紧张型头痛放松训练的护理个案

紧张型头痛放松训练的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，45岁，中学语文教师，于2025年3月10日因“反复双侧额颞部胀痛3年，加重1周”入院。患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无头部外伤史，无药物过敏史。平素月经规律，否认烟酒嗜好。家族中母亲有头痛病史，具体类型不详。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现双侧额颞部胀痛，呈持续性，程度较轻，VAS评分3-4分，休息后可缓解，未予重视。近1年来头痛发作频率逐渐增加，每月发作10-12次，每次持续4-6小时，VAS评分升至5-6分，伴有头部紧箍感，偶感头晕、注意力不集中，影响工作效率。曾在外院就诊，行头颅CT检查未见明显异常，诊断为“紧张型头痛”，予布洛芬缓释胶囊口服后疼痛可暂时缓解，但停药后易复发。1周前因临近期中考试，教学任务加重，头痛再次发作，程度较前明显加剧，VAS评分8分，持续时间延长至8-10小时，口服布洛芬效果不佳，伴失眠、焦虑，为求进一步治疗收入院。（三）既往史与个人史既往体健，无手术、输血史。否认肝炎、结核等传染病史。个人史：生于本地，大学文化，从事教师工作20年，近期因学校教学改革，需承担新的课程设计任务，工作压力较大。每日工作时间约10小时，经常熬夜批改作业。性格偏内向，遇事易焦虑，不善于表达情绪。婚姻状况：已婚，育有一子，18岁，在读高三，学习成绩中等，患者对其升学情况较为担忧。家庭关系和睦，丈夫为企业职员，工作较稳定。（四）身体评估T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色略显苍白。双侧额颞部肌肉紧张，压痛（+），无反跳痛。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部柔软，无抵抗，活动自如，甲状腺未触及肿大。心肺腹检查未见明显异常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。2.血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，血糖5.2mmol/L，甘油三酯1.3mmol/L，胆固醇4.8mmol/L，电解质（K⁺、Na⁺、Cl⁻、Ca²⁺）均正常。3.头颅CT：颅骨结构完整，脑实质内未见明显出血、梗死灶，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰，中线结构居中。4.脑电图：清醒状态下脑电图未见明显异常波，α波节律正常，调节调幅可。5.经颅多普勒超声（TCD）：双侧大脑前、中、后动脉血流速度在正常范围，血流方向正常，频谱形态规则，未见明显异常血流信号。（六）心理社会评估采用焦虑自评x（SAS）测评，标准分65分，提示中度焦虑；抑郁自评x（SDS）测评，标准分52分，提示轻度抑郁。患者表示近期因工作任务重、孩子升学压力大，经常感到烦躁、不安，夜间入睡困难，多梦，每日睡眠时间约4-5小时。与同事交流较少，遇到问题多独自承受，缺乏有效的情绪宣泄途径。丈夫对其病情较为关心，但因工作繁忙，无法给予过多陪伴。（七）疼痛评估采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，患者入院时VAS评分为8分；采用头痛影响测试x（HIT-6）评估头痛对生活质量的影响，得分72分，提示头痛对患者的生活、工作、情绪等方面造成严重影响。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与双侧额颞部肌肉紧张、神经血管调节紊乱有关。2.焦虑：与头痛反复发作、工作及家庭压力大有关。3.睡眠形态紊乱：与头痛、焦虑情绪有关。4.知识缺乏：与对紧张型头痛的病因、发病机制、放松训练方法及自我护理知识了解不足有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者头痛症状有所缓解，VAS评分降至5-6分；焦虑情绪有所减轻，SAS评分降至55分以下；夜间睡眠时间延长至6小时以上。2.中期目标（入院4-7天）：患者头痛发作频率减少，每周发作次数降至5次以下，每次持续时间缩短至3小时以内，VAS评分降至3-4分；焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至50分以下；睡眠质量改善，每日睡眠时间达到7-8小时，多梦症状减轻。3.