胫腓骨骨折骨牵引的护理个案

胫腓骨骨折骨牵引的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，工人，因“车祸致左小腿疼痛、肿胀、活动受限2小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者入院时意识清楚，精神状态尚可，自述受伤时乘坐电动车与小汽车相撞，左小腿被撞击后倒地，当即出现左小腿剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴明显肿胀，无法站立及活动。由急救车送至我院，急诊行左小腿X线检查后以“左胫腓骨下段粉碎性骨折”收入骨科病房。（二）现病史患者入院前2小时遭遇车祸，伤及左小腿，伤后无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无大小便失禁。急诊查体：左小腿下段明显肿胀，皮肤张力高，可见皮下淤血斑，*局部压痛（+++），纵向叩击痛（+），可触及骨擦感及异常活动，左踝关节活动受限，左足背动脉搏动可触及，皮温正常，感觉无明显异常。急诊X线片示：左胫腓骨下段粉碎性骨折，骨折线累及踝关节面，骨折移位明显。为进一步治疗收入院，入院时患者疼痛视觉模拟评分（VAS）为8分，食欲尚可，睡眠因疼痛受影响，二便正常。（三）既往史患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（四）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg，身高175-，体重70kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位（需他人搀扶）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科检查：左小腿下段明显肿胀，周径较右侧增粗约4-，皮肤张力高，可见片状皮下淤血斑，颜色呈暗紫色，*局部皮温较右侧稍高。左胫腓骨下段可触及明显压痛（+++），纵向叩击痛（+），可触及骨擦感及异常活动，左踝关节屈伸活动受限（背伸0°，跖屈15°）。左足背动脉搏动有力，搏动频率与心率一致，左足趾感觉正常，毛细血管充盈时间约2秒，左足趾屈伸活动可。右侧下肢无异常。（五）辅助检查1.X线检查：2025年5月10日急诊左小腿正侧位片示：左胫腓骨下段见粉碎性骨折线，骨折块分离移位明显，骨折线累及踝关节面，踝关节间隙尚清晰，周围软组织肿胀。2.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.5mg/L。血生化：谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶35U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白40g/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.5mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L。心肌酶谱及肌钙蛋白均正常。3.心电图检查：窦性心律，大致正常心电图。4.超声检查：双侧下肢血管超声示：双侧gu动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉及足背动脉血流信号正常，未见血栓形成。（六）护理评估总结患者为中年男性，因车祸致左胫腓骨下段粉碎性骨折，骨折移位明显，需行骨牵引治疗。患者有高血压病史，血压控制尚可。目前存在的主要护理问题包括：急性疼痛（与骨折及软组织损伤有关）、躯体活动障碍（与骨折及疼痛有关）、有皮肤完整性受损的风险（与骨牵引、*局部肿胀及长期卧床有关）、有深静脉血栓形成的风险（与下肢骨折、制动有关）、焦虑（与担心疾病预后及治疗效果有关）、知识缺乏（与对骨牵引护理及康复知识不了解有关）。