安宁疗护核心技术沟通技巧案例应用案例分析报告课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结安宁疗护核心技术沟通技巧案例应用案例分析报告课件01前言前言作为从事安宁疗护工作近十年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“在生命的最后一段旅程里，药物或许只能缓解30%的痛苦，但有效的沟通能治愈剩下的70%。”这句话在我职业生涯中不断被验证——当晚期癌症患者不再追问“还能活多久”，而是愿意分享“最想再看一次家乡的油菜花”；当家属从“一定要用最好的药”的执念，转为“让他少受点罪”的释然，这些转变的背后，都是安宁疗护核心沟通技巧的力量。近年来，随着我国老龄化加剧和“健康中国2030”规划对终末期照护的重视，安宁疗护从“小众领域”逐渐走向临床一线。但不同于常规护理，安宁疗护的核心是“全人照护”，涵盖生理、心理、社会及灵性需求，而这一切的实现，都需要通过高质量的沟通来搭建桥梁。本文将以我科2023年收治的一例晚期胰腺癌患者个案为切入点，结合具体场景，解析安宁疗护中沟通技巧的应用逻辑与实践价值。02病例介绍病例介绍2023年4月12日，58岁的张叔由女儿搀扶着走进我们安宁疗护病房。他身形消瘦，身高175cm，体重仅48kg，皮肤黄染明显，双手习惯性按压上腹部——这是胰腺癌晚期典型的疼痛体位。家属递来的病历显示：张叔确诊胰腺导管腺癌伴肝转移4个月，已完成2周期化疗，CA19-9（糖类抗原19-9）从初诊时的867U/mL升至2350U/mL，影像学提示肿瘤直径从3cm增大至5.8cm，合并不全性肠梗阻。主治医生评估生存期约3-6个月。第一次接触张叔时，他的状态让我印象深刻：坐在床边低头盯着地板，女儿小芸刚开口说“爸，这是李护士，以后照顾您”，他便打断道：“别跟我说这些，治不好的病，浪费钱。”小芸红着眼眶补充：“我妈走得早，我爸把我拉扯大，现在他总说‘拖累我’，连止痛药都病例介绍不肯按时吃……”这是典型的“拒绝-防御”型沟通模式——患者因疾病失控感产生自我封闭，家属因无力感陷入焦虑，二者的情绪形成负向循环。而我们的任务，正是通过沟通打破这种循环，帮助张叔“在有限的时间里，活得更有尊严、更有温度”。03护理评估护理评估针对张叔的情况，我们采用“全人评估模式”，从生理、心理、社会及灵性四个维度展开，其中沟通贯穿评估全程。生理评估：疼痛与症状的“语言化”张叔主诉“肚子像被火烧，晚上只能睡2-3小时”，但对疼痛评分（NRS）始终回避，只说“能忍”。我们没有直接追问数字，而是用“您觉得疼痛最厉害的时候，是像有人拧毛巾，还是用针戳？”“疼起来的时候，除了肚子，后背或肩膀会跟着酸吗？”等具体化提问，引导他描述疼痛特征。最终评估：静息痛NRS5分，活动后NRS7分，合并恶心（每天呕吐2-3次）、乏力（KPS评分40分）。心理评估：恐惧与自责的“显性化”在一次晨间护理时，张叔突然说：“小李，你说我要是现在走了，小芸是不是能轻松点？”这句话成为心理评估的突破口。我们采用“开放式提问+共情回应”：“您是担心自己成了小芸的负担吗？”（开放式）张叔叹气：“她刚买了房，每月要还贷款，我这病花了20多万……”（显性化情绪）我们回应：“您心疼小芸，想替她分担，可她现在最在意的，是您能少受点苦。”（共情）由此确认其核心心理问题：疾病相关自责（self-blame）与生存意义感丧失（existentialdistress）。社会评估：家庭支持的“互动观察”我们邀请小芸参与日常沟通，观察父女互动模式：小芸总说“爸，您想吃什么我都给您买”，张叔则回答“吃什么都没味儿”；小芸提议“周末我推您去楼下花园”，张叔拒绝“走不动”。这种“单向付出-被动拒绝”的模式，反映出家属试图通过“物质补偿”缓解愧疚，而患者因“无力回报”进一步封闭。灵性评估：未完成事件的“探索”在一次午后陪护中，张叔望着窗外的玉兰树说：“我年轻时候在云南种过茶，那时候漫山遍野的绿……”我们抓住契机问：“您最怀念云南的什么？”他眼睛亮了：“茶园的晨雾，还有收茶时老乡唱的调子。”这提示他的灵性需求是“与过去的自己连接”“被记住”。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们明确以下护理诊断：2慢性疼痛（ChronicPain）：与胰腺肿瘤侵犯神经丛、肝转移灶压迫有关，表现为持续上腹痛、夜间痛醒。3预感性悲哀（AnticipatoryGrieving）：与疾病终末期、预期生命有限有关，表现为情绪低落、拒绝社交。4家庭应对无效（IneffectiveFamilyCoping）：与家属缺乏终末期照护知识、患者-家属沟通障碍有关，表现为家属过度补偿、患者被动拒绝。5灵性困扰（SpiritualDistress）：与生存意义感丧失、未完成事件（怀念云南茶园经历）有关，表现为“活着没劲儿”的表述。05护理目标与措施护理目标与措施我们将目标设定为“两周内建立有效沟通模式，缓解疼痛与焦虑；四周内帮助患者表达未完成事件，家属接受‘质量优先于数量’的照护理念”，具体措施紧扣沟通技巧展开。