结膜炎合并角膜炎的护理个案

结膜炎合并角膜炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张女士，45岁，农民，因“右眼红、肿、痒伴视力下降3天，加重1天”于2025年10月15日入院。患者无过敏史，既往有2型糖尿病病史5年，平时口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L之间。否认高血压、心脏病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，无药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现右眼瘙痒，自行揉眼后症状加重，出现右眼结膜充血、水肿，伴少量黄色分泌物，当时未予重视，自行购买“左氧氟沙星滴眼液”滴眼，每日3次，症状无明显缓解。1天前患者右眼出现明显疼痛，呈刺痛感，伴畏光、流泪，视物模糊较前加重，遂来我院眼科就诊。门诊查体：右眼视力0.3，左眼视力1.0；右眼结膜混合充血（+++），球结膜水肿（+），角膜中央可见约3mm×4mm灰白色浸润灶，边界欠清，前房深浅正常，房闪（-），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。门诊以“右眼细菌性结膜炎合并角膜炎”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲稍差，睡眠受眼部疼痛影响，二便正常，体重无明显变化。（三）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。2.眼部专科检查：（1）视力检查：右眼裸眼视力0.3，矫正视力0.4；左眼裸眼视力1.0，矫正视力1.2。（2）眼睑与结膜：右眼眼睑无红肿、下垂，睑缘无鳞屑及溃疡；结膜混合充血（+++），睑结膜可见滤泡增生（+），球结膜水肿（+），结膜囊内可见少量黄色脓性分泌物。左眼结膜无充血，睑结膜光滑，无分泌物。（3）角膜：右眼角膜中央可见3mm×4mm灰白色浸润灶，边界欠清，表面粗糙，荧光素钠染色（+），角膜知觉减退；左眼角膜透明，荧光素钠染色（-），角膜知觉正常。（4）前房：右眼前房深浅正常，房水清澈，房闪（-），浮游体（-）；左眼前房深浅正常，房水清澈。（5）瞳孔：右眼瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏；左眼瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏。（6）眼底：双眼眼底视盘边界清，色淡红，黄斑中心凹反光可见，视网膜血管走行正常，无出血、渗出。3.其他系统评估：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-10-15）：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）：15mg/L（正常参考值0-10mg/L）。血糖（空腹）：7.8mmol/L。肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。2.眼部分泌物涂片及培养：右眼结膜囊分泌物涂片镜检可见大量革兰氏阳性球菌。分泌物培养结果（2025-10-17回报）：金黄色葡萄球菌生长，对左氧氟沙星耐药，对妥布霉素敏感。3.角膜共聚焦显微镜检查（2025-10-16）：右眼角膜上皮层可见大量炎性细胞浸润，上皮细胞水肿、排列紊乱，角膜基质层可见少量炎性细胞，未见真菌菌丝及阿米巴包囊。4.眼压检查：右眼眼压15mmHg，左眼眼压14mmHg（正常参考值10-21mmHg）。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.急性疼痛：与角膜炎症刺激有关。2.感知觉紊乱：视力下降，与角膜浸润灶导致角膜透明度降低有关。3.有感染扩散的风险：与眼部细菌感染、患者自行揉眼、糖尿病导致免疫力下降有关。4.知识缺乏：与患者对结膜炎合并角膜炎的疾病知识、治疗方法、护理要点及糖尿病与眼部疾病的关系不了解有关。5.焦虑：与眼部疼痛、视力下降担心疾病预后有关。6.睡眠形态紊乱：与眼部疼痛、畏光、流泪等不适有关。（二）护理目标1.患者眼部疼痛症状在入院3天内明显缓解，疼痛评分从入院时的6分（数字评分法）降至3分以下。2.患者角膜炎症得到控制，角膜浸润灶逐渐缩小，出院时右眼视力恢复至0.6以上。3.患者住院期间无感染扩散迹象，未发生左眼感染及全身感染。4.患者出院前能够复述结膜炎合并角膜炎的疾病知识、正确的用药方法、眼部护理要点及糖尿病饮食、运动注意事项。