居家腹膜透析患者的护理个案

居家腹膜透析患者的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某某，女性，65岁，因“慢性肾脏病5期维持性腹膜透析1年，乏力、双下肢水肿加重3天”于2025年3月10日就诊。患者10年前体检发现血压升高，最高达160/95mmHg，长期口服“缬沙坦胶囊80mgqd”降压治疗，血压控制在130-140/80-85mmHg。8年前因“乏力、食欲减退”就诊，查血肌酐180μmol/L，诊断为“慢性肾小球肾炎慢性肾脏病2期”，予低盐低脂优质蛋白饮食、控制血压等治疗。近3年肾功能进行性下降，1年前血肌酐升至890μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）8.5ml/min·1.73㎡，无尿少尿症状，经患者及家属知情同意后，于2024年3月行“腹膜透析导管置入术”，术后规律行持续不卧床腹膜透析（CAPD）治疗，方案为“1.5%腹膜透析液2000ml×4袋/日，留腹时间4小时”，每日总透析液量8000ml，尿量约500ml/日。（二）现病史患者近1年规律腹膜透析，每周监测体重波动在55-57kg，血压控制在135/85mmHg左右。3天前无明显诱因出现乏力加重，活动后明显，伴双下肢对称性凹陷性水肿，从足踝部蔓延至膝关节以下，按压凹陷恢复时间约3秒。无发热、咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无恶心呕吐。昨日自测体重58.5kg，较上周增加1.5kg，血压150/90mmHg，今日为进一步调整护理方案就诊。门诊查血常规：白细胞6.8×10⁹/L，红细胞3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L，血小板210×10⁹/L；血生化：血肌酐920μmol/L，尿素氮25.3mmol/L，尿酸480μmol/L，血钾5.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L，白蛋白32g/L；腹膜透析液常规：外观清亮，白细胞计数0.1×10⁹/L，蛋白定性阴性；尿常规：尿蛋白（++），尿隐血（+），尿比重1.010。（三）既往史与个人史既往史：慢性肾小球肾炎病史8年，高血压病史10年，否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟饮酒史，无粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，育有1子1女，均体健。家族史：父母已故，父亲患“高血压”，母亲患“糖尿病”，否认遗传性疾病史。（四）身体评估体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg，身高158-，体重58.5kg，体重x23.5kg/㎡。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧眼睑轻度水肿。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，腹膜透析导管出口处皮肤完整，无红肿、渗液及压痛，导管固定良好，无打折、脱出。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动可触及。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血液检查：血常规（2025-3-10）：白细胞6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比30%（参考值20-40%），红细胞3.2×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白95g/L（参考值115-150g/L），红细胞压积28.5%（参考值35-45%），血小板210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血生化（2025-3-10）：血肌酐920μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮25.3mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸480μmol/L（参考值150-416μmol/L），血钾5.2mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.0mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L），血磷1.8mmol/L（参考值0.81-1.45mmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.9mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L）。