疼痛管理中的“治疗性沟通”0504020301张叔因担心“止痛药成瘾”拒绝按时用药，我们没有直接说教，而是采用“信息-动机-行为技巧（IMB）”：信息传递：用比喻沟通——“您的疼痛像着火的房子，止痛药是灭火器，按时用才能控制火势；疼得受不了再用，就像等房子烧大了才救火，效果差还费药。”动机激发：问：“如果疼得轻一点，您最想做什么？”张叔沉默片刻：“想和小芸好好吃顿饭，她总说我吃饭时皱眉，其实是疼的……”行为支持：与医生协商调整用药方案（羟考酮缓释片10mgq12h+即释片备用），每次发药时说：“这药能帮您把疼痛从7分降到3分，咱们试试看？”两周后，张叔主动说：“小李，今晚我想加一片药，吃完能睡个整觉，明天小芸说要给我读她小时候的日记。”疼痛评分降至静息时3分，活动后5分，夜间睡眠达5-6小时。心理支持中的“共情式沟通”针对预感性悲哀，我们运用“叙事护理”技巧，引导张叔重构生命故事：“您的骄傲时刻”：问：“小芸说您为了供她上大学，同时打三份工，能和我说说那段日子吗？”张叔眼里泛起光：“我在工地搬砖，晚上去夜市摆摊，她考上大学那天，我蹲在路边哭了半小时……”“您想传递的话”：“如果有一天小芸想起您，您希望她记住什么？”他说：“记住我没白活，记住她爸是个能扛事儿的人。”“现在能做的事”：将对话整理成《爸爸的故事》手册，小芸边读边哭：“爸，我早该多听听这些……”家庭照护中的“系统沟通”我们组织了3次家庭会议，采用“结构化沟通法”：设定目标：“今天我们一起聊聊，怎么做能让叔叔更舒服，大家也少点压力。”轮流表达：先请张叔说需求（“不想总躺着，想每天坐轮椅晒10分钟太阳”），再请小芸说困难（“怕他累着，不敢推”），最后护士总结：“我们可以一起练习推轮椅的技巧，从5分钟开始，慢慢加。”制定计划：形成《每日照护清单》，包括“上午10点晒太阳10分钟”“下午3点听云南民歌30分钟”，让家属从“无序付出”转为“有目标陪伴”。灵性照护中的“存在性沟通”针对张叔的云南茶园记忆，我们联系志愿者制作了“虚拟茶园”：用绿布模拟茶山，播放鸟鸣与采茶调，小芸下载了云南红茶，泡好后递到他手里。张叔闭着眼深呼吸：“就是这股香气，和当年一样……”我们问：“需要把这段回忆录下来吗？等小芸想您的时候，可以听听。”他点头：“录吧，就说‘爸在茶园里等你’。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者的并发症往往突发且复杂，而有效的沟通是早期发现的“预警器”。肠梗阻加重的观察入院第15天，张叔说：“小李，今天肚子胀得比平时厉害，排气也少了。”我们立即追问：“和之前胀的感觉一样吗？有没有想吐？”他说：“想吐但吐不出来，像有块石头压着。”结合查体（肠鸣音减弱、腹部膨隆），考虑肠梗阻进展。及时联系医生，予胃肠减压+奥曲肽皮下注射，同时与小芸沟通：“叔叔现在肠道功能减弱，我们暂时不能吃东西，用静脉营养支持，等胀感缓解了，再试试喝米汤，好吗？”小芸起初担心“不吃饭会饿”，通过解释“肠道需要休息”，她理解并配合。压疮风险的预防张叔因乏力长期卧床，骶尾部皮肤发红。我们没有直接批评家属“没翻身”，而是说：“小芸，咱们一起学翻身技巧吧？每2小时帮叔叔翻一次，用软枕垫着，他会舒服很多。”边示范边说：“您看，手掌要平着托，别拽床单，这样叔叔不会蹭到皮肤。”小芸后来主动说：“原来翻身不是‘搬’，是‘扶’，我之前太急了，差点弄疼他。”突发情绪波动的干预入院第20天，张叔因化疗后白细胞降低需隔离，突然发脾气：“别管我了，就让我自生自灭！”我们没有回避，而是坐在床边说：“您是不是觉得隔离了，连我们都离您远了？”他哽咽：“我怕小芸也不敢靠近我……”我们立即联系小芸：“叔叔现在需要您的一个拥抱，戴口罩也可以。”小芸冲进病房，隔着口罩轻拍他后背：“爸，我哪儿也不去。”张叔的情绪很快平复。07健康教育健康教育安宁疗护的健康教育不是“单向灌输”，而是“共同学习”，我们通过“分层沟通”满足患者与家属的需求。对患者：“控制可以控制的”张叔最关心“能不能少疼点”“能不能不拖累孩子”，我们用简单易懂的语言解释：“疼痛是可以控制的，就像调台灯亮度，我们一起调合适的‘档位’；您现在好好配合治疗，就是在帮小芸减轻负担。”对家属：“照顾好自己才能照顾他”小芸长期失眠，我们教她“3分钟放松法”（深吸气4秒-屏息4秒-慢呼气6秒），并说：“您要是累垮了，叔叔会更担心。每天留半小时给自己，哪怕只是坐在走廊喝杯热水，也是对他的爱。”对照护团队：“沟通是集体的事”我们组织护理查房，模拟“患者说‘我不想活了’”的场景，练习“不评判式回应”（“听起来您现在特别累”而非“别这么想”）；医生参与家庭会议时，也会主动说：“我不是来‘下结论’的，是来和大家商量‘怎么让叔叔更舒服’的。”08总结总结张叔于2023年7月8日平静离世，临终前握着小芸的手说：“爸没白活，有你，值了。”小芸后来给我们发消息：“以前我总觉得‘治’才是爱，现在明白‘陪’才是。谢谢你们教会我们好好说话，好好告别。”这段照护经历让我深刻体会到：安宁疗护的沟通技巧，从来不是机械的“话术”，