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者疼痛得到有效缓解，VAS评分降至4分以下；骨牵引装置保持有效，牵引重量合适，肢体位置正确；患者及家属了解骨牵引的基本护理要点；患者皮肤完整，无压疮发生；无深静脉血栓形成的早期迹象。2.中期目标（入院4-14天）：患者疼痛持续缓解或消失；左小腿肿胀逐渐消退，周径与右侧差值缩小至2-以内；骨牵引期间无并发症发生（如感染、牵引针松动、皮肤压疮等）；患者能主动配合进行功能锻炼；焦虑情绪得到缓解。3.长期目标（入院15天至牵引结束）：患者骨折位置维持良好，为后续手术治疗创造条件；患者掌握正确的功能锻炼方法，下肢肌肉力量逐渐恢复；患者及家属对护理工作满意，无护理并发症发生。（二）护理计划1.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如舒适体位、冷敷、分散注意力等；密切观察疼痛变化，及时调整护理措施。2.骨牵引护理：保持牵引装置稳定、有效，定期检查牵引针、牵引绳、滑轮及牵引重量；维持正确的牵引体位，避免肢体移位；观察牵引针孔处皮肤情况，预防感染；做好牵引肢体的护理，保持肢体功能位。3.体位与活动护理：协助患者保持舒适体位，定时翻身，预防压疮；指导患者进行床上功能锻炼，如gu四头肌收缩、踝关节屈伸等，防止肌肉萎缩及关节僵硬；根据患者情况，协助进行床上大小便，避免体位突然改变。4.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定期更换床单、被套；对骨突部位进行按摩，促进血液循环；观察皮肤情况，特别是牵引针孔处、骶尾部、足跟部等易受压部位，及时发现皮肤异常。5.深静脉血栓预防：遵医嘱给予抗凝药物，观察药物效果及不良反应；指导患者进行下肢肌肉收缩锻炼；定时测量下肢周径，观察下肢肿胀情况；必要时使用间歇充气加压装置；鼓励患者多饮水，降低血液黏稠度。6.心理护理：与患者及家属进行有效沟通，了解其心理状态；向患者介绍疾病的治疗过程及预后，缓解焦虑情绪；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；争取家属的配合，共同关心患者。7.病情观察：密切监测患者生命体征、意识状态；观察左小腿肿胀、疼痛、皮肤颜色、温度及感觉变化；监测足背动脉搏动情况；定期复查血常规、凝血功能、血生化等指标；观察牵引针孔处有无渗血、渗液。8.健康指导：向患者及家属讲解胫腓骨骨折骨牵引的相关知识；指导患者正确进行功能锻炼的方法、时间及注意事项；告知患者饮食注意事项，鼓励进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物；指导患者及家属识别并发症的早期迹象，如出现下肢明显肿胀、疼痛加剧、皮肤温度升高、呼吸困难等情况及时告知医护人员。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（1-3天）1.紧急处理与病情监测：患者入院后，立即安置于骨科病房，协助患者卧床休息，抬高左下肢20-30°，利于静脉回流，减轻肿胀。给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时测量1次，平稳后改为每4小时测量1次。密切观察患者意识状态、面色及精神情况，询问患者疼痛感受，记录VAS评分。遵医嘱建立静脉通路，给予生理盐水500ml静脉滴注，补充血容量。2.疼痛护理：患者入院时VAS评分为8分，疼痛剧烈，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，30分钟后复查VAS评分降至5分。告知患者疼痛缓解后可能出现的头晕、恶心等不良反应，嘱其卧床休息，避免下床活动。同时采用冷敷法减轻疼痛和肿胀，用毛巾包裹冰袋敷于左小腿肿胀部位，每次15-20分钟，间隔1-2小时重复1次，注意观察皮肤情况，避免冻伤。与患者聊天，分散其注意力，缓解疼痛感受。3.骨牵引准备与实施：入院后第1天上午，医生决定行左跟骨骨牵引术。护理人员协助医生进行术前准备，包括*局部皮肤清洁、备皮，准备骨牵引器械、消毒用品等。向患者及家属解释骨牵引的目的、过程及配合要点，缓解其紧张情绪。