2.尿液检查：尿常规（2025-3-10）：尿色淡黄，透明度清，尿蛋白（++），尿隐血（+），尿糖阴性，尿酮体阴性，尿白细胞阴性，尿红细胞5-8个/HPF，尿比重1.010（参考值1.015-1.025）。24小时尿蛋白定量1.2g（参考值＜0.15g/24h）。3.腹膜透析液检查：腹膜透析液常规（2025-3-10）：外观清亮，颜色淡黄，白细胞计数0.1×10⁹/L（参考值＜0.5×10⁹/L），红细胞计数阴性，蛋白定性阴性，糖定性阳性。4.影像学检查：肾脏B超（2024-12-5）：双肾体积缩小，左肾大小8.5-×4.0-×3.5-，右肾大小8.2-×3.8-×3.2-，皮质变薄，皮髓质分界不清，肾内结构紊乱，未见结石及占位性病变。心脏彩超（2024-11-20）：左心室舒张功能减退，射血分数62%，各心腔大小正常。（六）护理评估1.液体平衡紊乱：患者近3天体重增加1.5kg，双下肢水肿加重，血压升高至150/90mmHg，血钠132mmol/L，提示存在水钠潴留，与腹膜透析超滤不足、饮水控制不佳有关。2.营养失调：患者血红蛋白95g/L，白蛋白32g/L，均低于正常范围，存在轻度贫血及低蛋白血症，与肾功能不全导致促红细胞生成素减少、蛋白质丢失（尿蛋白++）、营养摄入不足有关。3.电解质与矿物质代谢紊乱：血磷1.8mmol/L升高，血钙2.0mmol/L降低，存在钙磷代谢紊乱，与肾功能衰竭排磷减少、活性维生素D合成不足有关。4.感染风险：患者长期行腹膜透析，导管出口处为潜在感染灶，虽目前出口处无红肿渗液，但免疫力相对低下，存在腹膜感染及导管相关感染风险。5.活动耐力下降：患者乏力明显，活动后加重，与贫血、水钠潴留导致心脏负荷增加有关。6.自我护理能力：患者及家属已掌握基本腹膜透析操作，但对饮食控制、体重监测的重要性认识不足，近期饮水及盐摄入未严格控制。二、护理计划与目标（一）护理诊断与优先顺序1.体液过多与腹膜透析超滤不足、水钠摄入过多有关（优先）2.营养失调：低于机体需要量与促红细胞生成素减少、蛋白质丢失、营养摄入不足有关（次优先）3.有感染的危险与腹膜透析导管留置、免疫力低下有关4.电解质紊乱（高磷血症、低钙血症）与肾功能衰竭排磷减少、活性维生素D合成不足有关5.活动无耐力与贫血、水钠潴留有关6.知识缺乏与对居家腹膜透析饮食、体重监测等自我护理知识掌握不足有关（二）护理目标1.短期目标（1周内）：患者体重降至56-57kg，双下肢水肿明显减轻，血压控制在130-140/80-85mmHg；血红蛋白维持在90-100g/L，白蛋白较前有所提升；血磷降至1.6mmol/L以下，血钙维持在2.0-2.1mmol/L；无感染征象；患者能复述饮食控制及体重监测的要点。2.长期目标（3个月内）：患者体重稳定在55-57kg，无明显水肿，血压持续控制在目标范围；血红蛋白升至100-110g/L，白蛋白达到35g/L以上；血磷控制在1.45mmol/L以下，血钙维持在正常范围；掌握全面的居家腹膜透析自我护理技能，无感染、导管相关并发症发生；活动耐力明显提升，能完成日常活动。（三）具体护理计划1.液体管理计划：调整腹膜透析方案，增加超滤量；严格控制每日饮水量及盐摄入量；每日监测体重、血压、尿量及腹膜透析液出入量；根据监测结果动态调整护理措施。2.营养支持计划：制定个性化优质蛋白饮食方案；遵医嘱给予促红细胞生成素、铁剂、维生素B12等纠正贫血；定期监测血常规、血生化指标，根据结果调整营养方案。3.感染预防计划：加强腹膜透析导管出口处护理；指导患者及家属严格执行无菌操作技术；监测体温、腹膜透析液性状及出口处情况，及时发现感染征象。4.电解质管理计划：指导患者低磷饮食；遵医嘱给予碳酸钙、骨化三醇等药物；定期监测电解质及矿物质水平。5.活动与休息计划：根据患者耐力情况制定循序渐进的运动计划；保证充足休息，避免过度劳累。6.健康指导计划：通过口头讲解、示范操作、图文资料等方式，加强患者及家属对居家腹膜透析自我护理知识的培训；定期随访，及时解答疑问。