5.患者焦虑情绪得到缓解，入院3天内焦虑评分从入院时的7分（焦虑自评xSAS）降至5分以下，能够积极配合治疗与护理。6.患者睡眠质量得到改善，入院2天内能够每晚连续睡眠6小时以上，睡眠评分从入院时的4分（匹兹堡睡眠质量xPSQI）提升至7分以上。（三）护理措施计划1.急性疼痛的护理措施：（1）环境护理：保持病室安静、整洁，光线柔和，避免强光刺激。拉上窗帘，使用床头灯时调至柔和亮度，减少患者眼部畏光、疼痛不适。（2）眼部护理：遵医嘱给予冷敷，用无菌纱布包裹冰袋，温度控制在0-4℃，每次15-20分钟，每日3次，减轻角膜炎症反应及疼痛。指导患者避免用手揉眼，防止角膜损伤加重。（3）用药护理：严格遵医嘱给予抗生素滴眼液及非甾体类抗炎滴眼液滴眼。妥布霉素滴眼液（0.3%）每2小时1次，每次1滴；普拉洛芬滴眼液每4小时1次，每次1滴。滴眼时指导患者取坐位或仰卧位，头向后仰，眼睛向上看，用无菌棉签拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，避免药液直接滴在角膜上，滴药后闭眼5-10分钟，按压泪囊区2-3分钟，减少药物全身吸收。观察用药后患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应。（4）疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度，分别在晨起、中午、睡前各评估1次，并记录于护理单上，根据疼痛评分调整护理措施。2.感知觉紊乱的护理措施：（1）视力监测：每日晨起进行视力检查，观察患者视力变化情况，及时记录并报告医生。（2）眼部病情观察：每日用裂隙灯检查患者角膜浸润灶的大小、形态、颜色变化，荧光素钠染色情况，结膜充血、水肿及分泌物情况，评估角膜炎症控制情况，发现异常及时报告医生。（3）安全护理：由于患者右眼视力下降，嘱患者活动时动作缓慢，避免突然转身、低头等动作。病室内物品摆放整齐，避免障碍物，地面保持干燥，防止滑倒。协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食等。3.有感染扩散风险的护理措施：（1）眼部隔离：患者实行眼部接触隔离，病室门口放置隔离标识，护理患者前后严格执行手卫生，戴一次性手套进行眼部操作，操作后及时更换手套。患者使用的毛巾、脸盆等个人用品专用，每日用含氯消毒剂（500mg/L）浸泡消毒30分钟。（2）眼部清洁：每日用无菌生理盐水棉签轻柔擦拭患者右眼结膜囊分泌物，从内眦向外眦擦拭，避免来回擦拭，防止感染扩散。擦拭用过的棉签按医疗垃圾处理。（3）用药管理：根据分泌物培养及药敏试验结果及时调整抗生素滴眼液，保证用药的有效性。严格遵守无菌操作原则进行滴眼，避免药液污染。（4）血糖控制：监测患者血糖变化，每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖值。遵医嘱指导患者按时服用降糖药物，合理饮食，适当运动，将血糖控制在理想范围（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L），提高患者机体免疫力，减少感染扩散风险。（5）病情观察：密切观察患者左眼有无结膜充血、分泌物增多等感染迹象，观察患者有无发热、头痛、乏力等全身感染症状，发现异常及时报告医生处理。4.知识缺乏的护理措施：（1）疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者介绍结膜炎合并角膜炎的病因、临床表现、治疗方法、预后及并发症等知识，让患者了解疾病的发生发展过程，提高对疾病的认识。（2）用药指导：详细向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，示范正确的滴眼方法，让患者及家属进行回示教，确保患者能够正确用药。（3）眼部护理指导：指导患者保持眼部清洁，避免用手揉眼，避免眼部接触不洁物品。告知患者眼部不适时及时告知医护人员，不要自行处理。（4）糖尿病与眼部疾病关系宣教：向患者讲解糖尿病对眼部的危害，如长期血糖控制不佳可导致糖尿病视网膜病变、白内障、角膜炎等眼部疾病，强调控制血糖的重要性，指导患者合理饮食、适当运动、按时服药、定期监测血糖。（5）出院指导：提前向患者做好出院后的护理指导，包括继续用药的方法、注意事项，眼部复查的时间（出院后1周、2周、1个月），以及日常生活中的眼部保护措施。5.焦虑的护理措施：（1）心理评估：采用焦虑自评x（SAS）每日评估患者焦虑情绪，及时了解患者的心理状态。