2025 医学急危重症重症重症结核急危重症护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症结核急危重症护理课件01前言前言作为在重症医学科（ICU）工作了12年的护理人员，我对“结核急危重症”四个字始终抱有敬畏之心。记得2023年冬天，科室连续收治了3例重症结核合并呼吸衰竭的患者，其中一位58岁的农民工兄弟因延误治疗，最终因大咯血合并多器官衰竭离世——这让我深刻意识到：结核虽被称为“古老的传染病”，但当它以急危重症形式出现时，其进展之迅猛、病情之复杂，远超普通结核患者。根据世界卫生组织（WHO）2024年最新统计，全球每年约有1000万新发结核病例，其中5%~8%会进展为急危重症（包括急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎、大咯血窒息、结核性脓胸合并感染性休克等），死亡率高达30%~40%。在我国，随着人口流动加剧、耐药结核增多及合并基础疾病（如糖尿病、HIV感染）患者比例上升，结核急危重症的救治已成为重症医学领域的重要挑战。前言护理作为急危重症救治的“前哨”，在早期识别病情变化、精准实施干预、预防并发症及改善预后中发挥着不可替代的作用。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享结核急危重症护理的全流程经验。02病例介绍病例介绍2024年3月，我们科室收治了一位让我印象深刻的患者——42岁的李女士，职业是社区清洁工。她主诉“发热伴咳嗽、咯血10天，呼吸困难3天”入院。现病史：患者10天前无诱因出现低热（37.8℃），伴干咳、乏力，自行服用“感冒药”无效；5天前体温升至39.5℃，咳少量鲜红色血痰；3天前出现活动后气促，夜间不能平卧，咳血量增至每日50~80ml。外院胸部CT提示“双肺弥漫性粟粒状结节影，右肺上叶空洞形成”，痰抗酸杆菌涂片（++），急诊以“急性粟粒型肺结核、大咯血、呼吸衰竭”收入我科。既往史：否认结核病史，但其丈夫3年前曾患“肺结核”（已治愈）；有糖尿病史5年，未规律监测血糖。病例介绍入院时生命体征：T39.2℃，P128次/分，R32次/分（浅快呼吸），BP98/62mmHg，SpO₂85%（鼻导管吸氧5L/min）。神志清楚但烦躁，口唇发绀，双肺可闻及广泛湿啰音及少量哮鸣音，心率齐，未闻及杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无水肿。辅助检查：血常规示白细胞14.2×10⁹/L，中性粒细胞82%；C反应蛋白128mg/L；动脉血气分析：pH7.48，PaO₂52mmHg，PaCO₂30mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）；痰结核分枝杆菌核酸检测（+），利福平耐药基因检测（-）；血乳酸2.8mmol/L（提示组织灌注不足）。病例介绍治疗方案：入院后立即予高流量鼻导管吸氧（FiO₂60%，流量50L/min），哌拉西林他唑巴坦抗感染，异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四联抗结核，甲泼尼龙40mg/d抑制炎症反应，胰岛素控制血糖（目标7~10mmol/L），并予酚磺乙胺、氨甲苯酸止血。03护理评估护理评估面对李女士这样的急危重症结核患者，护理评估需从“生物-心理-社会”多维度展开，既要关注生命体征的动态变化，也要挖掘潜在风险因素。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们发现关键信息：①结核接触史明确（丈夫曾患结核）；②糖尿病未规范管理（入院随机血糖16.7mmol/L），这是结核进展为重症的重要诱因（高血糖抑制巨噬细胞功能，削弱抗结核免疫）；③起病初期未及时就医（自认为“感冒”），延误了抗结核治疗的黄金窗口。身体状况评估1呼吸系统：呼吸频率32次/分（正常12~20次/分），呈现“三凹征”，提示呼吸肌疲劳；双肺湿啰音广泛，与肺泡内渗出、空洞形成有关；SpO₂在吸氧下仅85%，提示严重低氧血症。2循环系统：心率128次/分（代偿性增快），血压偏低（98/62mmHg），结合血乳酸升高，需警惕感染性休克早期。3体温与代谢：持续高热（39.2℃），与结核分枝杆菌释放内毒素及炎症因子有关；高血糖（16.7mmol/L）增加了感染控制难度。4其他系统：患者因频繁咳嗽、咯血，主诉“全身没劲”，肌力评估为4级（正常5级），提示营养消耗与肌肉分解。心理社会评估李女士入院时反复说：“我是不是快死了？