三、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预1.透析方案调整：与医生沟通后，将患者腹膜透析方案调整为“1.5%腹膜透析液2000ml×3袋/日+2.5%腹膜透析液2000ml×1袋/日，留腹时间均为4小时”，每日总透析液量仍为8000ml，通过增加高浓度透析液比例提高超滤量。指导患者及家属准确记录每次腹膜透析液的入量、出量及尿量，每日汇总计算净超滤量（腹膜透析液出量-入量+尿量），要求每日净超滤量维持在500-800ml。2.饮食与饮水控制：向患者及家属强调低盐限水的重要性，制定具体的饮食计划。每日盐摄入量控制在3g以内，避免食用咸菜、腌制品、加工肉类等高盐食物；每日饮水量=前一日尿量+前一日净超滤量+500ml，根据此公式计算患者每日饮水量约为500+600+500=1600ml（以平均净超滤600ml计），将饮水量分配到全天，使用固定水杯，避免一次性大量饮水。指导患者观察口渴症状，可通过含服冰块、柠檬片等缓解。3.体重与血压监测：指导患者每日晨起空腹、排便后、穿同一件衣服使用同一台体重秤测量体重，每日测量血压4次（晨起、透析前、透析后、睡前），并详细记录在护理日记本上。护士每日通过电hua随访了解患者体重、血压变化，若体重较前一日增加超过0.5kg或血压超过140/90mmHg，及时告知医生调整方案。4.水肿护理：指导患者卧床休息时抬高双下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流；每日用温水泡脚15-20分钟，水温38-40℃，避免烫伤；穿宽松舒适的鞋袜，避免过紧衣物压迫下肢。3天后患者体重降至57.2kg，双下肢水肿减轻至踝关节以下，血压降至140/85mmHg，净超滤量维持在650ml左右。（二）营养失调的护理干预1.饮食指导：根据患者体重及活动量，计算每日蛋白质摄入量为1.2-1.3g/kg，即每日66-75g优质蛋白，优先选择鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等动物蛋白，避免植物蛋白摄入过多。每日热量摄入为30-35kcal/kg，即每日1650-2050kcal，保证碳水化合物摄入，适量增加脂肪摄入，避免营养不良。指导患者少食多餐，避免一次进食过多导致腹胀。具体饮食举例：早餐（鸡蛋1个+牛奶250ml+全麦面包50g），上午加餐（苹果1个），午餐（瘦肉50g+米饭100g+绿叶蔬菜200g），下午加餐（酸奶100g），晚餐（鱼肉75g+面条100g+冬瓜150g），睡前加餐（饼干2片）。2.贫血纠正：遵医嘱给予促红细胞生成素注射液3000U，每周2次皮下注射，指导患者及家属掌握正确的注射方法，选择腹部、大腿外侧等部位轮换注射。同时给予琥珀酸亚铁片0.2gtid口服，维生素C片0.1gtid口服，促进铁吸收。告知患者服用铁剂时避免与浓茶、牛奶同服，以免影响吸收，可在两餐之间服用。每周监测血常规1次，观察血红蛋白变化。3.营养监测：每周监测血清白蛋白、前白蛋白水平，每月监测体重x变化。鼓励患者记录饮食日记，护士每周查阅饮食日记，评估营养摄入情况，及时调整饮食方案。1周后患者复查血常规：血红蛋白97g/L，较前略有提升；血清白蛋白33g/L，较前升高1g/L。（三）感染预防的护理干预1.导管出口处护理：指导患者每日用无菌生理盐水清洁导管出口处及周围皮肤，然后用聚维酮碘溶液消毒，消毒范围以出口处为中心，直径5-6-，待消毒剂干燥后覆盖无菌纱布或透明敷料，每周更换敷料2次，若敷料潮湿、污染及时更换。告知患者避免抓挠出口处皮肤，洗澡时采用淋浴，洗澡前用防水敷料保护导管及出口处，洗澡后及时更换敷料。护士每周上门检查出口处情况1次，观察有无红肿、渗液、压痛等感染征象。2.腹膜透析无菌操作指导：再次对患者及家属进行腹膜透析无菌操作培训，强调操作前洗手、戴口罩的重要性，操作过程中严格遵守无菌原则，避免污染透析液接口。指导患者准备专用的腹膜透析操作空间，每日用含氯消毒剂擦拭桌面、地面1次。透析液在使用前检查有无浑浊、漏液，连接导管时使用无菌技术，连接后妥善固定导管，避免打折、扭曲。3.感染监测：指导患者每日监测体温4次，观察腹膜透析液的颜色、性状，若出现发热（体温＞37.3℃）、腹膜透析液浑浊、腹痛、出口处红肿渗液等情况，立即暂停腹膜透析并及时就医。患者在护理干预期间未出现感染征象，腹膜透析液常规检查结果正常。（四）电解质紊乱的护理干预1.