经支气管冷冻肺活检的护理个案

经支气管冷冻肺活检的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李某，女性，58岁，因“反复咳嗽、咳痰3月余，加重伴活动后气促1周”于2025年3月15日入院。患者3个月前无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳白色黏痰，量约5-10ml/日，无咯血、胸痛、发热等不适，自行服用“止咳糖浆”后症状无明显缓解。1周前上述症状加重，咳嗽频率增加，夜间明显影响睡眠，痰液转为淡黄色黏痰，同时出现活动后气促，平地行走约50米即感胸闷、气促，休息后可缓解。为求进一步诊治，就诊于我院呼吸内科门诊，门诊胸部CT提示“右肺上叶尖段占位性病变，大小约2.5-×2.0-，边界欠清，周围可见毛刺征，纵隔淋巴结未见明显肿大”，门诊以“右肺占位性质待查”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重近3个月下降约3kg。既往史：高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肺结核、支气管扩张等呼吸系统疾病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。家族史：无恶性肿瘤及遗传性疾病史。（二）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，SpO94%（自然空气下）。身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，右肺上叶叩诊呈轻度浊音，左肺叩诊清音，右肺上叶呼吸音减弱，可闻及少量湿性啰音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例28.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10/L。C反应蛋白（CRP）8.5mg/L，降钙素原（PCT）0.08ng/ml。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）3.2ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.5ng/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml，鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）1.2ng/ml，均在正常参考范围内。2.影像学检查：胸部CT（2025年3月14日，我院门诊）：胸廓对称，右肺上叶尖段可见一大小约2.5-×2.0-的软组织密度影，边界欠清，周围可见毛刺征，内部密度不均匀，可见小空泡影；增强扫描动脉期病灶轻度强化，静脉期强化程度略增加；右肺上叶支气管开口通畅，未见明显狭窄或阻塞；纵隔内未见明显肿大淋巴结；双侧胸腔未见积液。心脏大小、形态正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。心电图：窦性心律，大致正常心电图。3.肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.8L，占预计值85%；第一秒用力呼气量（FEV）2.1L，占预计值80%；FEV/FVC75%；一氧化碳弥散量（DLco）占预计值78%。提示轻度限制性通气功能障碍伴轻度弥散功能下降。4.支气管镜检查（2025年3月16日）：镜下见气管、双侧主支气管、叶支气管及段支气管黏膜光滑，管腔通畅，未见新生物及出血；右肺上叶尖段亚段支气管黏膜略充血、水肿，管腔未见明显狭窄，于该区域行刷检及灌洗，病理回报：刷检涂片未见癌细胞，灌洗液细胞学检查可见少量炎症细胞。（四）护理评估1.气体交换受损：与右肺上叶占位性病变导致肺通气及弥散功能下降有关，患者自然空气下SpO94%，活动后气促明显。2.焦虑：与对疾病性质的担忧、不了解经支气管冷冻肺活检手术过程及预后有关，患者入院后精神萎靡，多次向医护人员询问病情及手术风险。3.知识缺乏：缺乏经支气管冷冻肺活检术前准备、术中配合及术后护理相关知识，患者对手术时间、术后注意事项等均不清楚。4.潜在并发症：出血、气胸、感染、呼吸衰竭等，与手术操作创伤、患者肺功能状况等因素有关。5.睡眠形态紊乱：与咳嗽症状加重、对疾病的担忧有关，患者诉夜间咳嗽频繁，入睡困难，睡眠时长约4-5小时/晚。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者术前及术后SpO维持在95%以上，活动后气促症状缓解。2.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合各项检查及治疗护理工作。3.患者及家属掌握经支气管冷冻肺活检术前准备、术中配合及术后护理相关知识。4.患者术后未发生严重并发症，或并发症得到及时发现与有效处理。5.患者咳嗽症状减轻，睡眠质量改善，睡眠时长达到6-7小时/晚。（二）具体护理计划1.气体交换受损的护理计划：密切监测患者生命体征及SpO变化，遵医嘱给予氧疗；指导患者进行有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅；合理安排休息与活动，避免剧烈运动；术前评估肺功能，确保患者能够耐受手术。2.焦虑的护理计划：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，向患者详细解释病情、手术的必要性、手术过程及安全性；介绍成功案例，增强患者信心；鼓励家属给予心理支持，营造温馨的住院环境。3.