静脉输血三查八对的护理个案

静脉输血三查八对的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，65岁，因“头晕乏力伴黑便3天”于2025年10月20日急诊入院。患者3天前无明显诱因出现头晕、乏力，活动后加重，伴解柏油样黑便，每日2-3次，每次量约100-150g，无腹痛、恶心、呕吐，无呕血。家属发现患者精神状态逐渐变差，遂送至我院急诊。急诊查血常规示：红细胞计数2.3×10¹²/L，血红蛋白65g/L，血细胞比容20.5%，血小板计数150×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35s；大便潜血试验（++++）。急诊以“上消化道出血、失血性贫血”收入消化内科病房。（二）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（自然状态下）。2.一般情况：患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，口唇黏膜苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑结膜苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约5次/分。双下肢无水肿。3.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，单核细胞比例5%，红细胞计数2.1×10¹²/L，血红蛋白60g/L，血细胞比容19.8%，平均红细胞体积85fl，平均红细胞血红蛋白含量28pg，平均红细胞血红蛋白浓度320g/L，血小板计数145×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐75μmol/L，电解质：钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间13s，国际标准化比值1.2，活化部分凝血活酶时间36s，纤维蛋白原2.0g/L。4.影像学检查：腹部超声示：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，胆囊壁毛糙，胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔内未见积液。5.病史采集：既往有“慢性胃炎”病史5年，间断服用“奥美拉唑”治疗，未规律复查。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。6.心理社会评估：患者及家属对病情较为担忧，担心输血安全及治疗效果，经济状况尚可，能配合治疗护理。二、护理计划与目标（一）总体目标通过严格执行静脉输血三查八对制度及各项护理措施，确保患者输血过程安全，无输血不良反应发生；改善患者贫血症状，纠正失血状态，促进患者病情稳定及恢复。（二）具体目标1.输血前：准确完成三查八对内容，确保血液制品质量合格、患者信息无误，输血用物准备齐全且符合要求。2.输血中：严格控制输血速度，密切监测患者生命体征及病情变化，及时发现并处理可能出现的输血不良反应。3.输血后：患者贫血症状得到改善，血红蛋白水平较输血前明显升高；无发热、过敏、溶血等输血不良反应；患者及家属掌握输血相关知识及注意事项，对护理工作满意。4.病情观察：患者黑便症状消失，大便潜血试验转为阴性；生命体征维持在正常范围，无头晕、乏力等症状加重情况。三、护理过程与干预措施（一）输血前准备及三查八对执行1.医嘱执行：患者入院后，医生根据其病情及检查结果，开具“悬浮红细胞2U静脉输注”的医嘱。责任护士接到医嘱后，首先核对医嘱的准确性，确认患者姓名、床号、x（隐去具体号码，仅核对床号及姓名）、输血种类、数量等信息无误后，打印输血申请单及输血标签。2.血型鉴定与交叉配血：责任护士携带输血申请单及患者静脉血标本（2ml，EDTA抗凝）至检验科，与检验科人员核对患者信息（姓名、床号、标本外观等）后，进行血型鉴定及交叉配血试验。血型鉴定结果为A型Rh阳性，交叉配血试验无凝集、无溶血反应，符合输血要求。3.血液制品领取：责任护士凭交叉配血试验报告单至输血科领取悬浮红细胞2U。