经口内镜肌切开术的护理个案

经口内镜肌切开术的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，48岁，因“进行性吞咽困难5年，加重伴呕吐1个月”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现吞咽固体食物困难，表现为进食后胸骨后梗阻感，偶伴嗳气，无反酸、烧心，无胸痛、呕血、黑便等症状。起初症状较轻，可通过少量多次进食或饮用温水缓解，未予重视。近1年来吞咽困难逐渐加重，进食半流质食物也需缓慢吞咽，近1个月症状明显加剧，进食后数分钟即出现呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，体重较前1年下降约8kg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“贲门失弛缓症？”收入消化内科。患者自发病以来，精神状态尚可，睡眠欠佳，大小便正常。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。家族史：否认家族性遗传病史。（二）主诉与现病史评估主诉：进行性吞咽困难5年，加重伴呕吐1个月。现病史：患者5年前开始出现吞咽固体食物困难，胸骨后有梗阻感，无其他不适，未就医。随着时间推移，吞咽困难逐渐加重，从固体食物扩展到半流质食物，近1个月进食后短时间内即发生呕吐，呕吐物为所进食物，无异味、无胆汁。由于进食困难，患者体重明显下降，近1年下降8kg，同时伴有乏力、食欲减退。为明确诊断和治疗，遂来我院就诊，门诊完善胃镜检查后以“贲门失弛缓症”收入院。入院时患者生命体征平稳，神志清楚，精神状态尚可，但因进食问题面露焦虑。（三）身体评估入院查体：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，呈慢性病容，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查评估1.胃镜检查（2025年3月8日，门诊）：食管管腔扩张，直径约4.5-，食管内可见少量潴留液，黏膜充血水肿，贲门部狭窄，内镜通过阻力较大，胃底、胃体黏膜光滑，胃角形态正常，胃窦黏膜红白相间，以红为主，十二指肠球部及降部未见异常。诊断意见：贲门失弛缓症。2.食管测压（2025年3月9日，门诊）：食管下括约肌（LES）静息压为35mmHg（正常参考值10-30mmHg），LES松弛率为30%（正常参考值＞75%），食管体部无有效蠕动波，可见同步收缩波。诊断意见：贲门失弛缓症（Ⅰ型）。3.上消化道钡餐造影（2025年3月9日，门诊）：食管中度扩张，食管下段呈“鸟嘴样”狭窄，边缘光滑，钡剂通过缓慢，胃内钡剂充盈可。诊断意见：符合贲门失弛缓症表现。4.实验室检查（2025年3月10日，入院后）：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。5.心电图（2025年3月10日，入院后）：窦性心律，心率82次/分，各导联ST-T段无异常改变，心电图正常。6.胸部X线片（2025年3月10日，入院后）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断（1）营养失调：低于机体需要量与吞咽困难导致进食减少有关。（2）焦虑与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。（3）知识缺乏：缺乏经口内镜肌切开术术前准备及疾病相关知识。（4）有体液不足的风险与吞咽困难导致液体摄入减少或术前禁食禁饮有关。2.护理目标（1）患者术前营养状况得到改善，白蛋白水平维持在正常范围，体重无进一步下降。（2）患者焦虑情绪得到缓解，能够主动配合治疗和护理。患者及家属掌握经口内镜肌切开术术前准备要点及疾病相关知识。（4）患者术前体液平衡得到维持，无脱水及电解质紊乱表现。3.护理措施方向（1）营养支持：根据患者吞咽情况给予流质或半流质饮食，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂，保证营养摄入。（2）心理护理：与患者及家属充分沟通，讲解疾病知识、手术方法、效果及预后，缓解焦虑情绪。（3）健康宣教：向患者及家属详细介绍术前准备内容，如禁食禁饮时间、肠道准备方法、术前用药等。（4）体液管理：监测患者生命体征、尿量及电解质情况，鼓励患者少量多次饮用温开水，必要时遵医嘱补液。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断（1）疼痛与手术创伤有关。（2）有出血的风险与手术操作损伤食管黏膜或血管有关。（3）有感染的风险与手术创伤、留置胃管等有关。（4）营养失调：低于机体需要量与术后禁食禁饮及吞咽功能尚未完全恢复有关。（5）潜在并发症：穿孔、皮下气肿、纵隔气肿等。2.护理目标（1）患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。（2）患者术后无出血发生，或出血得到及时发现和处理。（3）患者术后无感染发生，体温正常，血常规等感染指标正常。（4）患者术后营养状况逐渐改善，能够按照计划逐步恢复饮食。（5）患者术后无严重并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。