经皮肺穿刺活检术后的护理个案

经皮肺穿刺活检术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，65岁，因“咳嗽伴痰中带血1月余，加重3天”于2025年10月15日入院。患者既往有吸烟史40年，平均每日20支，已戒烟5年；高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid）控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，偶有白色黏痰，痰中带少量鲜红色血丝，量约1-2ml/日，无发热、胸痛、气促等不适。自行口服“止咳糖浆”（具体不详）后症状无明显缓解。3天前咳嗽加重，痰中带血量较前增多，约5ml/日，伴轻微胸闷，遂至我院就诊。门诊行胸部CT检查示：右肺上叶尖段见一大小约3.5-×2.8-的软组织密度肿块影，边界欠清，可见毛刺征，邻近胸膜牵拉征阳性，纵隔内未见明显肿大淋巴结。为进一步明确诊断，门诊以“右肺占位性病变”收入我科。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP145/85mmHg，SpO₂96%（自然空气下）。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。右肺上叶呼吸音稍减弱，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例28.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸360μmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原5.8ng/ml（参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段3.5ng/ml（参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶12.5ng/ml（参考值0-16.3ng/ml），鳞状上皮细胞癌抗原1.2ng/ml（参考值0-1.5ng/ml）。2.影像学检查：胸部CT（2025年10月14日）：右肺上叶尖段见一大小约3.5-×2.8-的软组织密度肿块影，CT值约45HU，边界欠清，可见毛刺征，邻近胸膜牵拉征阳性，病灶内密度不均匀，可见小空泡影；双肺野内未见其他明显结节或肿块影，肺门结构清晰，纵隔内未见明显肿大淋巴结；心影大小形态正常，主动脉壁可见钙化影；双侧胸腔未见积液。3.心电图：窦性心律，心率82次/分，大致正常心电图。（五）术前评估患者入院后完善相关检查，无明显手术禁忌证。于2025年10月17日在CT引导下行经皮肺穿刺活检术，穿刺部位为右肺上叶尖段病灶，穿刺针型号为18G，共取3条组织标本送病理检查。术前向患者及家属详细告知手术目的、过程、可能的并发症及注意事项，患者及家属表示理解并签署知情同意书。术前测量生命体征：T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BP140/80mmHg，SpO₂97%。患者情绪略显紧张，护士给予心理疏导，缓解其焦虑情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与穿刺损伤胸膜、肺组织及*局部组织炎症反应有关。2.有出血的风险：与穿刺损伤血管、患者凝血功能状态及术后活动不当有关。3.有感染的风险：与穿刺操作、*局部皮肤破损及患者机体抵抗力有关。4.气体交换受损的风险：与穿刺后气胸、肺出血导致肺功能下降有关。5.焦虑：与对疾病诊断的担忧、术后不适及陌生环境有关。6.知识缺乏：与对经皮肺穿刺活检术后护理知识及注意事项不了解有关。（二）护理目标1.患者术后疼痛评分控制在3分以下（采用NRS疼痛评分法），患者主诉疼痛缓解。2.患者术后无明显出血征象，如痰中带血消失、穿刺部位无渗血渗液、血红蛋白水平稳定。3.患者术后体温正常，穿刺部位无红肿热痛等感染表现，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常。4.患者术后呼吸平稳，SpO₂维持在95%以上，无气胸、肺不张等并发症发生。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者及家属能掌握经皮肺穿刺活检术后的护理知识及注意事项，能正确进行自我护理。