在输血科，护士与输血科人员共同进行第一次三查八对。三查：查血液制品的有效期（2025年10月25日，在有效期内）、血液制品的质量（血液无变色、浑浊、凝块、气泡，血袋无破损、渗漏）、输血装置是否完好（输血器包装完好，在有效期内，无漏气）。八对：对患者姓名、床号、x（仅核对前6位）、血型（A型Rh阳性）、交叉配血试验结果（相合）、血液制品编hao（分别为2025102001、2025102002）、血液制品种类（悬浮红细胞）、血液制品数量（2U）。核对无误后，双方在输血记录单上签字确认，将血液制品放入铺有绒布的治疗盘内，尽快送至病房，途中避免剧烈震荡。4.病房内核对：回到病房后，责任护士与另一名当班护士共同进行第二次三查八对。再次核对血液制品的有效期、质量及输血装置完好性，同时严格核对患者信息与输血记录单、血液制品标签信息是否一致。核对时，采用双人核对法，一人大声朗读患者姓名、床号、血型等信息，另一人仔细核对相关单据及血液制品标签，确保无任何差错。核对完毕后，两名护士在输血记录单上共同签字。5.患者准备：向患者及家属解释输血的目的、必要性、过程及可能出现的不良反应，取得患者及家属的理解与配合，并签署输血知情同意书。协助患者取舒适卧位（平卧位），选择右侧肘正中静脉作为输血穿刺部位，该部位血管粗直、弹性好，便于固定及观察。用2%安尔碘对穿刺部位皮肤进行消毒，消毒范围直径大于5-，待干后进行静脉穿刺。（二）输血过程中的护理干预1.输血操作：穿刺成功后，先输注生理盐水50ml，确认输液通畅、无渗漏后，再接上血液制品进行输注。输血前，将血袋轻轻摇匀，避免剧烈震荡导致红细胞破坏。输血速度严格按照医嘱及护理规范执行，开始输血的前10-15分钟内，输血速度宜慢，约1-2ml/min（约15-30滴/分），并密切观察患者病情变化。2.病情监测：在输血开始后的前15分钟内，每5分钟监测患者生命体征一次（体温、脉搏、呼吸、血压），并观察患者有无头晕、头痛、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、皮疹、胸闷、气促等输血不良反应。患者输血5分钟时，生命体征为体温36.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压98/62mmHg，无不适症状。输血15分钟时，生命体征为体温37.0℃，脉搏95次/分，呼吸19次/分，血压100/65mmHg，患者自觉无明显不适。此时，经两名护士再次确认无不良反应后，根据患者病情将输血速度调整为4-6ml/min（约60-80滴/分）。3.持续观察：输血过程中，每30分钟监测患者生命体征一次，并记录于输血记录单上。同时，密切观察患者皮肤黏膜情况、意识状态、尿量及有无出血加重等情况。患者输血1小时时，生命体征平稳，无输血不良反应，大便未再解黑便。输血1.5小时时，输注完第一袋悬浮红细胞，更换第二袋悬浮红细胞前，两名护士再次核对血液制品信息及患者信息，确认无误后，继续输注第二袋悬浮红细胞，输血速度仍为4-6ml/min。4.特殊情况处理：在输注第二袋悬浮红细胞30分钟时，患者突然出现皮肤瘙痒，随之出现前胸及四肢散在红色皮疹。责任护士立即停止输血，更换输血器，改输生理盐水维持静脉通路，并立即报告医生。同时，密切监测患者生命体征，此时体温37.3℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。医生到场后，诊断为输血过敏反应，医嘱给予地塞米松5mg静脉推注。护士遵医嘱执行后，继续观察患者病情变化。15分钟后，患者皮肤瘙痒症状减轻，皮疹逐渐消退，生命体征恢复平稳（体温37.1℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压98/62mmHg）。医生评估后认为可以继续输血，但需减慢输血速度，改为2-3ml/min（约30-45滴/分），并密切观察。护士按照医嘱调整输血速度，继续输注第二袋悬浮红细胞，后续过程中患者未再出现过敏反应。（三）输血后的护理措施1.输血完毕处理：第二袋悬浮红细胞输注完毕后，继续输注生理盐水50ml，冲洗输血器内残留的血液，避免血液浪费及输血器内残留血液引起的不良反应。输血结束时间为2025年10月20日18:30，总输血时间约3小时。