巨大儿肩难产预防的护理个案

巨大儿肩难产预防的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女，32岁，孕39+2周，孕2产1，因“规律腹痛2小时”于2025年5月15日08:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月8日，预产期2025年5月15日。否认高血压、心脏病等慢性病史，否认传染病史，无药物过敏史。2019年曾因“妊娠期糖尿病”行剖宫产术娩一男婴，体重4050g，此次妊娠早期常规产检，孕24周行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：空腹血糖5.8mmol/L，服糖后1小时血糖11.2mmol/L，服糖后2小时血糖9.5mmol/L，诊断为“妊娠期糖尿病（GDM）”，予饮食控制+胰岛素皮下注射治疗（早餐前短效胰岛素6U，晚餐前短效胰岛素4U），孕期血糖控制尚可，空腹血糖波动在5.0-5.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在6.5-7.5mmol/L。（二）孕期检查及评估孕12周超声检查：宫内早孕，胎儿头臀长5.8-，NT值1.2mm，未见明显异常。孕20周超声：胎儿双顶径5.0-，腹围16.5-，gu骨长3.8-，羊水最大深度4.5-，胎盘位于前壁，功能0级。孕28周超声：双顶径7.2-，腹围23.0-，gu骨长5.3-，羊水x12.0-，胎盘功能I级。孕32周超声：双顶径8.1-，腹围26.5-，gu骨长6.2-，羊水x13.5-，胎盘功能I级，胎儿估重2100g。孕36周超声：双顶径9.0-，腹围30.2-，gu骨长7.0-，羊水x14.0-，胎盘功能II级，胎儿估重2900g。孕38周超声：双顶径9.5-，腹围33.0-，gu骨长7.3-，羊水x13.0-，胎盘功能II级，胎儿估重3600g。入院前1周（孕38+5周）产科检查：宫高38-，腹围112-，胎心140次/分，胎位LOA，先露头，未入盆。（三）入院时评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重82kg，身高160-，BMI31.9kg/m²。2.产科检查：宫高39-，腹围115-，胎心145次/分，胎位LOA，先露头，S-1，宫颈管消失80%，宫口容受2指，质软，位置中。3.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；尿常规：尿糖（-），尿蛋白（-）；血糖（空腹）5.3mmol/L；肝肾功能、电解质均正常。4.胎心监护：NST反应型，基线140次/分，变异中等，偶见加速，无减速。5.风险评估：患者存在妊娠期糖尿病、既往巨大儿分娩史、肥胖（BMI≥30kg/m²）、宫高腹围明显增大等巨大儿及肩难产高危因素。根据超声估重及宫高腹围测量，目前胎儿估重约3800-4000g，巨大儿可能性大，肩难产风险较高。二、护理计划与目标（一）总体目标通过全面的护理干预，密切监测母儿情况，降低巨大儿肩难产的发生率，保障母婴安全，减少母婴并发症。（二）具体目标1.母亲方面：（1）孕期及产时血糖控制在理想范围（空腹4.4-5.6mmol/L，餐后2小时≤6.7mmol/L）；（2）产程x顺利，无滞产、子宫破裂等并发症；（3）产后出血量≤500ml，无产后感染。2.胎儿方面：（1）宫内状况良好，胎心监护正常，无胎儿窘迫；（2）出生后Apgar评分≥8分，无肩难产、锁骨骨折、臂丛神经损伤等并发症。（三）护理诊断1.有胎儿受伤的风险：与巨大儿、肩难产可能导致的胎儿窘迫、臂丛神经损伤、锁骨骨折有关。2.有母亲受伤的风险：与妊娠期糖尿病、肥胖、巨大儿分娩可能导致的产道损伤、产后出血、感染有关。3.焦虑：与担心胎儿安危、分娩过程及产后恢复有关。4.