（三）护理措施1.疼痛护理：①术后密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，每2小时评估一次疼痛评分并记录。②指导患者采取舒适体位，避免剧烈咳嗽和深呼吸，减少穿刺部位牵拉。③若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3g口服），并观察用药后效果及不良反应。④采用分散注意力的方法，如听音乐、与患者聊天等，缓解疼痛。2.出血护理：①术后嘱患者绝对卧床休息6小时，避免剧烈活动、用力咳嗽、屏气等增加胸腔压力的动作。②密切观察穿刺部位有无渗血、渗液，每30分钟观察一次，共2小时，之后每1小时观察一次，共4小时，无异常后改为每2小时观察一次。③观察患者痰液颜色、性质及量，若出现痰中带血增多或咯血，及时报告医生。④监测生命体征，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，共2小时，之后每1小时测量一次，共4小时，平稳后改为每2小时测量一次。⑤遵医嘱复查血常规、凝血功能，观察血红蛋白变化情况。⑥备好止血药物（如氨甲环酸）、输血用品等，以便出现大出血时及时抢救。3.感染护理：①保持穿刺部位皮肤清洁干燥，术后24小时内避免洗澡，防止穿刺部位感染。②观察穿刺部位有无红肿、热痛及分泌物，若出现异常及时报告医生并给予相应处理。③监测体温变化，每4小时测量一次体温，若体温≥38.5℃，及时报告医生并遵医嘱给予降温处理及抗感染治疗。④指导患者有效咳嗽咳痰，必要时给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，促进痰液排出，预防肺部感染。⑤严格执行无菌操作，护理患者前后洗手，避免交叉感染。4.气体交换护理：①术后密切观察患者呼吸频率、节律、深度及有无胸闷、气促、呼吸困难等症状。②监测SpO₂，每30分钟测量一次，共2小时，之后每1小时测量一次，共4小时，平稳后改为每2小时测量一次，维持SpO₂在95%以上。③若患者出现胸闷、气促、SpO₂下降，及时行胸部X线检查，排除气胸。④鼓励患者进行深呼吸和有效咳嗽，促进肺复张，改善肺通气。⑤遵医嘱给予吸氧（2-3L/min），若出现气胸，根据气胸量给予胸腔闭式引流等处理。5.心理护理：①术后多与患者沟通交流，了解其心理状态，耐心倾听患者的主诉和担忧。②向患者解释术后可能出现的不适及应对措施，告知病理检查结果需要一定时间，缓解患者对诊断的焦虑。③鼓励患者家属给予情感支持，陪伴患者，增强患者的信心。④为患者创造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激。6.健康教育：①向患者及家属讲解经皮肺穿刺活检术后的注意事项，如卧床休息时间、活动限制、饮食要求等。②指导患者正确观察自身病情变化，如出现胸痛加重、咯血、呼吸困难、发热等症状时及时报告医护人员。③告知患者病理检查结果的领取时间及后续治疗方案的制定流程。④指导患者出院后的自我护理，如避免剧烈运动、保持良好的生活习惯、戒烟等。三、护理过程与干预措施（一）术后即时护理（术后0-2小时）患者于2025年10月17日10:00在CT引导下行经皮肺穿刺活检术，10:30返回病房。护士立即协助患者取平卧位，告知患者需绝对卧床休息6小时，避免活动。测量生命体征：T36.8℃，P85次/分，R20次/分，BP145/88mmHg，SpO₂96%。穿刺部位为右胸第2肋间锁骨中线外侧1-处，覆盖无菌纱布，无渗血渗液。患者主诉穿刺部位轻微疼痛，NRS评分2分，无胸闷、气促、咯血等不适。遵医嘱给予吸氧2L/min，建立静脉通路，补液治疗（生理盐水500ml静脉滴注）。每30分钟观察穿刺部位一次，均无渗血渗液；每30分钟测量生命体征一次，11:00时生命体征：T36.7℃，P82次/分，R19次/分，BP140/85mmHg，SpO₂97%；11:30时生命体征：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP1x/82mmHg，SpO₂98%。患者疼痛评分仍为2分，未给予止痛药物，通过与患者聊天分散其注意力，患者表示疼痛可忍受。观察患者痰液为白色黏痰，无血丝。