输血完毕后，将输血器、血袋等医疗废物按照医疗废物处理规范进行分类处理，血袋保留24小时，以备必要时复查。2.病情观察：输血后24小时内，每4小时监测患者生命体征一次，密切观察患者有无迟发性输血不良反应，如发热、黄疸、血红蛋白尿、腰痛等溶血反应症状，以及过敏反应、感染等。患者输血后6小时，生命体征平稳，无不适症状；输血后12小时，复查血常规示：红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白85g/L，血细胞比容26.5%；输血后24小时，患者未出现迟发性输血不良反应，精神状态较前明显改善，头晕、乏力症状减轻，未再解黑便。3.基础护理：加强患者基础护理，保持皮肤清洁干燥，更换床单被套，协助患者翻身，预防压疮。给予患者易消化、高蛋白、富含铁质的食物，如瘦肉、鸡蛋、菠菜等，促进贫血的纠正。指导患者卧床休息，避免剧烈活动，逐渐增加活动量，防止体位性低血压。4.心理护理：输血后及时与患者及家属沟通，告知输血效果及病情变化，缓解其担忧情绪。耐心解答患者及家属提出的问题，给予心理支持，增强患者战胜疾病的信心。（四）其他相关护理措施1.出血护理：密切观察患者大便颜色、性状及量，定期复查大便潜血试验。遵医嘱给予奥美拉唑40mg静脉滴注，每日一次，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，减少出血。指导患者避免进食粗糙、坚硬、刺激性食物，防止加重胃肠道损伤出血。2.用药护理：严格按照医嘱执行各项用药，准确掌握药物的剂量、用法、给药途径及注意事项。观察药物疗效及不良反应，如使用奥美拉唑后有无头痛、腹泻等不适。3.健康教育：向患者及家属进行健康教育，包括上消化道出血的病因、诱因、预防措施，输血的相关知识，药物的正确服用方法及注意事项，饮食指导等。告知患者定期复查胃镜及血常规，以便及时了解病情变化。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.严格执行三查八对制度：在输血前、输血科领取血液制品时及病房内均严格执行双人三查八对制度，确保了患者信息与血液制品信息的准确无误，从源头上保障了输血安全。在核对过程中，采用大声朗读核对法，避免了因疏忽导致的核对错误。2.密切观察病情变化：输血过程中，严格按照护理规范监测患者生命体征及病情变化，尤其是在输血初期及出现不良反应时，能够及时发现并采取有效的处理措施。如患者出现过敏反应后，立即停止输血、更换输血器、输注生理盐水，并报告医生给予抗过敏治疗，避免了不良反应的进一步加重。3.加强沟通与心理护理：在输血前、中、后均与患者及家属进行充分的沟通，告知相关信息及注意事项，取得了患者及家属的配合与信任。同时，给予心理支持，缓解了患者及家属的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）存在的不足1.输血不良反应的预见性不足：虽然在输血过程中及时发现了患者的过敏反应，但在输血前对患者可能出现的过敏反应评估不够充分，未能提前做好更完善的应急准备，如备用更多种类的抗过敏药物等。2.患者健康教育的深度不够：在健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了输血及疾病相关知识，但对于患者出院后的长期饮食管理、生活习惯调整等方面的指导不够详细，患者及家属对疾病的预防复发知识掌握不够全面。3.输血记录的及时性有待提高：在输血过程中，由于需要密切观察患者病情变化及处理不良反应，导致部分输血记录未能及时、详细地填写，存在记录滞后的情况。（三）改进措施1.加强输血不良反应的预防与应急准备：在输血前，详细询问患者的过敏史、输血史，对有过敏史的患者提前做好预防措施，如遵医嘱预防性使用抗过敏药物。同时，完善输血不良反应的应急预案，备齐各种应急药物及设备，并定期进行应急演练，提高护士的应急处理能力。2.深化患者健康教育：制定详细的健康教育计划，根据患者的病情及个体差异，分阶段、有针对性地进行健康教育。在出院前，对患者及家属进行全面的出院指导，包括饮食、用药、休息、活动、复查等方面，发放健康教育手册，确保患者及家属能够掌握相关知识，提高自我护理能力，预防疾病复发。3.提高输