知识缺乏：与对巨大儿肩难产的预防、产时配合及产后护理知识了解不足有关。（四）护理措施计划1.孕期护理：加强血糖监测与管理，给予营养指导，定期胎儿监测，做好心理护理及健康宣教。2.产时护理：密切观察产程x，监测胎心变化，做好肩难产预防及应急准备，指导产妇正确用力，配合医生进行助产。3.产后护理：监测母亲生命体征、子宫收缩及阴道出血量，观察新生儿情况，做好母乳喂养指导及产后康复指导。三、护理过程与干预措施（一）孕期护理干预1.血糖管理：患者确诊妊娠期糖尿病后，护理人员协助医生为其制定个体化的血糖控制方案。每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖变化情况，根据血糖结果及时调整胰岛素用量。指导患者正确进行胰岛素皮下注射，掌握注射部位轮换（腹部、上臂外侧、大腿外侧）及注射方法。每周电hua随访血糖控制情况，每月门诊复查血糖及糖化血红蛋白（HbA1c），孕晚期HbA1c控制在6.0%。2.营养指导：邀请营养科医生会诊，为患者制定个性化饮食计划。控制总热量摄入，每日每公斤体重25-30kcal，其中碳水化合物占50%-55%，蛋白质占20%-25%，脂肪占25%-30%。合理分配三餐，早餐占20%-30%，午餐占30%-40%，晚餐占30%-40%，睡前可加少量点心（如无糖牛奶、全麦面包）。避免高糖、高脂肪、高热量食物，增加膳食纤维摄入（如蔬菜、粗粮）。指导患者记录饮食日记，每周监测体重变化，孕期体重增长控制在10kg以内（孕前体重72kg，孕晚期82kg）。3.胎儿监测：孕28周后每周行胎心监护，孕32周后每2周行超声检查，监测胎儿生长发育情况、羊水x及胎盘功能。教会患者数胎动，每日早中晚各1小时，每小时胎动≥3次为正常，12小时胎动≥10次。若胎动异常（减少或频繁），及时就医。根据超声估重结果，若胎儿生长过快，及时调整饮食及胰岛素用量。4.心理护理与健康宣教：患者因既往巨大儿剖宫产史及本次妊娠期糖尿病，担心胎儿健康及分娩风险，存在焦虑情绪。护理人员主动与患者沟通，耐心倾听其顾虑，向其讲解巨大儿肩难产的相关知识、预防措施及应对方法，介绍成功案例，增强其信心。发放健康宣教手册，内容包括妊娠期糖尿病管理、胎儿监测、分娩准备及产后护理等，定期组织孕妇学校讲座，让患者及家属掌握相关知识，积极配合护理。（二）产时护理干预1.产程观察与监测：患者入院后，立即安置于产房，给予持续胎心监护，每15-30分钟记录胎心变化。密切观察宫缩情况，记录宫缩频率、强度及持续时间，每小时检查宫口扩张及先露下降情况。建立静脉通路，遵医嘱给予平衡液静脉滴注，备血备用。监测产妇生命体征，每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，发现异常及时报告医生。2.血糖监测：产程中每2小时监测血糖一次，根据血糖结果调整胰岛素用量。患者入院时血糖5.3mmol/L，宫缩规律后10:00血糖5.5mmol/L，12:00血糖5.2mmol/L，均在理想范围，未调整胰岛素用量。3.体位护理：指导产妇在产程中采取舒适体位，如自由体位（站立、行走、坐分娩球、侧卧位等），避免平卧位，以促进产程x，增加胎儿下降空间。当宫口扩张至3-时，协助产妇坐于分娩球上，指导其上下颠簸，促进宫口扩张及先露下降。4.肩难产预防准备：由于患者巨大儿风险高，提前做好肩难产预防及应急准备。组织产房医护人员进行肩难产应急演练，熟悉肩难产的处理流程（如McRoberts法、耻骨上加压法、旋肩法等）。准备好肩难产抢救物品，如吸球、喉镜、气管插管、急救药品等，确保抢救设备完好备用。向产妇及家属告知巨大儿肩难产的风险，取得其理解与配合。5.分娩过程护理：14:00宫口开全，产妇进入第二产程，指导其正确用力，宫缩时深吸气后屏气用力，持续3-5秒，间歇期放松休息。密切观察胎心变化，每5-10分钟记录一次，此时胎心维持在140-150次/分，变异正常。14:30先露达+3，胎头拨露，助产士做好接产准备，常规消毒外阴，铺无菌巾。