（2）沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听患者的主诉，了解患者的担忧和顾虑，给予心理支持和安慰。向患者介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。（3）病情告知：及时向患者反馈病情变化及治疗效果，让患者了解疾病的恢复情况，减少因未知而产生的焦虑。（4）放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟，帮助患者缓解紧张、焦虑情绪。6.睡眠形态紊乱的护理措施：（1）睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）每日评估患者睡眠质量，了解患者睡眠情况。（2）睡眠环境营造：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，为患者创造舒适的睡眠环境。（3）睡前护理：指导患者睡前用温水泡脚，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动。遵医嘱在睡前给予眼部用药，减轻眼部不适，促进睡眠。（4）疼痛管理：加强夜间疼痛评估，若患者因眼部疼痛影响睡眠，及时给予相应的疼痛护理措施，如适当增加冷敷次数或遵医嘱调整止痛药。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理干预患者于2025年10月15日10:00入院，责任护士热情接待患者，协助患者办理入院手续，将患者安置在安静、光线柔和的病室。向患者及家属介绍病室环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。为患者测量生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，记录于护理单。进行详细的身体评估，重点完成眼部专科检查，记录患者右眼视力0.3，左眼视力1.0，右眼结膜混合充血（+++），球结膜水肿（+），角膜中央3mm×4mm灰白色浸润灶，荧光素钠染色（+）。采用数字评分法评估患者疼痛程度为6分，焦虑自评x（SAS）评分7分，匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评分4分。遵医嘱为患者采集血常规、血糖、肝肾功能等血标本，留取右眼结膜囊分泌物送检涂片及培养。向患者及家属解释各项检查的目的、意义及配合方法，患者及家属表示理解并配合。给予眼部护理：用无菌生理盐水棉签轻柔擦拭右眼结膜囊分泌物，然后用无菌纱布包裹冰袋进行冷敷，每次15分钟，患者主诉冷敷后眼部疼痛有所缓解。遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴眼（当时分泌物培养结果未回报），向患者示范正确的滴眼方法，患者回示教正确。与患者进行沟通交流，了解到患者担心眼部疾病会导致失明，情绪较为焦虑。向患者解释目前的病情及治疗方案，告知患者只要积极配合治疗，病情会逐渐好转，视力也会慢慢恢复，减轻患者的焦虑情绪。指导患者进行深呼吸放松训练，患者表示感觉放松一些。晚餐后指导患者用温水泡脚，协助患者整理床铺，营造舒适的睡眠环境。夜间加强巡视，患者于22:00入睡，凌晨2:00因眼部疼痛醒来，给予冷敷15分钟后，患者再次入睡，直至清晨6:00醒来，共睡眠约5小时。（二）入院第2天护理干预患者晨起精神状态较入院时稍好，主诉眼部疼痛较昨日减轻，疼痛评分降至4分。测量生命体征正常，右眼视力仍为0.3。裂隙灯检查：右眼结膜混合充血（++），球结膜水肿（±），角膜浸润灶大小无明显变化，荧光素钠染色仍为（+）。血常规回报：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，C反应蛋白15mg/L。空腹血糖7.8mmol/L。遵医嘱继续给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每2小时1次。上午10:00患者主诉眼部畏光明显，再次给予冷敷15分钟，症状缓解。向患者及家属进行疾病知识宣教，发放宣传手册，讲解结膜炎合并角膜炎的病因、临床表现及治疗方法，患者认真倾听并提问，护士耐心解答。监测三餐后2小时血糖：午餐后2小时血糖8.5mmol/L，晚餐后2小时血糖9.0mmol/L。向患者讲解糖尿病饮食注意事项，指导患者控制主食摄入量，多吃蔬菜，少吃甜食及油腻食物，患者表示会注意饮食。下午患者焦虑评分降至5分，主诉对治疗更有信心了。指导患者进行第二次深呼吸放松训练，患者能够熟练掌握。