家里还有两个上学的孩子……”，焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑）；其丈夫因内疚（认为自己传染了妻子）情绪低落，家庭支持系统暂时薄弱；经济压力方面，患者为临时工，医保覆盖有限，担心治疗费用。04护理诊断护理诊断基于系统评估，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：气体交换受损：与双肺弥漫性病变（粟粒结节、肺泡渗出）导致通气/血流比例失调有关。依据：PaO₂52mmHg，SpO₂85%（吸氧下）。清理呼吸道无效：与大量痰液分泌、咯血及咳嗽无力有关。依据：患者咳血痰，咳嗽时表情痛苦，肺部湿啰音未随咳嗽减轻。体温过高：与结核分枝杆菌感染及炎症反应有关。依据：T39.2℃，伴寒战、乏力。潜在并发症：大咯血窒息/感染性休克：与空洞内血管侵蚀、感染未控制有关。依据：每日咯血50~80ml（中量咯血），血乳酸升高，血压偏低。焦虑：与病情危重、经济压力及担心预后有关。依据：GAD-7评分12分，反复询问“能活吗？”。护理诊断营养失调：低于机体需要量：与高热、咯血消耗及食欲下降有关。依据：患者10天内体重下降3kg，血清前白蛋白180mg/L（正常200~400mg/L）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“以改善氧合为核心、以预防并发症为重点、兼顾心理与营养”的护理计划，具体如下：气体交换受损目标：24小时内SpO₂维持在92%以上，48小时内PaO₂≥60mmHg。措施：氧疗管理：初始予高流量鼻导管（HFNC），参数设置FiO₂60%、流量50L/min，密切观察SpO₂变化；若30分钟后SpO₂仍＜90%，及时联系医生评估是否需要无创/有创机械通气。体位干预：取半卧位（床头抬高30~45），每2小时协助翻身拍背，促进肺底痰液引流；指导患者进行“缩唇呼吸”（用鼻深吸气，口缩唇缓慢呼气，吸呼比1:2），每日3次，每次10分钟。呼吸监测：持续心电监护，每小时记录R、SpO₂、心率；每4小时复查动脉血气，动态调整氧疗参数。清理呼吸道无效目标：48小时内痰液/血痰易咳出，肺部湿啰音减少50%。措施：雾化吸入：予生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg雾化，每日3次，稀释痰液；咯血期间避免使用氨溴索（可能增加出血风险）。叩背排痰：患者咯血停止30分钟后，从下至上、由外向内叩击背部（避开肾区与脊柱），每次5~10分钟，叩击时观察面色、呼吸，若出现咳嗽加剧或咯血，立即停止。吸痰护理：若患者无力咳嗽且痰液堵塞，予经鼻吸痰（负压100~150mmHg），每次吸痰时间＜15秒，吸痰前后予纯氧2分钟；操作时动作轻柔，避免损伤气道黏膜。体温过高目标：6小时内体温降至38.5℃以下，24小时内维持37.5℃左右。措施：物理降温：头部冰枕、腋下及腹股沟放置冰袋（用毛巾包裹避免冻伤），每30分钟测量体温1次；体温＞39℃时，予温水擦浴（避开心前区、腹部）。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用阿司匹林，可能增加出血风险），用药后观察出汗情况，及时更换潮湿衣物，防止受凉。补液支持：每日补液量2000~2500ml（心功能允许下），维持尿量＞1500ml/d，避免脱水加重血液浓缩及咯血风险。潜在并发症：大咯血窒息/感染性休克目标：住院期间不发生大咯血窒息（单次咯血量＞300ml），不出现感染性休克（收缩压＜90mmHg且乳酸＞4mmol/L）。措施：大咯血预防：①床头备吸引器、气管插管包，患者取患侧卧位（右肺空洞为主，取右侧卧位），避免血液流入健侧肺；②观察咯血颜色与量：鲜红色血提示活动性出血，暗红或咖啡色血提示陈旧性出血；③避免用力屏气、剧烈咳嗽（可遵医嘱予可待因15mg口服镇咳，但需警惕抑制呼吸）。感染性休克监测：每2小时测量血压、心率，每4小时复查乳酸；若血压持续下降（＜90/60mmHg）、乳酸＞4mmol/L，立即通知医生，配合扩容（羟乙基淀粉）及血管活性药物（去甲肾上腺素）应用。焦虑目标：3天内GAD-7评分降至7分以下（轻度焦虑），患者能配合治疗。措施：心理疏导：每日与患者沟通2次，每次10~15分钟，用通俗语言解释病情（如“您的肺现在像被撒了一把小米粒（粟粒结节），但我们用抗结核药在杀细菌，慢慢会好起来”）；肯定其配合（“今天您咳痰很用力，这对恢复很有帮助”）。