安宁疗护核心技术康复护理技巧课件

安宁疗护核心技术康复护理技巧课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从事安宁疗护工作十余年的临床护理工作者，我始终记得第一次接触晚期肿瘤患者时的震撼——那时我以为“护理”不过是打针发药、处理并发症，但当我握着李奶奶颤抖的手，听她用气若游丝的声音说“我就想最后能自己坐起来看看窗外的梧桐”时，突然明白：安宁疗护的核心，从来不是“延长生命”，而是“让余下的生命更有质量”。近年来，随着老龄化社会的加剧和“全人照护”理念的普及，安宁疗护已从“临终关怀”的单一维度，发展为涵盖生理、心理、社会及灵性需求的综合照护体系。而康复护理作为其中的关键技术，更像一把“温柔的钥匙”——它不追求逆转病情，却能通过疼痛管理、功能维持、心理支持等技巧，帮助患者在有限的时间里，重新找回对生活的掌控感。今天，我将结合一例晚期肺癌患者的全程照护案例，与大家分享安宁疗护中康复护理的核心技巧。这些技巧或许没有高精尖的仪器支撑，却凝结着对生命最深的尊重。02病例介绍病例介绍2022年3月，我们科收治了58岁的张阿姨。她因“右肺腺癌IV期（骨转移、脑转移）”入院，主诉“腰背部持续疼痛1月，加重伴活动后气促1周”。入院时，张阿姨体重较前3月下降8kg（48kg→40kg），NRS疼痛评分（数字评分法）静息时5分，活动后达7分；日常活动能力（ADL）评分为45分（重度依赖），主要表现为：独立行走需借助助行器，每次行走不超过10米即感气促；夜间睡眠因疼痛和咳嗽中断，每日有效睡眠不足4小时；情绪低落，常说“活着拖累家人”，与家属沟通时频繁流泪。张阿姨的家庭支持系统较为紧密：丈夫王叔叔退休前是中学教师，每日24小时陪伴；女儿在外地工作，每周请假回来2天。但王叔叔因长期照顾已出现明显焦虑，常问“我是不是哪里没做好？她怎么越来越没力气了？”这是一例典型的晚期肿瘤患者，生理功能衰退、疼痛显著、心理社会支持系统面临压力——而康复护理的介入，正是要在这些“衰退”中，找到“维持”与“改善”的可能。03护理评估护理评估对安宁疗护患者的评估，需跳出传统“疾病治愈”的框架，转向“功能维持”“症状控制”“生活质量”的多维度观察。针对张阿姨，我们的评估分为三个层面：生理功能评估疼痛评估：采用“PQRST”法（诱因、性质、程度、放射、时间）详细追问：疼痛位于腰3-4椎体（骨转移灶），呈“电击样”“持续性”，夜间静息时加重（可能与体位固定有关）；服用奥施康定10mgbid后，疼痛可降至4分，但活动时仍因椎体承重诱发疼痛加剧。活动能力评估：通过“6分钟步行试验”测得步行距离85米（正常成人＞400米），且过程中血氧饱和度从95%降至88%（吸氧量2L/min）；肌力评估：双下肢股四头肌肌力3级（能对抗重力但不能对抗阻力），核心肌群力量弱（无法从仰卧位自行坐起）。营养状况评估：血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L），提示重度营养不良；饮食记录显示每日摄入能量约800kcal（目标需1200-1500kcal），主要因吞咽时胸痛（食管受肿大淋巴结压迫）和味觉改变（化疗后）拒食肉类、蛋类。生理功能评估睡眠评估：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）14分（＞7分提示睡眠障碍），具体表现为入睡困难（30分钟以上）、夜间觉醒3-4次（多因疼痛或咳嗽）、早醒（凌晨3点后无法入睡）。心理社会评估使用“医院焦虑抑郁量表（HADS）”测评，张阿姨焦虑评分12分（＞8分提示焦虑），抑郁评分11分（＞8分提示抑郁）。访谈中，她反复提及“对不起家人”“活着没意义”，对既往爱好（书法、跳广场舞）完全失去兴趣；王叔叔则表现出过度代偿——坚持自己给张阿姨擦身、喂饭，拒绝护工协助，自述“晚上不敢深睡，怕她喊疼我听不见”。灵性需求评估张阿姨是无神论者，但多次提到“想再看看老家的老房子”“想和女儿拍张全家福”“想把攒了30年的毛线活交给孙女”。这些未完成的心愿，成为她维持生存意愿的重要支撑点。通过系统评估，我们明确了：张阿姨的核心需求不是“治愈”，而是“减轻痛苦、维持功能、完成心愿”；而康复护理的目标，正是围绕这些需求展开。04护理诊断护理诊断营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗、吞咽困难、食欲减退有关）：依据体重下降、血清白蛋白降低、每日摄入能量不足。