晚餐后再次协助患者进行睡前护理，患者于21:30入睡，直至清晨5:30醒来，连续睡眠8小时，睡眠评分提升至7分。（三）入院第3天护理干预患者晨起主诉眼部疼痛明显缓解，疼痛评分降至2分。右眼视力提升至0.4。裂隙灯检查：右眼结膜混合充血（+），球结膜水肿消失，角膜浸润灶较前缩小，约2.5mm×3mm，荧光素钠染色（+），但染色范围较前缩小。上午10:00结膜囊分泌物培养结果回报：金黄色葡萄球菌生长，对左氧氟沙星耐药，对妥布霉素敏感。遵医嘱停用左氧氟沙星滴眼液，改为妥布霉素滴眼液（0.3%）滴眼，每2小时1次。向患者解释换药的原因，示范妥布霉素滴眼液的正确使用方法，患者回示教正确。继续给予眼部冷敷，每日3次，每次15分钟。监测空腹血糖7.2mmol/L，三餐后2小时血糖分别为8.0mmol/L、8.2mmol/L、8.5mmol/L，血糖控制较前有所改善。向患者强调按时服用降糖药物的重要性，患者表示会按时服药。焦虑评分降至4分，患者情绪稳定，能够主动与护士交流病情。进行用药知识强化指导，让患者复述所用药物的名称、用法及注意事项，患者能够准确复述。夜间患者睡眠良好，连续睡眠7.5小时，睡眠评分8分。（四）入院第4-6天护理干预入院第4天，患者眼部疼痛评分维持在2分，右眼视力提升至0.5。裂隙灯检查：右眼结膜混合充血（±），角膜浸润灶进一步缩小至2mm×2.5mm，荧光素钠染色（±）。遵医嘱将妥布霉素滴眼液改为每3小时1次。继续监测血糖，空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在7.5-8.0mmol/L之间。入院第5天，患者眼部疼痛基本消失，疼痛评分降至1分。右眼视力提升至0.6。裂隙灯检查：右眼结膜无明显充血，角膜浸润灶缩小至1.5mm×2mm，荧光素钠染色（-）。遵医嘱将妥布霉素滴眼液改为每4小时1次，停用普拉洛芬滴眼液。患者焦虑情绪完全缓解，焦虑评分降至3分。入院第6天，患者右眼视力稳定在0.6，角膜浸润灶继续缩小至1mm×1.5mm，结膜无充血，无分泌物。监测血糖：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖7.2mmol/L。向患者进行出院前的健康教育，包括继续用药方法、眼部护理要点、糖尿病饮食及运动指导、复查时间等，患者能够全部复述。（五）出院当日护理干预患者于2025年10月21日出院，出院时精神状态良好，右眼视力0.6，结膜无充血，角膜浸润灶缩小至1mm×1mm，无分泌物。生命体征正常，血糖控制良好。责任护士为患者办理出院手续，再次向患者及家属强调出院后的注意事项：①继续使用妥布霉素滴眼液滴眼，每日4次，每次1滴，连用1周后改为每日3次，再用1周后停药；②保持眼部清洁，避免用手揉眼，避免眼部接触污水；③注意休息，避免过度用眼，避免长时间看手机、电脑；④严格控制血糖，按时服用降糖药物，定期监测血糖，饮食清淡，适当运动；⑤出院后1周、2周、1个月到眼科门诊复查，如出现眼部疼痛、视力下降、分泌物增多等情况及时就诊。患者及家属对护理工作表示满意，感谢护士的精心护理。护士协助患者整理物品，送患者出院。四、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点1.疼痛管理及时有效：入院初期患者眼部疼痛明显，通过及时给予冷敷、遵医嘱用药，并采用数字评分法动态评估疼痛程度，根据评估结果调整护理措施，使患者的疼痛症状在短时间内得到明显缓解，提高了患者的舒适度。2.感染控制措施到位：严格执行眼部接触隔离制度，护理患者前后严格手卫生，患者个人用品专用并定期消毒，眼部操作严格遵守无菌原则，有效防止了感染的扩散，患者住院期间未发生左眼感染及全身感染。3.心理护理针对性强：针对患者因担心病情预后而产生的焦虑情绪，及时与患者沟通交流，给予心理支持和安慰，介绍治疗成功案例，指导放松训练，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗与护理。4.健康教育全面细致：在患者住院期间，分阶段进行疾病知识、用药指导、眼部护理、糖尿病管理等方面的健康教育，采用口头讲解、发放宣传手册、回示教等多种方式，确保患者能够掌握相关知识，为患者出院后的自我护理奠定了良好的基础。（二）护理过程中存在的不足1.疼痛评估工具单一：仅采用数字评分法评估患者的疼痛程度，未能结合面部表情评分法、行为疼痛评估x等多种评估工具进行综合评估，对于一些表达能力欠佳的患者可能存在评估不准确的情况。2.血糖监测与管理的深度不够：虽然对患者进行了血糖监测和饮食指导，但未能根据患者的具体情况制定个性化的糖尿病运动计划，对患者血糖波动的原因分析不够深入，在如何更好地协助患者控制血糖方面还需要进一步加强。3.健康教育