14:45胎头娩出，此时发现胎儿双肩径较大，有肩难产倾向，立即呼叫医生及其他医护人员协助。医生立即采取McRoberts法，协助产妇双腿极度屈曲贴近腹部，使腰骶部前凸消失，减小骨盆倾斜度，增加骨盆出口前后径。同时，助产士在产妇耻骨联合上方适度加压，压迫胎儿前肩，协助胎儿双肩入盆。经过上述处理，14:48胎儿前肩顺利娩出，随后后肩及躯干娩出，新生儿为男婴，体重4000g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。（三）产后护理干预1.母亲护理：（1）生命体征监测：产后每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，连续2小时，平稳后改为每小时一次，持续6小时，之后每日测量2次。患者产后体温36.9℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，生命体征平稳。（2）子宫收缩及阴道出血量监测：产后每15-30分钟按摩子宫一次，观察子宫收缩情况，记录子宫底高度及恶露量、颜色、性质。产后2小时阴道出血量约150ml，子宫收缩良好，宫底位于脐下1指。（3）伤口护理：患者此次为经阴道分娩，无会阴侧切，检查外阴无明显裂伤，用0.05%聚维酮碘溶液消毒外阴，每日2次，保持外阴清洁干燥，预防感染。（4）饮食与活动：产后6小时给予流质饮食（如米汤、藕粉），逐渐过渡到半流质饮食及普通饮食，指导患者进食高蛋白、高热量、易消化食物，补充水分。产后2小时协助产妇下床活动，促进恶露排出及肠道功能恢复。（5）血糖监测：产后继续监测血糖，每6小时一次，患者产后血糖逐渐下降，产后24小时血糖恢复正常，停用胰岛素。2.新生儿护理：（1）一般情况观察：新生儿出生后立即擦干身体，保暖，放置于辐射保暖台上。监测体温、心率、呼吸，新生儿体温36.5℃，心率135次/分，呼吸40次/分。检查新生儿全身情况，无明显畸形，锁骨无压痛，活动正常，未发现臂丛神经损伤迹象。（2）喂养指导：产后30分钟协助新生儿与母亲皮肤接触，指导母乳喂养，让新生儿吸吮乳头，促进乳汁分泌及母婴感情建立。新生儿吸吮有力，哺乳后无呕吐。（3）预防接种：新生儿出生后24小时内接种乙肝疫苗及ka介苗，做好接种记录。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者孕期、产时、产后的全面护理干预，取得了较好的护理效果。患者孕期血糖控制良好，HbA1c维持在理想范围，体重增长控制在合理区间。产程x顺利，虽然出现肩难产倾向，但由于提前做好预防及应急准备，医护配合默契，及时采取有效的处理措施，成功避免了肩难产的发生，母婴均安全。新生儿出生后Apgar评分良好，无臂丛神经损伤、锁骨骨折等并发症。产妇产后恢复良好，生命体征平稳，子宫收缩佳，阴道出血量正常，无产后感染等并发症，顺利出院。（二）存在问题1.孕期血糖管理方面：患者虽然能够按医嘱监测血糖及注射胰岛素，但在饮食控制方面仍存在一定的困难，偶尔会出现饮食不规律的情况，导致血糖出现小幅波动。2.产时沟通方面：在发现肩难产倾向时，由于情况紧急，与产妇及家属的沟通不够充分，导致家属出现短暂的紧张情绪。3.产后康复指导方面：对患者产后盆底肌功能恢复的指导不够详细，患者对产后康复锻炼的重要性认识不足。（三）改进措施1.加强孕期饮食管理指导：增加营养科医生随访次数，根据患者的饮食喜好及血糖变化情况，及时调整饮食计划。利用微xinx、短视频等新媒体平台，向患者推送妊娠期糖尿病饮食知识及食谱，提高患者饮食控制的依从性。定期组织妊娠期糖尿病患者交流会，让患者分享饮食管理经验，相互学习。2.优化产时沟通流程：制定肩难产等紧急情况的沟通模板，在产妇入院时即向其及家属详细告知可能出现的风险及应对措施，让家属有充分的心理准备。在紧急情况下，指定专人负责与家属沟通，及时告知病情x及处理措施，缓解家属的紧