结直肠癌造口旁疝的护理个案

结直肠癌造口旁疝的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“直肠癌术后3年，发现造口旁肿物2月余，进行性增大伴腹痛1周”于2025年3月10日入院。患者3年前因“直肠腺癌（T3N1M0）”在本院行腹腔镜下直肠癌根治术+乙状结肠单腔造口术，术后病理提示：直肠中分化腺癌，侵及肠壁全层至浆膜外，淋巴结转移2/12枚，术后行XELOX方案辅助化疗6周期，定期随访未见明显异常。2月前患者无意间发现造口旁出现一大小约3-×2-肿物，平卧时可缩小，站立或腹压增加时明显突出，无明显疼痛、腹胀等不适，未予特殊处理。1周前患者出现肿物进行性增大，增至约6-×5-，伴持续性下腹部隐痛，腹胀明显，排便、排气尚可，无恶心呕吐，为求进一步诊治收入我科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服缬沙坦胶囊80mgqd控制血压，血压控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制在空腹6.5-7.8mmol/L，餐后2小时8.0-10.2mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，可见乙状结肠造口位于左下腹麦氏点上方约2-处，造口黏膜红润，排便通畅，造口旁可见一大小约6-×5-肿物，质软，边界欠清，站立时突出明显，平卧后可部分回纳，回纳时可闻及肠鸣音，肿物无压痛，无红肿热痛，无波动感。腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；尿常规：尿糖（+），其余未见异常；粪便常规+潜血：潜血阴性；血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25.3g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖7.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，氯98mmol/L；肿瘤标志物：CEA3.2ng/mL，CA19-918.5U/mL。2.影像学检查：腹部超声：左下腹造口旁可见一大小约5.8-×4.9-的混合回声团，内可见肠管回声，随呼吸及体位变化明显，考虑造口旁疝。腹部CT平扫+增强：乙状结肠造口术后改变，造口旁可见疝囊形成，疝内容物为小肠肠管，疝环直径约3.5-，肠管未见明显扩张及缺血征象，腹腔内未见游离气体及积液，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，腹膜后淋巴结无肿大。3.造口功能评估：造口类型为乙状结肠单腔造口，位置良好（位于腹直肌内），造口黏膜与皮肤交界处愈合良好，无红肿、糜烂、出血，造口周围皮肤完整，无破损、湿疹。患者每日排便3-4次，为成形软便，排便规律，自主控制能力尚可，无造口狭窄、脱垂等并发症。（四）病情评估与诊断根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，目前主要诊断为：1.直肠癌术后造口旁疝；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病。患者造口旁疝诊断明确，疝内容物为小肠肠管，目前无肠管嵌顿、绞窄征象，但肿物进行性增大，伴腹痛、腹胀，影响患者生活质量，具备手术指征。同时患者存在高血压、糖尿病等基础疾病，围手术期需加强血压、血糖控制，预防并发症发生。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与造口旁疝肿物牵拉及腹部不适有关；2.腹胀：与疝内容物压迫肠道，影响肠道蠕动有关；3.有皮肤完整性受损的风险：与造口旁疝导致造口底盘贴合不良，粪便刺激皮肤有关；4.知识缺乏：缺乏造口旁疝的疾病知识、术前准备及术后康复护理知识；5.焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关；6.有感染的风险：与手术创伤、糖尿病基础疾病有关；7.有深静脉血栓形成的风险：与手术卧床、老年患者血液黏稠度增加有关。（二）护理目标1.短期目标（入院至术前）：（1）患者腹痛、腹胀症状缓解，疼痛评分控制在3分以下；（2）造口周围皮肤保持完整，无破损、感染；（3）患者及家属掌握造口旁疝的相关知识及术前准备要点；（4）患者焦虑情绪减轻，积极配合治疗护理。