3.护理措施方向（1）疼痛管理：密切观察患者疼痛情况，遵医嘱给予止痛药物，指导患者采取舒适体位，分散注意力。（2）出血观察与护理：监测患者生命体征、呕吐物及大便颜色、性质和量，观察有无呕血、黑便等出血表现，遵医嘱使用止血药物。（3）感染预防：保持口腔清洁，做好胃管护理，观察体温变化及血常规指标，遵医嘱使用抗生素。（4）营养支持：术后根据医嘱给予禁食禁饮，通过静脉补液提供营养，逐渐过渡到流质、半流质饮食。（5）并发症观察与护理：密切观察患者有无胸痛、呼吸困难、皮下气肿等症状，及时发现并处理并发症。（三）出院前护理计划与目标1.护理诊断（1）知识缺乏：缺乏术后饮食、活动及复查相关知识。（2）潜在并发症：反流性食管炎。2.护理目标（1）患者及家属掌握术后饮食、活动及复查相关知识。（2）患者出院后无反流性食管炎发生，或症状得到及时发现和处理。3.护理措施方向（1）出院宣教：向患者及家属详细讲解术后饮食原则、活动注意事项、复查时间及项目等。（2）并发症预防指导：指导患者避免进食过饱、进食后立即平卧，告知患者反流性食管炎的症状及应对措施。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.营养支持护理：入院后评估患者吞咽困难程度，患者目前可进食流质及少量半流质饮食，给予清淡、易消化的流质饮食，如米汤、藕粉、菜汤等，避免辛辣、油腻、过冷、过热的食物。为保证营养摄入，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）500ml，分2次口服，每次250ml，温度适宜。同时监测患者体重变化，每周测量1次体重，入院时体重52kg，术前1天体重52.5kg，体重无进一步下降。定期复查血生化指标，术前1天复查白蛋白为39g/L，较入院时有所上升，营养状况得到改善。2.心理护理干预：患者因吞咽困难症状加重及担心手术效果，存在明显焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为65分。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，向患者详细讲解贲门失弛缓症的病因、临床表现、治疗方法及经口内镜肌切开术的优点，如创伤小、恢复快、疗效确切等。介绍手术医生的技术水平和成功案例，让患者了解手术的安全性和可靠性。同时鼓励患者家属给予患者心理支持，多陪伴、关心患者。通过一系列心理干预措施，术前1天患者焦虑评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，能够主动配合治疗和护理。3.健康宣教：向患者及家属发放经口内镜肌切开术术前准备宣传手册，采用通俗易懂的语言详细介绍术前准备内容。告知患者术前3天进食流质饮食，术前1天晚餐后禁食，术前6小时禁饮。术前1天下午遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温开水中，指导患者在2小时内匀速饮完，以清洁肠道，观察患者排便情况，直至排出无色透明水样便。术前晚给予地西泮5mg口服，以保证患者睡眠质量。告知患者术前需取下义齿、饰品等，更换手术衣。向患者及家属讲解术前用药的目的、方法及注意事项，如术前30分钟遵医嘱给予阿托品0.5mg肌内注射，以减少消化道分泌物。4.体液管理：鼓励患者术前少量多次饮用温开水，每次100-150ml，每日饮水量保持在1500-2000ml。监测患者尿量，每日尿量约1200-1500ml，颜色清亮。术前1天复查电解质，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，均在正常范围，无脱水及电解质紊乱表现。5.其他术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸部X线片等，确保检查结果正常，无手术禁忌证。术前为患者进行皮肤准备，清洁手术区域皮肤。测量患者生命体征，术前1天T36.4℃，P78次/分，R18次/分，BP118/78mmHg，生命体征平稳。（二）术后护理干预1.病情观察：患者于2025年3月12日在全麻下行经口内镜肌切开术，手术历时1.5小时，术中出血量约5ml，手术顺利。术后患者返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测生命体征，每30分钟测量1次，直至生命体征平稳后改为每2小时测量1次。术后1小时患者神志清楚，生命体征：T36.6℃，P85次/分，R20次/分，BP125/85mmHg。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度及湿度等情况，观察有无头晕、心慌、出冷汗等休克早期表现。2.疼痛管理：术后患者主诉咽部及胸骨后轻微疼痛，疼痛评分（NRS）为4分。责任护士向患者解释疼痛的原因，主要为手术创伤所致，告知患者疼痛会逐渐缓解。指导患者采取舒适体位，如半坐卧位，减少对手术部位的牵拉。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后患者疼痛评分降至2分。之后每4小时评估患者疼痛情况，术后6小时患者疼痛评分降至1分，未再给予止痛药物。3.