4焦虑（与疾病预后、担心拖累家人有关）：依据HADS焦虑评分12分，自述“怕成为负担”。5基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合安宁疗护特点，我们为张阿姨制定了以下护理诊断：1慢性疼痛（与骨转移、肿瘤压迫有关）：依据NRS评分≥4分，活动后加重，影响睡眠及活动能力。2活动无耐力（与营养不良、肌力下降、疼痛有关）：依据6分钟步行距离缩短，ADL评分45分，活动后血氧下降。3护理诊断预感性悲哀（与意识到生命终结有关）：依据抑郁评分11分，对既往爱好失去兴趣，反复提及“没意义”。这些诊断环环相扣——疼痛影响活动，活动减少加剧营养不良，而身体的衰退又进一步加重心理负担。康复护理的介入，需要打破这个“恶性循环”。05护理目标与措施护理目标与措施我们将护理目标分为短期（1-2周）和长期（至终末阶段），措施则围绕“症状控制”“功能维持”“心理支持”三大核心展开。短期目标（1-2周）焦虑评分降至10分以下，能主动表达1-2项未完成心愿。每日摄入能量达1000kcal，血清前白蛋白升至0.15g/L；6分钟步行距离增加至120米，能独立完成“从床到轮椅”转移；疼痛NRS评分控制在3分以下（静息时），活动时≤5分；CBAD长期目标（至终末阶段）维持ADL评分≥40分（避免完全依赖）；完成至少2项心愿（如拍全家福、看老房子）；家属掌握基础照护技巧，焦虑情绪缓解。具体措施疼痛管理：多模式镇痛+功能保护传统癌痛护理常聚焦“用药”，但安宁疗护中更需关注“疼痛对功能的影响”。我们为张阿姨制定了“药物+非药物”联合方案：药物调整：与医生沟通后，将奥施康定增至15mgbid（需监测呼吸抑制），同时加用加巴喷丁300mgqn（针对神经病理性疼痛）；疼痛暴发时，予即释吗啡5mg（口服），并记录暴发频率（目标≤2次/日）。非药物干预：体位护理：制作“疼痛体位档案”——通过观察，发现张阿姨侧卧（右侧垫软枕，双膝间夹枕）时疼痛最轻，因此在病床旁贴标识，指导家属协助保持此体位；经皮电刺激（TENS）：每日2次，每次20分钟，电极片放置于疼痛椎体两侧（需避开皮肤破损处），张阿姨反馈“像有只温暖的手在揉后背”；具体措施疼痛管理：多模式镇痛+功能保护分散注意力：根据她的喜好，播放经典越剧（《梁山伯与祝英台》），疼痛发作时引导她回忆年轻时唱越剧的经历。具体措施活动能力维持：渐进式康复训练考虑到张阿姨存在骨转移（椎体承重风险），康复训练需“安全优先、功能导向”：核心肌群训练：每日2次，每次10分钟——仰卧位，双下肢屈膝，双手交叉放于腹部，指导“吸气鼓腹，呼气收腹”（腹式呼吸训练），同时轻抬头部（下巴贴胸），增强腹肌力量；坐立平衡训练：从“90靠坐”开始（床头摇高至90，背后垫3个软枕），每日3次，每次5分钟，逐步延长至15分钟；能坐稳后，练习“重心转移”（向左/右倾斜身体，手撑床面）；步行训练：使用四脚助行器，初始阶段在病房内行走（家属在后方保护腰部），每次5米×3组，间隔休息；根据耐受情况，逐步增加至10米×5组，同时教会张阿姨“三步呼吸法”——走1步吸气，走2步呼气，避免气促。具体措施营养支持：个体化“口腔-心理”双干预针对张阿姨的吞咽困难和食欲减退，我们联合营养科制定了“小份、高频、重口味”方案：食物改良：将肉类制成“肉糜蒸蛋”（加少许咖喱粉提味），鱼类做“酸甜鱼片”（用柠檬汁替代醋），避免油腻；每日加餐3次（上午10点：芝麻糊+香蕉泥；下午3点：酸奶+烤馍片；晚上8点：藕粉+花生碎）；心理暗示：请王叔叔带来张阿姨最爱的蓝花瓷碗（平时舍不得用），盛饭时说“你看，用你喜欢的碗吃饭，是不是香点？”；吃饭时播放她年轻时的家庭录像（女儿周岁宴、广场舞比赛），激发食欲；营养补充剂：餐后30分钟服用短肽型肠内营养剂（瑞代），每次100ml，每日2次（用吸管小口吮吸，避免恶心）。具体措施心理支持：“生命回顾+家庭参与”疗法心理护理的关键，是让患者“感到被需要”。我们设计了“家庭记忆盒”活动：生命回顾：每周1次，由我主持，王叔叔和女儿参与，引导张阿姨回忆“最骄傲的事”（比如当年作为车间技术骨干带徒弟）、“最幸福的时刻”（女儿出生时）、“最遗憾的事”（没能送母亲最后一程）。过程中，我们用手机录音，后期整理成文字稿，作为给孙女的“奶奶的故事”；家庭分工：改变王叔叔“全包办”的模式，鼓励张阿姨参与决策——比如“今天中午吃什么？”