2.中期目标（术后至出院）：（1）患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液、感染等并发症；（2）患者血压、血糖控制在目标范围（血压＜140/90mmHg，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L）；（3）造口功能恢复良好，无造口缺血、坏死、狭窄等并发症；（4）患者掌握术后康复锻炼方法及造口护理技巧。3.长期目标（出院后3个月）：（1）患者造口旁疝无复发；（2）患者造口护理能力良好，生活质量提高；（3）患者基础疾病控制稳定，无相关并发症发生。（三）护理措施计划1.疼痛与腹胀护理：密切观察患者腹痛、腹胀情况，记录疼痛部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予对症处理；指导患者采取舒适体位，避免腹压增加的动作（如剧烈咳嗽、用力排便等）；合理饮食，少食多餐，避免产气食物摄入。2.造口及周围皮肤护理：每日观察造口黏膜及周围皮肤情况，及时更换造口底盘，选择合适尺寸的造口用品，确保底盘贴合紧密；指导患者正确清洁造口及周围皮肤，避免使用刺激性清洁剂。3.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式，向患者及家属讲解造口旁疝的病因、治疗方法、术前准备（如肠道准备、皮肤准备、饮食控制等）及术后注意事项；解答患者及家属的疑问，提高其疾病认知度和配合度。4.心理护理：主动与患者沟通交流，了解其焦虑情绪的原因，给予心理疏导和情感支持；介绍成功案例，增强患者治疗信心；鼓励家属给予患者关心和陪伴，缓解其心理压力。5.感染预防：术前做好皮肤准备，遵医嘱预防性使用抗生素；术后密切观察手术切口情况，保持切口清洁干燥，及时更换敷料；监测患者体温、血常规等指标，发现感染迹象及时报告医生处理；加强糖尿病护理，控制血糖在目标范围，减少感染风险。6.深静脉血栓预防：评估患者深静脉血栓风险，指导患者术后早期床上活动（如踝泵运动、翻身等），病情允许时尽早下床活动；遵医嘱使用抗血栓药物（如低分子肝素钙）；观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度改变等情况，发现异常及时处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与症状护理：患者入院时主诉下腹部隐痛，腹胀明显，疼痛评分4分。遵医嘱给予腹带适当加压包扎造口旁疝，减少疝内容物突出，缓解疼痛和腹胀。同时密切观察患者腹痛、腹胀变化情况，每4小时评估疼痛评分1次。经过腹带加压包扎后，患者疼痛评分降至2分，腹胀症状明显缓解。指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作，咳嗽时用手按压造口旁疝部位，减少腹压骤增对疝的影响。饮食上给予清淡、易消化的流质饮食，避免食用豆类、牛奶、洋葱等产气食物，每日饮水量保持在1500-2000ml，预防便秘。2.造口及周围皮肤护理：每日用温水清洁造口及周围皮肤，用柔软的毛巾轻轻擦干，观察造口黏膜颜色为红润，无缺血、坏死迹象，造口周围皮肤完整，无红肿、破损。由于患者造口旁疝导致造口周围皮肤不平整，普通造口底盘贴合困难，容易出现渗漏。为确保底盘贴合紧密，选择使用凸面底盘配合腰带，测量造口大小为35mm，选择35mm的凸面底盘，裁剪合适尺寸后粘贴，粘贴时用手按压10-15分钟，确保底盘与皮肤紧密贴合，然后系上造口腰带，适当加压，防止渗漏。每日更换造口底盘1次，每次更换时检查造口周围皮肤情况，如有粪便残留及时清洁，涂抹皮肤保护剂，保护皮肤免受刺激。经过护理，患者造口周围皮肤始终保持完整，无渗漏和皮肤损伤。3.术前准备：（1）肠道准备：患者定于2025年3月15日在全麻下行腹腔镜下造口旁疝修补术+补片植入术，术前3天开始肠道准备。术前3天给予半流质饮食，口服甲硝唑片0.4gtid抗感染；术前2天给予流质饮食，口服聚乙二醇电解质散溶液进行肠道清洁，具体方法为：术前2天下午15:00开始，首次口服聚乙二醇电解质散1000ml，以后每小时口服500ml，直至排出物为清水样便。患者在肠道准备过程中无恶心、呕吐、腹痛等不适，排出物符合肠道清洁标准。（2）皮肤准备：术前1天剃除手术区域毛发（左下腹及会阴部），用肥皂水清洁皮肤，然后用聚维酮碘溶液消毒皮肤，预防手术切口感染。（3）基础疾病控制：加强血压、血糖监测，每日测量血压4次（早、中、晚、睡前），血糖监测4次（空腹、三餐后2小时）。