知识缺乏的护理计划：采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式，向患者及家属讲解经支气管冷冻肺活检的目的、术前准备（如禁食禁水时间、药物准备、皮肤准备等）、术中配合要点（如体位配合、呼吸配合等）及术后护理措施（如体位要求、并发症观察、饮食指导等）；发放健康宣教手册，便于患者及家属随时查阅；针对患者提出的问题，及时给予解答。4.潜在并发症的预防与护理计划：术前完善各项检查，评估患者凝血功能、肺功能等，排除手术禁忌证；术中密切配合医生，监测患者生命体征及病情变化，做好应急准备；术后密切观察患者有无咯血、胸痛、呼吸困难等症状，监测生命体征、SpO及胸部体征变化；遵医嘱给予止血、抗感染等药物治疗；备好胸腔闭式引流装置等急救物品。5.睡眠形态紊乱的护理计划：评估患者睡眠情况，分析影响睡眠的因素；保持病室安静、整洁，调节适宜的温度与湿度；指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可给予温水泡脚、听轻音乐等放松措施；遵医嘱给予止咳药物，缓解咳嗽症状，改善睡眠质量。三、护理过程与干预措施（一）入院护理患者入院后，责任护士热情接待，主动介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，帮助患者尽快熟悉环境，消除陌生感。协助患者完成入院各项检查，如血常规、生化、心电图等，并及时追踪检查结果。密切监测患者生命体征及SpO变化，每4小时测量1次，发现异常及时报告医生。指导患者卧床休息，减少活动量，避免劳累；给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，监测SpO维持在96%-98%。针对患者咳嗽症状，遵医嘱给予氨溴索口服液30mgtid口服，指导患者进行有效咳嗽、咳痰，即深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出，必要时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。与患者进行沟通交流，了解其心理状态，患者表示担心自己的病情是肺癌，情绪较为焦虑，责任护士耐心倾听其感受，向患者解释目前右肺占位性质尚未明确，经支气管冷冻肺活检是明确诊断的重要检查手段，手术创伤小、恢复快，同时介绍科室开展该手术的成功经验，鼓励患者树立信心，积极配合治疗。（二）术前护理1.术前评估与准备：术前1日，主管医生及责任护士再次对患者进行全面评估，包括生命体征、心肺功能、凝血功能等，确认患者无手术禁忌证。责任护士协助患者完成胸部CT增强扫描、肺功能复查等检查，确保检查结果准确。术前完善皮肤准备，指导患者清洁颈部及胸部皮肤。术前禁食8小时、禁水4小时，告知患者禁食禁水的目的是防止术中呕吐、误吸。术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静，阿托品0.5mg肌内注射减少呼吸道分泌物。2.心理护理与健康指导：术前1日，责任护士向患者及家属详细讲解经支气管冷冻肺活检的手术过程，包括手术时间、麻醉方式（*局部麻醉联合静脉镇静）、手术体位（仰卧位，头偏向一侧）、术中配合要点（如保持头部不动、根据医生指令进行呼吸配合等）。通过播放手术相关视频，让患者更直观地了解手术过程，减轻其对手术的恐惧。针对患者及家属提出的问题，如手术风险、术后恢复时间等，进行耐心解答，告知患者术后可能出现轻微咯血、胸痛等症状，一般为暂时性的，医护人员会密切观察并及时处理。鼓励患者家属在术前给予患者心理支持，陪伴患者，缓解其紧张情绪。3.物品准备：术前准备好支气管镜检查包、冷冻探头、活检钳、吸引器、氧气装置、心电监护仪、急救药品（如肾上腺素、止血药、升压药等）、胸腔闭式引流装置等物品，确保物品齐全、性能良好。检查支气管镜及冷冻设备的运行情况，保证设备正常工作。（三）术中护理配合患者于2025年3月18日上午在支气管镜室行经支气管冷冻肺活检术。患者入室后，责任护士协助患者取仰卧位，头偏向一侧，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测心率、血压、呼吸、SpO等生命体征。给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，SpO维持在97%-99%。配合麻醉医生给予*局部麻醉（2%利多ka因咽喉部喷雾麻醉）及静脉镇静（丙泊酚2mg/kg缓慢静脉推注），观察患者意识状态及生命体征变化，确保麻醉效果良好。手术开始后，责任护士密切配合医生操作，协助医生将支气管镜经鼻腔插入至右肺上叶尖段亚段支气管，过程顺利。当医生将冷冻探头送至病变部位时，责任护士协助医生启动冷冻设备，设定冷冻时间为5秒，冷冻温度为-70℃。冷冻过程中，密切观察患者生命体征变化，患者心率维持在85-95次/分，血压130-140/80-85mmHg，呼吸18-20次/分，SpO96%-98%，无明显不适。冷冻结束后，协助医生将冷冻探头及病变组织取出，将活检组织放入甲醛固定液中送检。术中取活检组织2块，大小分别为0.3-×0.2-、0.2-×0.2-。手术过程中，责任护士密切观察患者有无咯血、气胸等并发症迹象，患者未出现明显咯血，胸廓起伏对称，呼吸平稳。手术历时约30分钟，术毕协助医生拔出支气管镜，给予患者清洁口腔，擦去面部分泌物。协助患者取半坐卧位，继续监测生命体征30分钟，患者生命体征平稳，SpO97%，无明显不适，由责任护士护送回病房。（四）术后护理1.病情观察：患者返回病房后，责任护士将其安置在监护病房，给予持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、SpO等生命体征，每30分钟测量1次，连续监测2小时，生命体征平稳后改为每1小时测量1次，持续监测6小时，之后改为每4小时测量1次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等情况。