“下午想在阳台坐多久？”；教女儿用手机拍张阿姨的书法（她入院时带了一支旧毛笔），发在家族群里，亲戚们的点赞让她眼睛亮了起来；心愿清单：和张阿姨一起列“最后的小目标”——“拍全家福”“给孙女织完毛衣的袖子”“看老房子的照片”。其中“拍全家福”3天后就完成了：我们借了轮椅，推她到医院花园，王叔叔特意穿了结婚时的蓝西装，女儿化了淡妆，照片里张阿姨虽然瘦，但笑得很清楚。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理晚期患者因活动减少、免疫力下降，易出现压疮、深静脉血栓（DVT）、肺部感染等并发症。这些并发症不仅加重痛苦，更会加速功能衰退，因此需“早观察、早干预”。压疮预防：动态评估+分层防护张阿姨因长期卧床（每日卧床时间＞16小时）、营养不良（低蛋白血症），是压疮高危人群（Braden评分9分）。我们的措施包括：01皮肤动态评估：每日用“视触叩”法检查骨隆突处（骶尾、髋部、脚踝）——观察皮肤颜色（有无发红、紫斑），触摸温度（有无灼热），按压判断是否“褪色”（不褪色提示深部组织损伤）；02体位管理：使用交替充气床垫，每2小时翻身1次（记录翻身时间），翻身时避免拖、拉、拽；侧卧时，在背部、双膝间垫软枕（厚度＞10cm），减轻局部压力；03营养支持：前文提到的白蛋白提升（目标＞30g/L）是关键，同时在骶尾部涂抹赛肤润（三乙醇胺乳膏），增加皮肤弹性。04DVT预防：机械+药物双保险张阿姨双下肢周径测量（髌骨上15cm）：左侧48cm，右侧47cm（差值＜2cm），但存在“肿瘤高凝状态+活动减少”两大风险。我们采取：机械预防：每日使用气压治疗仪（梯度压力30-40mmHg），每次30分钟，bid；指导家属为张阿姨做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每小时5分钟）；药物预防：经医生评估后，予低分子肝素4000IUqd皮下注射（监测凝血功能）；肺部感染预防：呼吸训练+环境管理张阿姨因咳嗽无力（核心肌群弱）、长期卧床，痰液易积聚。我们教她“有效咳嗽三步法”——深吸气（屏气2秒）→收缩腹肌（身体前倾）→用力咳嗽2-3声；每日2次拍背（从下往上，空心掌）；病房保持湿度50%-60%（使用加湿器），避免冷空气直吹。这些措施实施2周后，张阿姨未出现压疮、DVT或肺部感染，而她的活动能力（6分钟步行距离）也从85米提升至110米——更重要的是，她开始主动说“明天我想多走两步”。07健康教育健康教育安宁疗护的健康教育，对象不仅是患者，更是家属——他们是“照护的接力者”，也是“最后时光的陪伴者”。我们通过“一对一指导+家属工作坊”，重点教会王叔叔和女儿以下内容：症状自我管理21疼痛观察：教会家属使用NRS评分表（用“0分是不疼，10分是最疼”解释），记录疼痛发作时间、诱因（如翻身、排便）、缓解方式（如用药、体位调整）；营养记录：发“饮食日记卡”，记录每日进食种类、量（用“勺”“口”量化），如“早餐：小米粥2勺，鸡蛋羹1口”，方便我们调整方案。呼吸训练：教家属辅助张阿姨做“缩唇呼吸”（用鼻吸气，嘴像吹蜡烛一样缓慢呼气，吸:呼=1:2），缓解活动后气促；3家庭照护技巧体位转移：教王叔叔“滑板转移法”——让张阿姨双手抱他脖子，他用一侧手臂托腰，另一侧手臂托膝，同时脚下踩稳（避免弯腰）；1清洁护理：指导用“免冲洗沐浴液”（37℃温水浸湿毛巾）擦身，重点清洁腋下、腹股沟（易出汗部位），擦后涂抹婴儿爽身粉（保持干燥）；2用药管理：制作“用药提醒卡”（贴在床头），标注奥施康定、加巴喷丁的剂量、时间，用醒目标签区分“每日2次”“睡前1次”。3心理调适方法接纳“不完美”：告诉王叔叔“你不需要‘完美照护’，张阿姨更需要的是你的陪伴”；教他“情绪暂停法”——如果感到烦躁，就到走廊走5分钟，回来再继续；珍惜“小确幸”：鼓励家属记录“温暖瞬间”——比如张阿姨今天多吃了半口鸡蛋羹，或者主动说了句“今天的阳光真好”；这些记录后来成了他们回忆时的“闪光点”。资源链接告知家属社区安宁疗护热线（24小时）、志愿者团队（可提供陪聊、代买物品服务）、舒缓护理门诊（可预约上门换药）。王叔叔后来开玩笑说：“以前觉得‘麻烦别人’不好意思，现在才知道，接受帮助也是种勇气。”08总结总结回顾张阿姨的照护过程，我最深的体会是：安宁疗护的康复护理，不是“修复疾