患者口服缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在135-145/80-85mmHg；口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制在空腹6.8-7.5mmol/L，餐后2小时8.5-9.8mmol/L。术前1天遵医嘱将二甲双胍缓释片改为胰岛素皮下注射，具体为：早餐前皮下注射门冬胰岛素8U，晚餐前皮下注射门冬胰岛素6U，睡前皮下注射甘精胰岛素10U，密切监测血糖变化，调整胰岛素剂量，确保术前血糖控制在目标范围。（4）其他准备：术前12小时禁食，4小时禁饮，术前晚给予肥皂水灌肠1次，术前30分钟遵医嘱给予阿托品0.5mg肌内注射、苯巴比妥钠0.1g肌内注射，预防麻醉不良反应。4.健康教育与心理护理：入院后第1天，责任护士向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、医护人员、规章制度等。采用口头讲解结合图文资料的方式，向患者及家属讲解造口旁疝的病因、手术方法、术前准备要点及术后康复过程。针对患者担心手术效果的问题，详细介绍腹腔镜下造口旁疝修补术的优点（创伤小、恢复快、复发率低等），并介绍科室类似手术成功的案例，增强患者治疗信心。患者家属担心术后护理困难，责任护士耐心讲解术后造口护理技巧、康复锻炼方法等，并进行示范操作，让家属掌握基本的护理方法。经过多次沟通和疏导，患者焦虑情绪明显减轻，能够积极配合术前准备。（二）术后护理干预1.生命体征监测：患者术后返回病房，给予全麻术后护理，去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟测量1次，平稳后改为每1小时测量1次，24小时后改为每4小时测量1次。患者术后体温波动在36.5-37.2℃，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血压130-140/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%，生命体征平稳。2.切口护理：手术切口位于左下腹造口旁，长约5-，术后用无菌敷料覆盖，给予腹带加压包扎，减少切口张力，促进切口愈合。密切观察切口有无红肿、渗液、渗血等情况，每2小时检查1次。术后第1天更换切口敷料，切口无红肿、渗液，愈合良好。术后第3天再次更换敷料，切口仍无异常。遵医嘱术后给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注qd抗感染治疗，共使用3天。3.造口护理：术后密切观察造口黏膜颜色、血运情况，每2小时观察1次。术后6小时造口黏膜颜色红润，血运良好，无缺血、坏死迹象。术后第1天患者开始排气，给予流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食。术后第2天患者开始排便，为稀糊状便，及时更换造口底盘，选择使用凸面底盘配合腰带，确保底盘贴合紧密，防止粪便渗漏。术后第3天排便次数增至每日3次，为成形软便，造口周围皮肤完整，无红肿、破损。指导患者及家属正确更换造口底盘和造口袋，讲解造口护理的注意事项，如保持造口清洁、避免过度摩擦造口黏膜等。4.疼痛护理：术后患者主诉手术切口疼痛，疼痛评分3-4分。遵医嘱给予氨酚曲马多片1片口服q6h止痛治疗，用药后30分钟评估疼痛评分，降至1-2分。指导患者采取舒适体位，避免压迫手术切口，咳嗽时用手按压切口部位，减少切口牵拉痛。术后第3天患者疼痛明显减轻，疼痛评分降至1分以下，遵医嘱停用止痛药物。5.腹胀护理：术后早期患者出现轻微腹胀，给予胃肠减压，胃肠减压期间保持胃管通畅，观察引流液的颜色、性质和量。指导患者在床上进行踝泵运动、翻身等活动，促进肠道蠕动恢复。术后第1天患者排气后拔除胃管，腹胀症状缓解。鼓励患者早期下床活动，术后第2天协助患者下床站立，逐渐增加活动量，术后第3天患者可在病房内缓慢行走，腹胀症状完全消失。6.基础疾病护理：（1）血压控制：术后继续口服缬沙坦胶囊80mgqd控制血压，每日监测血压4次，血压控制在125-135/70-80mmHg，平稳良好。（2）血糖控制：术后继续给予胰岛素皮下注射控制血糖，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量。