长期目标（入院8-14天及出院后）：患者头痛发作频率进一步减少，每月发作次数降至5次以下，VAS评分维持在2分以下；焦虑、抑郁情绪消失，SAS、SDS评分均在正常范围；睡眠形态恢复正常，能够掌握有效的放松训练方法，并能坚持自我练习，提高自我护理能力，恢复正常的工作和生活。（三）护理措施1.放松训练护理：根据患者的具体情况，制定个性化的放松训练计划，包括渐进式肌肉放松训练、腹式呼吸训练、正念冥想训练等，每日训练2-3次，每次20-30分钟。2.疼痛管理：密切观察患者头痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，遵医嘱给予药物治疗，并评估药物疗效及不良反应。指导患者避免头痛诱发因素，如过度劳累、精神紧张、强光刺激等。3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予情感支持和安慰。采用认知行为疗法，帮助患者纠正不良的认知观念，缓解焦虑情绪。鼓励患者多与家人、同事沟通交流，合理宣泄情绪。4.睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持室内温度适宜、光线柔和。指导患者养成良好的睡眠习惯，规律作息，睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免剧烈运动和过度兴奋。必要时遵医嘱给予助眠药物。5.健康指导：向患者及家属讲解紧张型头痛的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预后等知识。指导患者掌握放松训练的方法和技巧，并坚持每日练习。告知患者药物的正确使用方法、剂量及注意事项，避免自行增减药物剂量或停药。指导患者合理安排工作和生活，保持良好的心态，避免过度劳累和精神紧张。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天1.放松训练干预：（1）渐进式肌肉放松训练：护士向患者详细讲解渐进式肌肉放松训练的原理和方法，示范每个动作的要领。首先让患者取舒适的仰卧位，闭上眼睛，深呼吸3次，全身放松。然后从脚部开始，依次收缩和放松小腿肌肉、大腿肌肉、臀部肌肉、腹部肌肉、胸部肌肉、背部肌肉、肩部肌肉、手臂肌肉、颈部肌肉和面部肌肉。每个部位收缩5-10秒，然后放松20-30秒，感受肌肉紧张和放松的差异。训练过程中，护士在旁指导，及时纠正患者的动作，确保训练效果。每日训练2次，每次20分钟。患者初次训练时，部分肌肉群放松不充分，护士耐心引导，帮助患者逐渐掌握技巧。训练结束后，患者表示头部紧箍感有所减轻，VAS评分从8分降至7分。（2）腹式呼吸训练：指导患者取坐位或卧位，双手放在腹部，用鼻子缓慢吸气，使腹部膨胀，然后用嘴巴缓慢呼气，使腹部收缩，呼吸频率保持在每分钟10-12次。训练时，护士用语言引导患者“吸气时腹部鼓起，呼气时腹部瘪下去”，并配合手势示范。每日训练2次，每次15分钟。患者经过训练，呼吸逐渐变得平稳、均匀，焦虑情绪有所缓解。2.疼痛管理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药后30分钟评估患者疼痛程度，VAS评分降至6分。告知患者用药后可能出现的胃肠道不适症状，如恶心、呕吐等，如有不适及时告知护士。密切观察患者头痛变化情况，记录头痛发作的时间、部位、程度及持续时间。3.心理护理：与患者进行深入沟通，了解其工作和家庭情况，倾听其内心的烦恼和担忧。向患者解释紧张型头痛与情绪因素的密切关系，鼓励患者积极调整心态。采用共情的方式，对患者的感受表示理解和认同，给予心理支持。患者表示感受到被理解和关心，焦虑情绪有所减轻，SAS评分降至60分。4.睡眠护理：为患者调整病房环境，保持室内安静，拉上窗帘，调节室内温度至22-24℃。指导患者睡前用温水泡脚，喝一杯温牛奶，听舒缓的音乐。患者夜间入睡时间较前提前，睡眠时间延长至5-6小时，但仍有多梦现象。5.健康指导：向患者发放紧张型头痛的健康宣教手册，讲解疾病的相关知识，重点介绍放松训练的重要性和方法。患者认真阅读手册，并提出相关问题，护士逐一进行解答。（二）入院第4-7天1.放松训练干预：（1）渐进式肌肉放松训练：患者已基本掌握渐进式肌肉放松训练的方法，能够独立完成训练。护士增加训练难度，延长肌肉收缩和放松的时间，每个部位收缩10秒，放松30秒。每日训练2次，每次25分钟。训练结束后，患者头痛VAS评分降至4-5分，头部紧箍感明显减轻。（2）腹式呼吸训练：患者呼吸技巧逐渐熟练，呼吸频率稳定在每分钟10次左右。护士指导患者将腹式呼吸与渐进式肌肉放松训练结合起来，在放松肌肉的同时进行腹式呼吸，增强放松效果。每日训练2次，每次20分钟。