骨牵引术在病房进行，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，2%利多ka因*局部浸润麻醉后，医生用骨牵引针从跟骨内侧穿入，外侧穿出，安装牵引弓，连接牵引绳，通过滑轮系统悬挂牵引重量。初始牵引重量为5kg，根据骨折复位情况调整。牵引完毕后，用无菌纱布覆盖牵引针孔处，胶布固定。护理人员协助患者调整体位，保持左下肢处于中立位，牵引绳与肢体长轴一致，滑轮灵活，牵引重量悬空。4.牵引针孔护理：术后每4小时观察牵引针孔处皮肤情况，有无渗血、渗液、红肿等感染迹象。每日用75%酒精棉签消毒牵引针孔周围皮肤2次，消毒范围以针孔为中心，直径5-左右，保持针孔处清洁干燥。观察牵引针有无松动、移位，发现异常及时报告医生处理。5.体位护理：指导患者保持仰卧位，左下肢伸直，避免屈膝、屈髋，防止牵引失效。在患者腘窝处垫一软枕，减轻*局部压迫；足跟部垫气圈，预防压疮。每2小时协助患者翻身1次，翻身时保持牵引装置稳定，避免牵引针移位，翻身后检查牵引位置是否正确。6.功能锻炼指导：入院第2天，患者疼痛有所缓解，VAS评分为4分，开始指导患者进行功能锻炼。指导患者进行gu四头肌等长收缩锻炼，即用力收缩大腿肌肉，保持5-10秒后放松，每次10-15分钟，每日3-4次。同时进行踝关节主动屈伸锻炼，每次10-20下，每日3-4次。告知患者锻炼时要循序渐进，以不引起疼痛加剧为宜。7.心理护理：患者因突然受伤及担心预后，出现焦虑情绪，表现为烦躁、失眠。护理人员主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，向患者介绍同类患者的康复案例，增强其治疗信心。向患者详细讲解骨牵引的治疗过程、预期效果及注意事项，让患者了解治疗的必要性和安全性。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，夜间能安静入睡。（二）中期护理（4-14天）1.疼痛与肿胀护理：患者疼痛持续缓解，VAS评分维持在2-3分，遵医嘱逐渐减少镇痛药物用量，于入院第5天停用盐酸曲马多缓释片。左小腿肿胀逐渐消退，每日测量左小腿周径（髌骨下缘10-处），入院第4天周径为38-，第7天为36-，第14天为34-，与右侧差值缩小至1.5-。继续抬高左下肢，指导患者进行踝关节泵运动，促进静脉回流，减轻肿胀。2.骨牵引护理：定期检查牵引装置，每日检查牵引针、牵引弓、牵引绳、滑轮及牵引重量，确保牵引装置稳定、有效。牵引重量维持在5kg，未发生牵引针松动、移位情况。牵引针孔处无渗血、渗液，皮肤清洁干燥，无红肿、疼痛等感染迹象。每周协助医生复查左小腿X线片，了解骨折复位情况，根据X线结果调整牵引体位。3.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每周为患者擦浴2次，更换床单、被套1次。每日对骶尾部、足跟部、肩胛部等骨突部位进行按摩，每次5-10分钟，促进血液循环。使用气垫床，降低压疮发生风险。入院第10天，发现患者骶尾部皮肤出现轻度发红，立即增加翻身次数至每1小时1次，*局部涂抹赛肤润，加强按摩，3天后皮肤发红消退。4.深静脉血栓预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。每日观察患者左下肢有无肿胀、疼痛加剧、皮肤温度升高、浅静脉扩张等情况，定时测量下肢周径，与右侧对比。指导患者加强功能锻炼，除gu四头肌收缩、踝关节屈伸锻炼外，增加直腿抬高锻炼，即平卧时将左下肢伸直抬起，离开床面约30°，保持5-10秒后放下，每次10-15分钟，每日3-4次。使用间歇充气加压装置，每日2次，每次30分钟，促进下肢血液循环。患者多饮水，每日饮水量约2000ml，降低血液黏稠度。入院第12天复查双侧下肢血管超声，未见血栓形成。5.病情观察：密切监测患者生命体征，体温维持在36.5-37.2℃，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血压135-145/85-90mmHg，血压控制良好。观察左小腿皮肤颜色、温度及感觉正常，足背动脉搏动有力，毛细血管充盈时间约2秒。定期复查血常规、凝血功能、血生化等指标，结果均在正常范围内。