低磷饮食指导：向患者及家属讲解高磷血症的危害及低磷饮食的重要性，列出常见的高磷食物（如动物内脏、坚果、奶制品、碳酸饮料、加工食品等），指导患者避免食用。鼓励患者多食用新鲜蔬菜、水果等低磷食物，每日磷摄入量控制在800mg以下。具体饮食调整：减少牛奶摄入量至250ml/日，避免食用坚果类零食，用新鲜水果代替加工糕点。2.药物指导：遵医嘱给予碳酸钙片1.0gtid口服，于餐中服用，促进肠道磷排泄；骨化三醇胶丸0.25μgqd口服，促进钙吸收。告知患者服用碳酸钙时可能出现便秘，可适当增加膳食纤维摄入，必要时使用缓泻剂。每周监测血电解质及钙磷水平1次，根据结果调整药物剂量。1周后患者复查血磷1.5mmol/L，血钙2.05mmol/L，电解质紊乱情况有所改善。（五）活动无耐力的护理干预1.运动计划制定：根据患者目前的活动耐力，制定循序渐进的运动计划。初始阶段（1-2周）：每日卧床休息，可在床上进行踝泵运动、屈膝伸腿运动，每次10-15分钟，每日2次。过渡阶段（3-4周）：逐渐增加活动量，从床边站立开始，每次5-10分钟，每日2次；适应后改为室内步行，每次10-15分钟，每日2次。目标阶段（1个月后）：每日户外步行20-30分钟，每日1-2次，根据患者耐受情况调整。2.活动指导：告知患者运动时以不出现乏力、胸闷、气促为宜，若出现不适立即停止休息。运动前后监测心率、血压变化，确保运动安全。鼓励患者家属陪同运动，给予必要的协助和支持。2周后患者活动耐力明显提升，可独立进行室内步行15分钟，无明显乏力症状。（六）健康指导与心理护理1.健康指导：采用“口头讲解+示范操作+图文手册”的方式，对患者及家属进行全面的健康指导。内容包括：腹膜透析原理及操作流程、导管护理方法、无菌操作要点、饮食控制原则、体重血压监测方法、药物用法及注意事项、并发症识别与处理、应急联系x等。发放居家腹膜透析自我护理手册，供患者及家属随时查阅。每周组织线上病友交流会，邀请患者分享护理经验，增强自我管理信心。2.心理护理：患者因长期患病及透析治疗，存在焦虑、抑郁情绪，护士通过每日电hua沟通、每周上门随访等方式，与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，给予情感支持和心理疏导。鼓励患者参与社交活动，保持积极乐观的心态。告知患者通过规范护理和治疗，可有效控制病情，提高生活质量，减轻患者心理负担。1周后患者精神状态明显改善，焦虑情绪减轻。（七）病情监测与随访建立患者个性化随访当案，记录患者的基本信息、病情变化、检查结果、护理措施及效果。护士每周上门随访1次，进行身体评估、查看护理日记、检查导管出口处及腹膜透析操作情况；每日电hua随访1次，了解患者体重、血压、尿量、腹膜透析液出入量及有无不适症状；每月协助患者到医院复查血常规、血生化、腹膜透析液常规、肾脏B超等检查，根据检查结果调整护理方案。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过为期1个月的系统护理干预，患者取得了明显的护理成效。体液平衡方面：体重稳定在56.5kg，双下肢水肿完全消退，血压持续控制在135/82mmHg左右，每日净超滤量维持在600-700ml，血钠恢复至136mmol/L。营养状况方面：血红蛋白升至102g/L，血清白蛋白升至34g/L，贫血及低蛋白血症得到改善。电解质与矿物质代谢方面：血磷降至1.4mmol/L，血钙升至2.1mmol/L，钙磷代谢紊乱得到纠正。感染预防方面：腹膜透析导管出口处皮肤完整，无红肿渗液，腹膜透析液性状正常，无感染发生。活动耐力方面：患者可独立完成户外步行30分钟，无乏力、胸闷等不适，活动耐力明显提升。自我护理能力方面：患者及家属能熟练掌握腹膜透析操作、导管护理、饮食控制、体重血压监测等技能，能准确记录护理日记，主动参与病情管理。（二）护理过程中的问题与反思1.饮食依从性问题：在护理初期，患者因长期低盐饮食导致食欲下降，存在xx食用咸菜的情况，影响了血压和水肿的控制。反思其原因，主要是患者对低盐饮食的长期坚持难度认识不足，且缺乏多样化的低盐饮食烹饪方法。2.运动坚持困难：患者初期对运动的重要性认识不足，认为患病后应多休息，存在运动计划执行不规律的情况。分析原因，主要是患者担心运动加重病情，且缺乏专业的运动指导和x。3.心理支持不足：在护理过程中，虽然给予了患者心理疏导，但对患者家属的心理状态关注较少，家属因长期照顾患者也存在一定的心理压力，影响了家庭支持系统的稳定性。4.随访方式单一：初期主要采用电hua随访和上门随访，对于文化程度较低的患者，口头指导的效果有限，且上门随访的频率和时间有限，无法及时解决患者的突发问