术后第1天血糖波动在空腹6.2-6.8mmol/L，餐后2小时7.5-8.5mmol/L；术后第3天改为口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制在空腹6.5-7.2mmol/L，餐后2小时8.0-9.0mmol/L，符合目标范围。7.深静脉血栓预防：患者术后卧床期间，指导其进行踝泵运动（每小时做10-15分钟）、gu四头肌收缩运动等，促进下肢血液循环。术后第2天协助患者下床活动，避免长时间卧床。遵医嘱术后给予低分子肝素钙4000U皮下注射qd，预防深静脉血栓形成，共使用7天。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度改变等情况，术后无深静脉血栓形成迹象。8.饮食与营养支持：术后6小时禁食禁饮，6小时后给予少量温开水，无不适可逐渐过渡到流质饮食（如米汤、稀藕粉等），术后第1天给予流质饮食，术后第2天过渡到半流质饮食（如粥、烂面条等），术后第3天过渡到软食（如软饭、蒸蛋等）。饮食原则为少食多餐，循序渐进，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鱼、虾、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，避免食用辛辣、油腻、产气食物。术后监测患者血清白蛋白水平，术后第1天白蛋白36.2g/L，术后第3天白蛋白37.8g/L，营养状况良好。（三）出院前护理干预1.康复评估：患者术后恢复良好，手术切口愈合良好，已拆线；造口黏膜红润，血运良好，排便规律，每日3-4次，为成形软便；造口周围皮肤完整，无破损、感染；血压、血糖控制稳定；无腹痛、腹胀、发热等不适症状；能够独立完成造口护理操作，掌握术后康复锻炼方法。2.出院健康教育：（1）饮食指导：继续保持高蛋白、高维生素、易消化的饮食原则，少食多餐，避免暴饮暴食，避免食用辛辣、油腻、产气食物及生冷食物，保持大便通畅，避免便秘。（2）造口护理指导：指导患者正确选择和更换造口用品，凸面底盘建议每3-5天更换1次，造口袋每日更换1次；保持造口及周围皮肤清洁干燥，避免过度摩擦造口黏膜；如出现造口黏膜缺血、坏死、出血，造口周围皮肤红肿、破损、渗漏等情况，及时就医。（3）活动指导：术后3个月内避免剧烈运动、重体力劳动（避免提举超过5kg的重物），避免腹压增加的动作（如剧烈咳嗽、用力排便、长时间弯腰等）；可进行适当的轻度活动，如散步、太极拳等，逐渐增加活动量。（4）用药指导：继续口服缬沙坦胶囊80mgqd控制血压，二甲双胍缓释片0.5gbid控制血糖，定期监测血压、血糖，遵医嘱调整药物剂量，不可自行停药或增减剂量。（5）复查指导：出院后1个月、3个月、6个月、12个月到医院复查，复查项目包括血常规、血生化、肿瘤标志物、腹部超声、腹部CT等，如有不适及时就诊。3.心理支持：出院前再次与患者及家属沟通，了解其对出院后的担忧，给予心理疏导，鼓励患者保持积极乐观的心态，逐渐恢复正常生活。告知患者科室设有造口护理门诊，如有造口护理相关问题可随时咨询，为患者提供持续的护理支持。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.造口护理个体化：针对患者造口旁疝导致造口周围皮肤不平整的问题，及时调整造口护理方案，选择凸面底盘配合腰带，有效解决了造口底盘贴合困难、渗漏的问题，保护了造口周围皮肤的完整性。在护理过程中，密切观察造口及周围皮肤情况，及时更换造口用品，确保造口护理质量。2.基础疾病管理精细化：患者存在高血压、糖尿病等基础疾病，围手术期加强血压、血糖监测，根据监测结果及时调整治疗方案，术前将口服降糖药改为胰岛素，术后逐渐过渡到口服药物，确保血压、血糖控制在目标范围，为手术安全和术后恢复提供了保障。3.健康教育多元化：采用口头讲解、图文资料、视频演示、示范操作等多种方式对患者及家属进行健康教育，内容涵盖疾病知识、术前准备、术后护理、康复锻炼等方面，提高了患者及家属的疾病认知度和自我护理能力。同时，注重个性化健康教育，根据患者及家属的理解程度和需求，反复讲解和示范，确保其掌握相关知识和技能。4.心理护理全程化：从患者入院到出院，始终关注患者的心理状态，及时发现患者的焦虑情绪，通过沟通交流、心理疏导、介绍成功案例等方式，缓解患者的心理压力，增强其治疗信心，使患者能够积极配合治疗护理工作。（二）护理不足1.术前肠道准备期间的饮食指导不够细致：虽然向患者及家属讲解了术前肠道准备的饮食要求，但在实际执行过程中，患者对部分食物是否属于产气食物仍存在疑问，导致术前1天食用了少量产气食物，影响了肠道准备的效果。2.术后康复锻炼指导的连贯性不足