出血观察与护理：术后密切观察患者呕吐物颜色、性质和量，观察有无呕血、黑便等出血表现。术后6小时内患者无呕吐，给予少量温开水口服，观察有无不适。术后12小时患者解大便1次，颜色为黄色软便，无黑便。监测患者血常规变化，术后第1天复查血常规：白细胞计数7.0×10⁹/L，血红蛋白120g/L，血小板计数225×10⁹/L，与术前相比无明显变化。遵医嘱给予奥美拉唑40mg静脉滴注，每日1次，以抑制胃酸分泌，保护食管黏膜，预防出血。4.感染预防：术后保持患者口腔清洁，每日给予口腔护理2次，使用生理盐水漱口液漱口，每次进食后也用温开水漱口。术后患者留置胃管，妥善固定胃管，防止胃管脱出，每日更换胃管固定胶布，观察胃管引流液颜色、性质和量。术后胃管引流液为少量淡黄色胃液，无异味。监测患者体温变化，每4小时测量1次体温，术后24小时内体温波动在36.5-37.2℃之间，无发热表现。术后第1天复查血常规，白细胞计数及中性粒细胞比例均在正常范围，未给予抗生素治疗。5.营养支持与饮食护理：术后当日患者禁食禁饮，给予静脉补液治疗，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养物质，保证每日液体入量在2000-2500ml。术后第1天，患者无腹痛、腹胀、呕吐等不适，遵医嘱拔除胃管，开始进食少量温开水，每次50ml，每2小时1次。观察患者进食后有无不适，如胸骨后疼痛、呕吐等。术后第2天，患者进食温开水无不适，改为进食流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每次100-150ml，每日6-7次。术后第3天，患者进食流质饮食无不适，改为半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、烂面条等，注意少量多餐，避免进食过快、过饱。术后第5天，患者进食半流质饮食无不适，可逐渐过渡到软食，如软米饭、馒头、鱼肉等，避免辛辣、油腻、生冷、过硬的食物。6.并发症观察与护理：术后密切观察患者有无胸痛、呼吸困难、皮下气肿等并发症表现。术后6小时患者诉轻微胸闷，无胸痛、呼吸困难，检查颈部及胸部皮肤无皮下气肿。给予患者低流量吸氧（2L/min），30分钟后胸闷症状缓解。术后第1天，患者无胸闷、胸痛、呼吸困难等不适，胸部X线片检查示双肺纹理清晰，纵隔无增宽，无皮下气肿及纵隔气肿表现。术后第3天，患者无明显不适，复查胃镜示食管黏膜光滑，肌切开处愈合良好，无穿孔、出血等并发症。7.活动指导：术后当日患者卧床休息，可在床上进行翻身、四肢活动，预防下肢深静脉血栓形成。术后第1天，鼓励患者下床适当活动，如在病房内缓慢行走，每次10-15分钟，每日2-3次，逐渐增加活动量。指导患者活动时避免剧烈运动，防止过度劳累。（三）出院前护理干预1.出院宣教：患者术后恢复良好，于2025年3月19日出院。出院前责任护士向患者及家属进行详细的出院宣教。饮食方面，告知患者继续进食软食1-2周，逐渐过渡到正常饮食，遵循少量多餐、细嚼慢咽的原则，避免进食过饱、过快，避免辛辣、油腻、生冷、过硬、过甜、过酸的食物，避免饮用浓茶、咖啡、酒精等刺激性饮品。进食后避免立即平卧，应适当活动30分钟，如散步，以减少反流的发生。活动方面，告知患者术后1个月内避免剧烈运动和重体力劳动，可进行适当的有氧运动，如散步、太极拳等，逐渐增加活动强度和时间。复查方面，告知患者术后1个月、3个月、6个月来院复查胃镜和食管测压，了解食管黏膜愈合情况和食管功能恢复情况。如出现吞咽困难加重、呕血、黑便、胸痛、发热等不适症状，应及时来院就诊。2.用药指导：出院时遵医嘱给予患者奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日2次，饭前30分钟服用，连续服用4周，以预防反流性食管炎。告知患者药物的用法、用量、作用及注意事项，指导患者按时服药，不可自行停药或增减药量。3.心理支持：出院前再次与患者沟通，了解患者的心理状态，患者对手术效果满意，无明显焦虑情绪。鼓励患者保持积极乐观的心态，合理安排饮食和生活，促进身体康复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，责任护士采取了有效的心理干预措施，通过详细讲解疾病知识、手术方法及成功案例，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。术前患者焦虑评分从65分降至45分，为手术的顺利进行奠定了良好的心理基础。2.术后并发症观察细致：术后密切观察患者的生命体征、症状及体征变化，及时发现患者术后轻微胸闷症状，并给予低流量吸氧等处理，症状得到及时缓解。同时，严格观察有无出血、感染、穿孔等并发症表现，确保患者术后无严重并发症发生。3.饮食护理循序渐进：术后根据患者的恢复情况，制定了详细的饮食计划，从禁食禁饮到温开水、流质饮食、半流质饮食、软食，逐渐过渡到正常饮食，每一步都密切观察患者的进食反应，确保患者饮食安全，营养状况逐渐改善。（二）护理不足1.术前健康宣教形式单一：术前健康宣教主要采用发放宣传手册和口头讲解的方式，缺乏直观的演示和互动，部分患者及家属对术前肠道准备的方法和注意事项理解不够透彻，在服用复方聚乙二醇电解质散过程中出现饮水速度过快、恶心等不适症状。2.术后疼痛评估不够及时：术后虽然每4小时评估患者疼痛情况，但在患者疼痛评