家属支持：单独与患者丈夫沟通，强调“结核治愈后传染性很低，您之前治愈了，妻子也能好起来”；指导其陪伴时多握患者的手、说鼓励的话（如“孩子们等你回家做饭”）。环境安抚：保持病房安静（噪音＜40分贝），夜间调暗灯光；播放轻音乐（患者偏好的民歌），缓解紧张情绪。营养失调目标：1周内血清前白蛋白升至200mg/L，体重不再下降。措施：饮食指导：予高热量、高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋羹、鱼肉粥、新鲜果蔬），每日能量1500~2000kcal；咯血期间暂禁食，血止后从温凉流质（米汤、藕粉）过渡到半流质。肠内营养支持：若经口摄入不足（＜60%目标量），予鼻饲瑞代（糖尿病专用型），起始速度20ml/h，逐步增至50~60ml/h，维持血糖7~10mmol/L（监测餐后2小时血糖）。营养监测：每日记录饮食摄入量，每周称体重1次（晨起空腹），每3天复查前白蛋白、血红蛋白。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理结核急危重症的并发症如同“隐形炸弹”，需护士具备“火眼金睛”的观察力。结合李女士的治疗过程，我们重点关注以下并发症：大咯血窒息李女士入院第3天，突然出现剧烈咳嗽，咯出约150ml鲜红色血，随即呼吸急促、面色发绀、烦躁不安——这是窒息前兆！我们立即采取：①头低脚高位（床头降低30），偏向一侧；②用吸痰管快速清理口腔及咽喉部积血；③高流量吸氧（FiO₂100%）；④通知医生急查胸部CT（提示右肺空洞内血管破裂），最终经支气管动脉栓塞术止血成功。护理要点：①咯血时严禁屏气，指导患者“有血就轻轻咳出来”；②记录24小时咯血量（＜100ml为小量，100~500ml为中量，＞500ml为大量）；③大咯血后警惕“再出血”（多发生在24~48小时内），避免用力排便（可予开塞露辅助）。呼吸衰竭进展入院第2天，李女士SpO₂持续低于90%（HFNC下），血气分析示PaO₂48mmHg——提示需升级呼吸支持。我们配合医生行气管插管+有创机械通气（模式SIMV，FiO₂50%，PEEP8cmH₂O）。护理要点：①气管插管后固定导管（深度22cm，标记刻度），每班检查；②气囊压力维持25~30cmH₂O，防止漏气或压伤；③每日评估脱机指征（如自主呼吸有力、氧合指数＞200），尽早拔管（李女士在机械通气5天后成功脱机）。抗结核药物副作用异烟肼可能引起周围神经炎（手足麻木），利福平可导致肝损伤（转氨酶升高），吡嗪酰胺易引发高尿酸血症（关节痛）。李女士用药第7天，诉“双手有蚂蚁爬的感觉”，查肌电图提示周围神经损伤，我们立即报告医生，予维生素B6100mg/d口服，症状1周后缓解。护理要点：①用药前告知患者可能的副作用（如“尿液变红是利福平的正常反应，别担心”）；②每周复查肝功能、肾功能、尿酸；③出现手足麻木、食欲下降、尿色加深等及时报告。感染性休克李女士入院时血乳酸2.8mmol/L，我们每2小时监测乳酸变化，第1天降至2.0mmol/L，第2天1.5mmol/L，提示组织灌注改善。若乳酸持续升高（＞4mmol/L），需警惕感染性休克，需配合液体复苏（晶体液为主）及血管活性药物使用。07健康教育健康教育结核急危重症患者的康复是“一场持久战”，健康教育需贯穿住院全程，并延伸至出院后。我们针对李女士的情况，分阶段实施教育：急性期（住院1~7天）重点是“配合治疗，避免恶化”：用药教育：“抗结核药必须按时吃，漏服1次可能让细菌‘复活’，一定要用温水送服，别和牛奶、咖啡一起喝。”体位与活动：“咯血时侧着躺，血止住后可以慢慢坐起来，但别突然起身，防止头晕。”症状观察：“如果咳嗽变厉害、痰变多，或者又开始咯血，马上按呼叫铃。”恢复期（住院8天至出院）A重点是“规范治疗，预防复发”：B用药规范：“抗结核疗程至少6~9个月，即使不咳嗽、不发热了，也不能自己停药，否则会耐药，更难治疗。”C复查计划：“出院后每2周查肝功能，每月拍胸片，3个月查痰找结核杆菌。”D营养与生活：“多吃鸡蛋、瘦肉、鱼，别熬夜，家里多开窗通风，戴口罩避免传染给家人（尤其是孩子）。”E心理支持：“结核是能治愈的，您看现在能自己吃饭、走路了，恢复得很好！”出院前强化发放“结核护理手册”（图文版，重点用红笔标注），并让患者复述关键内容（如“我要每天早上空腹吃利福平”“出现黄眼睛、尿黄要马上来医院”），确保理解。08总结总结回顾李女士的救治过程，从入院时的呼吸衰竭到出院时的生活自理（住院21天，复查CT显示粟粒结节大部分吸收，痰涂片转阴），护理团队的“精准评估、动态干预、人文关怀”贯穿始终。01作为重症护理人，我们不仅要掌握呼吸机参数调节、大咯血急救等技术，更要