（二）术后早期护理（术后2-6小时）12:00时，患者生命体征平稳，T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP135/80mmHg，SpO₂98%。穿刺部位无渗血渗液，患者主诉疼痛较前减轻，NRS评分1分。遵医嘱每1小时观察穿刺部位一次，每1小时测量生命体征一次。13:00时，患者突然出现轻微咳嗽，咳出少量淡红色血丝痰，量约1ml，无胸闷、气促。立即报告医生，医生查看患者后认为系穿刺损伤小血管所致，嘱密切观察，暂不给予特殊处理。护士加强观察患者痰液颜色及量，13:30时痰液中血丝减少，14:00时痰液中无血丝。14:00时生命体征：T36.8℃，P76次/分，R17次/分，BP132/78mmHg，SpO₂98%。患者无不适主诉，精神状态良好。遵医嘱复查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，血红蛋白132g/L，血小板计数225×10⁹/L，与术前相比无明显变化。鼓励患者进行深呼吸，指导其正确的咳嗽方法，避免用力咳嗽。（三）术后恢复期护理（术后6小时-出院前）16:30时，患者已卧床休息6小时，生命体征平稳，无不适主诉，遵医嘱允许患者在床上进行轻微活动，如翻身、活动四肢，但避免坐起及下床活动。18:00时，患者晚餐后无腹胀、腹痛等不适，进食量正常。19:00时测量体温36.9℃，无发热。穿刺部位无菌纱布干燥，无红肿热痛。术后第1天（2025年10月18日），患者生命体征平稳，T36.7℃，P75次/分，R17次/分，BP130/75mmHg，SpO₂98%。患者主诉穿刺部位无疼痛，痰液为白色黏痰，无血丝。穿刺部位纱布更换一次，*局部皮肤无异常。遵医嘱给予雾化吸入治疗，患者能有效配合，雾化后咳出少量痰液。复查胸部X线片示：双肺纹理清晰，右肺上叶穿刺部位未见明显气胸及肺出血征象。患者情绪较前放松，能与医护人员及家属正常交流。术后第2天（2025年10月19日），患者生命体征正常，无不适主诉。病理检查结果回报：（右肺上叶）鳞状细胞癌。医生向患者及家属告知病情，患者及家属情绪略显低落，护士给予心理支持，鼓励患者积极面对疾病，告知后续将制定个体化的治疗方案。指导患者进行适当的下床活动，如在病房内散步，避免剧烈运动。术后第3天（2025年10月20日），患者一般情况良好，穿刺部位愈合良好，无感染及出血迹象。医生制定化疗联合放疗的治疗方案，患者及家属表示同意。护士向患者及家属讲解化疗前的准备工作及注意事项，为患者办理出院手续，嘱患者出院后注意休息，避免劳累，按时返院进行化疗。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：术后密切观察患者疼痛变化，采用NRS疼痛评分法准确评估疼痛程度，对于轻度疼痛患者，通过分散注意力的方法缓解疼痛，避免了不必要的止痛药物使用，减少了药物不良反应的发生。当患者疼痛评分未达到用药标准时，护士主动与患者沟通交流，转移其注意力，取得了良好的效果。2.出血观察细致到位：术后严格按照护理计划每30分钟观察穿刺部位及生命体征，及时发现患者出现的痰中带血情况，并立即报告医生，遵医嘱进行密切观察。通过细致的观察，准确掌握了患者出血情况的变化，为医生的判断和处理提供了及时的依据，避免了出血情况的进一步加重。3.心理护理贯穿全程：从术前到术后，护士始终关注患者的心理状态，术前给予心理疏导缓解患者的紧张情绪，术后及时与患者沟通交流，了解其担忧和顾虑，给予针对性的心理支持。当患者得知病理检查结果后情绪低落时，护士及时给予安慰和鼓励，帮助患者树立积极面对疾病的信心。（二）护理不足1.健康教育内容不够全面：在术后健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了术后注意事项和自我护理知识，但对于患者出院后的饮食指导不够具体，如未详细告知患者适合食用的食物种类及饮食禁忌。患者及家属对于术后营养支持的重要性认识不足，可能会影响患者的术后恢复。2.康复指导缺乏个性化：术后康复指导多为一般性的指导，如避免剧烈运动、适当活动等，未根据患者的具体情况制定个性化的康复计划。患者为老年男性，有高血压病史，其身体状况与其他患者存在差异，个性化的康复指导更有利于患者的康复。3.并发症预防措施有待加强：虽然术后未发生气胸等严重并发症，但在并发症预防措施的落实上还存在一些不足。如在指导患者深呼吸和有效咳嗽时，未给予一对一的指导，部分患者未能掌握正确的方法，可能会影响肺复张，增加肺部感染和气胸