（3）正念冥想训练：向患者介绍正念冥想训练的方法，让患者取舒适的坐姿，闭上眼睛，将注意力集中在自己的呼吸上，感受呼吸的进出，不去刻意思考其他事情。当思绪飘走时，及时将注意力拉回到呼吸上。每次训练15分钟，每日1次。患者初次进行正念冥想训练时，容易分心，护士耐心引导，帮助患者逐渐进入状态。训练后，患者表示心情变得平静，焦虑情绪有所缓解。2.疼痛管理：患者头痛发作频率减少，入院第4天发作1次，持续时间约4小时，VAS评分5分；第5天发作1次，持续时间3小时，VAS评分4分；第6-7天未发作头痛。遵医嘱减少布洛芬缓释胶囊用量，改为0.3g口服，每日一次。用药后未出现胃肠道不适症状。3.心理护理：继续与患者沟通交流，了解其情绪变化。患者表示工作压力有所缓解，因为已向学校申请适当减少课程量，学校领导表示理解和支持。孩子的学习情况也有所好转，近期模拟考试成绩有所提高，患者焦虑情绪明显减轻，SAS评分降至52分。鼓励患者多参加科室组织的病友交流活动，与其他头痛患者分享经验和感受，增强治疗信心。4.睡眠护理：患者睡眠质量进一步改善，每日睡眠时间达到6-7小时，多梦症状减轻。指导患者睡前进行15分钟的放松训练，帮助其更快入睡。5.健康指导：指导患者记录头痛日记，详细记录头痛发作的时间、部位、程度、持续时间、诱发因素、缓解因素及用药情况等。通过头痛日记，帮助患者更好地了解自己的病情，发现头痛诱发因素。患者认真记录头痛日记，能够准确描述头痛相关情况。（三）入院第8-14天1.放松训练干预：（1）渐进式肌肉放松训练：患者能够熟练完成渐进式肌肉放松训练，放松效果良好。护士指导患者根据自身情况调整训练时间和强度，可在工作间隙进行简短的放松训练，如5-10分钟的肌肉放松。每日训练2次，每次30分钟。训练后，患者头痛VAS评分维持在2-3分。（2）腹式呼吸训练与正念冥想训练：将两种训练方法结合起来，每日训练2次，每次25分钟。患者能够在训练中保持专注，身心放松效果显著。（3）放松训练巩固：组织患者进行放松训练成果展示，让患者互相观摩、学习，增强其坚持训练的信心。护士对患者的训练情况进行点评和指导，及时纠正不足之处。2.疼痛管理：患者在入院第8-14天仅发作头痛1次，持续时间约2小时，VAS评分2分，未服用止痛药物自行缓解。遵医嘱停用布洛芬缓释胶囊。3.心理护理：患者焦虑、抑郁情绪基本消失，SAS评分降至45分，SDS评分降至48分，均在正常范围。患者表示能够以积极乐观的心态面对工作和生活，与家人、同事的沟通交流增多，人际关系更加和谐。4.睡眠护理：患者睡眠形态恢复正常，每日睡眠时间达到7-8小时，睡眠质量良好，无多梦、易醒现象。5.健康指导：对患者进行出院前的健康指导，强调坚持放松训练的重要性，告知患者出院后每日至少进行2次放松训练，每次20-30分钟。指导患者合理安排工作和休息，避免过度劳累和精神紧张，保持规律的作息时间。饮食上注意清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。告知患者定期复查的时间和重要性，如头痛症状再次加重或出现其他不适，及时就诊。（四）出院当天为患者办理出院手续，再次评估患者的头痛情况，VAS评分2分；SAS评分45分，SDS评分48分；HIT-6评分50分，提示头痛对生活质量的影响明显降低。患者表示已完全掌握放松训练的方法和技巧，将在出院后坚持练习。护士向患者赠送放松训练音频资料，方便患者在家中训练。与患者建立微xin沟通群，以便出院后进行随访和指导。四、护理反思与改进（一）护理成效通过为期14天的系统护理干预，患者的紧张型头痛症状得到明显改善。头痛发作频率从入院前每月10-12次减少至出院前仅发作1次，每次持续时间从8-10小时缩短至2小时以内，VAS评分从8分降至2分。患者的焦虑情绪显著缓解，SAS评分从65分降至45分，抑郁情绪也有所减轻，SDS评分从52分降至48分。睡眠质量得到明显提高，每日睡眠时间从4-5小时延长至7-8小时，睡眠形态恢复正常。患者掌握了渐进式肌肉放松训练、腹式呼吸训练和正念冥想训练等放松训练方法，并表示出院后将坚持自我练习。患者对护理工作表示满意，能够以积极的心态回归工作和生活。（二）存在的问题1.放松训练依从性波动：在护理过程中发现，患者在入院初期因头痛症状严重，对放松训练的依从性较高，但在症状有所缓解后，出现了一定程度的依从性下降，表现为训练时间缩短、动作不标准等。2.家庭支持系统不足：虽然患者丈夫对其病情较为关心，但因工作繁忙，无法给予患者足够的陪伴和支持，在患者进行放松训练时，缺乏家人的鼓励和x。3.出院后延续性护理欠缺：目前仅通过微xin沟通群进行随访和指导，但缺乏专业的延续性护理评估和个性化的指导方案，可能影响患者出院后的放松训练效果和病情稳定。（三）改进措施1.优化放松训练方案：根据患者的病情变化和依从性情况，制定