6.饮食与营养指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，促进骨折愈合。每日保证蛋白质摄入量约1.5-2.0g/kg，钙摄入量约1000-1200mg。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，防止便秘。患者食欲良好，能主动配合饮食指导。7.功能锻炼强化：随着患者病情稳定，逐渐增加功能锻炼的强度和时间。指导患者进行膝关节被动屈伸锻炼，由护理人员协助进行，每次屈伸范围逐渐增加，以不引起疼痛为宜，每次10-15分钟，每日2次。同时进行双上肢功能锻炼，如举哑铃、握力器训练等，增强上肢力量，为后续下床活动做准备。（三）后期护理（15天至牵引结束）1.骨折愈合情况观察：每周复查左小腿X线片，入院第15天X线片示：左胫腓骨下段骨折复位良好，骨折线清晰，可见少量骨痂形成。入院第21天X线片示：骨折线模糊，骨痂明显增多，骨折位置稳定。医生评估后决定于入院第22天拆除骨牵引，准备后续手术治疗。2.牵引拆除护理：拆除骨牵引前，向患者及家属解释拆除过程及注意事项，缓解其紧张情绪。拆除时，先取下牵引重量，松开牵引弓，用无菌纱布覆盖牵引针孔处，缓慢拔出牵引针，拔出后用无菌纱布压迫针孔处5-10分钟，防止出血，然后用无菌敷料覆盖，胶布固定。观察针孔处有无出血、渗液，告知患者保持针孔处清洁干燥，避免沾水，3天后若无异常可取下敷料。3.拆除后护理：拆除牵引后，协助患者床上活动左下肢，观察左踝关节活动情况，指导患者继续进行功能锻炼，如膝关节、踝关节主动屈伸锻炼，直腿抬高锻炼等，防止关节僵硬及肌肉萎缩。使用支具固定左下肢，避免负重，防止骨折移位。4.术前准备：为患者进行术前宣教，讲解手术的目的、过程、术前术后注意事项。协助患者完成术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等。做好皮肤准备，术前1天为患者进行左下肢及会阴部备皮，清洁皮肤。指导患者术前禁食12小时，禁饮6小时。术前晚给予镇静药物，保证患者充足睡眠。5.心理护理：患者即将进行手术，再次出现紧张情绪，担心手术效果及术后恢复。护理人员再次与患者沟通，向患者介绍手术医生的经验及手术成功率，解答患者的疑问，给予心理支持。鼓励患者积极配合手术治疗，告知术后康复的重要性及具体措施，增强患者信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院初期根据患者疼痛评分，及时给予镇痛药物，并结合冷敷、分散注意力等非药物镇痛方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。在疼痛缓解过程中，密切观察药物不良反应，确保用药安全。2.牵引护理规范到位：严格按照骨牵引护理操作规程进行护理，定期检查牵引装置，保持牵引有效，牵引针孔处护理得当，未发生感染、牵引针松动等并发症。通过每周复查X线片，及时调整牵引体位，为骨折复位创造了良好条件。3.并发症预防措施得力：针对深静脉血栓、压疮等常见并发症，采取了一系列预防措施，如抗凝药物应用、功能锻炼、体位护理、皮肤护理等，患者在骨牵引期间未发生深静脉血栓、压疮等并发症，保证了患者的治疗安全。4.心理护理贯穿全程：关注患者的心理状态，在入院初期、中期及后期，根据患者的不同心理需求，给予针对性的心理支持和疏导，缓解了患者的焦虑、紧张情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.功能锻炼指导的个性化不足：在功能锻炼指导过程中，虽然根据患者的病情阶段制定了锻炼计划，但缺乏对患者个体差异的考虑，如患者的体力、耐力不同，锻炼的强度和时间未能完全做到因人而异。部分患者在锻炼过程中出现疲劳感，影响了锻炼效果。2.健康指导的深度和广度不够：虽然向患者及家属进行了健康指导，但内容多*局限于疾病护理和功能锻炼，对患者出院后的长期康复计划、日常生活注意事项等方面的指导不够详细。患者及家属对出院后的康复知识了解不够全面，可能影响患者的长期康复效果。3.病情观察的细节有待加强：在病情观察过程中，虽然对生命体征、肢体情况