观察患者有无咯血症状，记录咯血的颜色、性质、量，患者术后出现少量痰中带血，颜色为鲜红色，量约5ml，告知患者为术后常见现象，不必过于担心，遵医嘱给予氨甲环酸0.5g加入生理盐水100ml中静脉滴注止血治疗。观察患者有无胸痛、呼吸困难等症状，检查胸廓起伏是否对称，听诊双肺呼吸音是否清晰，患者未出现胸痛，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。术后2小时复查胸部X线片，提示双肺纹理清晰，未见气胸及胸腔积液征象。2.呼吸道护理：术后指导患者进行有效咳嗽、咳痰，避免剧烈咳嗽，防止加重肺部损伤及出血。给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，监测SpO维持在95%以上。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以稀释痰液，便于咳出。必要时给予雾化吸入治疗，遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，促进痰液排出。术后6小时协助患者翻身、拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度适中，每次拍背时间约5-10分钟，促进肺部血液循环，预防肺部感染。3.体位护理：术后6小时内指导患者取半坐卧位，床头抬高30°-45°，以利于呼吸及引流，减少肺部淤血。6小时后可协助患者适当改变体位，如侧卧位、坐位等，但避免剧烈翻身及活动。术后24小时内避免下床活动，24小时后根据患者病情恢复情况，可协助患者在床上坐起或在床边站立、缓慢行走，逐渐增加活动量，避免劳累。4.饮食护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适症状，可给予少量温凉流质饮食，如米汤、菜汤等，告知患者避免饮用过热、过冷、辛辣刺激性食物，防止刺激咽喉部及胃肠道。术后12小时可过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，术后24小时可恢复普通饮食，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以补充营养，促进身体恢复。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食。5.疼痛护理：评估患者术后疼痛情况，采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者术后未出现明显疼痛，NRS评分0分。告知患者如出现胸痛等疼痛症状，应及时告知医护人员，医护人员会根据疼痛程度给予相应的止痛治疗。6.用药护理：遵医嘱给予止血、抗感染等药物治疗，密切观察药物疗效及不良反应。给予氨甲环酸止血治疗时，观察患者有无恶心、呕吐、头晕等不良反应，患者未出现明显不良反应。术后遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g加入生理盐水100ml中静脉滴注，每日2次，预防感染，用药前严格执行皮试，皮试结果阴性后方可用药，用药过程中观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应，患者未出现过敏反应。7.心理护理：术后患者仍担心病理检查结果，情绪较为紧张，责任护士主动与患者沟通交流，告知患者病理检查结果一般需要3-5个工作日才能出来，在此期间要保持良好的心态，安心休养。鼓励患者家属多陪伴患者，给予心理支持，分散患者注意力，缓解其紧张情绪。患者术后恢复良好，痰中带血症状于术后24小时消失，精神、食欲逐渐改善，焦虑情绪得到明显缓解。（五）病理结果及后续处理2025年3月22日，患者病理检查结果回报：（右肺上叶尖段）肺腺癌，分化程度中等，未见明确脉管内癌栓及神经侵犯。主管医生根据患者病理结果及身体状况，制定了进一步的治疗方案，建议患者行手术治疗切除病灶，患者及家属表示同意。责任护士协助患者完成术前各项检查及准备工作，向患者及家属讲解手术相关知识及术后护理要点，为患者后续手术治疗做好准备。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者诊疗过程中，呼吸内科医生、护士、麻醉医生、病理科医生等多学科人员密切协作，术前共同评估患者病情，制定个性化的诊疗及护理方案；术中密切配合，确保手术顺利进行；术后共同观察患者病情变化，及时调整治疗护理措施，为患者提供了全面、优质的医疗护理服务。2.个性化心理护理：针对患者不同阶段的心理状态，采取了个性化的心理护理措施。入院时患者因担心病情而焦虑，护士通过耐心解释病情、介绍手术成功案例等方式缓解其焦虑情绪；术前患者因对手术过程不了解而恐惧，护士通过详细讲解手术过程、播放手术视频等方式减轻其恐惧心理；术后患者因担心病理结果而紧张，护士通过沟通交流、鼓励家属支持等方式缓解其紧张情绪，帮助患者保持良好的心态，积极配合治疗护理工作。3.精细化并发症预防与护理：术后密切观察患者有无咯血、气胸等并发症迹象，制定了详细的并发症观察及护理流程，做到早发现、早处理。如患者术后出现少量痰中带血，及时遵医嘱给予止血治疗，并密切观察咯血情况，确保患者未发生严重出血并发症。同时，加强呼吸道护理、体位护理等，有效预防了肺部感染、气胸等并发症的发生。（二）护理不足1.术后疼痛评估不够细致：虽然患者术后未出现明显疼痛，但在护理过程中，对患者疼痛的评估频率及评估内容不够细致，仅采用数字疼痛评分法进行评估，未充分考虑患者的主观感受及疼痛对睡眠、活动等的影响。2.健康宣教方式不够丰富：在健康宣教过程中，主要采用口头讲解、发放健康宣教手册等方式，虽然能够满足患者及家属的基本需求，但宣教方式较为单