巨细胞病毒感染重症的护理个案

巨细胞病毒感染重症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“发热伴咳嗽、气促5天，加重1天”于2025年8月10日急诊入院。患者既往有“肾移植术后”病史3年，长期服用他克莫司（2mgbid）、霉酚酸酯（0.5gtid）、泼尼松（5mgqd）抗排斥治疗，定期复查肾功能稳定。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。（二）现病史患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴阵发性干咳，咳少量白色黏痰，活动后气促，无胸痛、咯血。自行服用“布洛芬”退热后体温可短暂下降，但反复升高。1天前上述症状加重，静息状态下仍感气促，伴乏力、食欲差，遂至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白125g/L，血小板计数110×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）85mg/L；降钙素原（PCT）0.5ng/ml；胸部CT示双肺多发斑片状磨玻璃影，以双下肺为主；动脉血气分析（吸氧2L/min）：pH7.42，PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，SaO₂92%。急诊以“肺部感染，呼吸衰竭？肾移植术后”收入ICU。（三）身体评估入院时体温38.8℃，脉搏110次/分，呼吸32次/分，血压120/75mmHg，SpO₂90%（吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，口腔黏膜完整，无溃疡。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）实验室及影像学检查1.实验室检查：血常规（入院第1天）：白细胞计数2.8×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例18%，血红蛋白120g/L，血小板计数95×10⁹/L；CRP92mg/L；PCT0.6ng/ml；血生化：谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）72U/L，总胆红素（TBIL）15μmol/L，直接胆红素（DBIL）5μmol/L，白蛋白（ALB）30g/L，肌酐（Cr）135μmol/L，尿素氮（BUN）8.5mmol/L，电解质正常；巨细胞病毒（-V）pp65抗原检测阳性（+），-V-DNA定量1.2×10⁶copies/ml；免疫功能检查：CD4⁺T淋巴细胞计数150个/μl，CD8⁺T淋巴细胞计数300个/μl，CD4⁺/CD8⁺比值0.5；痰培养及药敏试验（入院第2天）：无细菌生长；血培养（入院第2天）：无细菌生长。2.影像学检查：胸部CT（入院第1天）：双肺弥漫性磨玻璃影，双下肺可见斑片状实变影，支气管充气征阳性，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。头颅CT未见明显异常。腹部超声：肝脾轻度肿大，双肾大小形态正常，肾周无积液。（五）心理社会评估患者因病情危重入住ICU，对陌生环境及治疗设备感到恐惧和焦虑，担心疾病预后及自身移植肾的功能。家属对患者病情担忧，急于了解治疗方案及护理措施，希望得到专业的医疗护理指导。患者家庭经济条件尚可，能承担治疗费用，家属支持系统良好。二、护理计划与目标（一）护理问题1.体温过高：与巨细胞病毒感染引起的炎症反应有关。2.气体交换受损：与双肺感染导致肺通气及换气功能障碍有关。3.有感染加重的风险：与患者免疫功能低下（肾移植术后长期服用免疫抑制剂）有关。4.肝功能受损：与巨细胞病毒感染累及肝脏有关。5.焦虑与恐惧：与病情危重、入住ICU环境陌生及担心预后有关。6.知识缺乏：患者及家属对巨细胞病毒感染的相关知识、治疗及护理措施了解不足。（二）护理目标1.患者体温在3天内降至正常范围（36.5℃-37.5℃），并维持稳定。2.患者呼吸功能改善，SpO₂维持在95%以上，动脉血气分析指标恢复正常，呼吸困难症状缓解。3.患者住院期间无新的感染发生，原有感染得到有效控制。4.患者肝功能指标逐渐恢复正常，ALT、AST降至正常范围。5.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者及家属掌握巨细胞病毒感染的相关知识、治疗及护理要点。（三）护理措施与评价标准1.体温过高的护理措施：①密切监测体温变化，每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时每1-2小时测量1次，并记录于体温单。②体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷（避开大血管及移植肾区域）；必要时遵医嘱给予药物降温，如对乙酰氨基酚口服或肛塞，避免使用阿司匹林类药物，以防加重出血风险。③鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml（根据患者心肾功能调整），以促进散热和毒素排出。④保持室内空气流通，室温控制在22℃-24℃，湿度50%-60%。⑤及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。评价标准：患者体温降至正常范围并维持稳定。2.气体交换受损的护理措施：①给予氧气吸入，根据患者SpO₂及动脉血气分析结果调整吸氧浓度和方式，必要时准备无创呼吸机或有创呼吸机辅助通气。②密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，监测SpO₂及动脉血气分析，每4小时1次，病情变化时及时复查。③协助患者取半坐卧位或端坐位，以利于肺部扩张，改善呼吸。④指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每2小时协助翻身、拍背1次，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。⑤必要时遵医嘱给予雾化吸入治疗，稀释痰液。评价标准：患者SpO₂维持在95%以上，动脉血气分析指标正常，呼吸困难缓解。3.预防感染加重的护理措施：①严格执行无菌操作技术，各项操作前后严格洗手，戴手套、口罩。②保持患者皮肤清洁干燥，加强口腔护理，每日2-3次，使用口腔护理液漱口，预防口腔感染。③保持床单位清洁整齐，定期更换床单、被套，室内每日紫外线消毒2次，每次30分钟，定时开窗通风。④限制探视人员，减少交叉感染机会。⑤密切观察患者有无新的感染迹象，如体温再次升高、咳嗽加重、痰液性状改变、皮肤黏膜出现红肿热痛等，及时报告医生。⑥遵医嘱合理使用抗病毒药物及免疫调节剂，观察药物疗效及不良反应。评价标准：患者住院期间无新的感染发生，原有感染得到控制。4.肝功能受损的护理措施：①密切监测肝功能指标，每周复查1-2次，观察ALT、AST、胆红素等变化。②给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素饮食，避免进食油腻、辛辣刺激性食物，减轻肝脏负担。③遵医嘱给予保肝药物治疗，观察药物疗效及不良反应。④保证患者充足的休息，避免劳累，以利于肝脏修复。评价标准：患者肝功能指标逐渐恢复正常。5.焦虑与恐惧的护理措施：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的感受，给予心理支持和安慰，向患者解释病情及治疗方案，减轻患者的恐惧和焦虑。②向患者介绍ICU环境及各项治疗设备的作用，使其尽快适应环境。③鼓励家属适当探视，给予患者情感支持。④保持环境安静、舒适，减少不必要的刺激。评价标准：患者焦虑、恐惧情绪缓解，能积极配合治疗护理。6.知识缺乏的护理措施：①向患者及家属讲解巨细胞病毒感染的病因、临床表现、治疗方法及预后。②指导患者及家属掌握用药方法、注意事项及不良反应观察。③告知患者及家属出院后的注意事项，如休息、饮食、复查时间等。④发放相关的健康宣教资料，便于患者及家属查阅。评价标准：患者及家属能复述巨细胞病毒感染的相关知识及护理要点。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测入院后，患者持续发热，体温波动在38.5℃-39.0℃，遵医嘱给予温水擦浴物理降温，每2小时测量体温1次，并记录。入院当天16：00患者体温升至39.2℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚0.5g肛塞，30分钟后体温开始下降，18：00降至38.0℃。密切监测患者呼吸情况，入院时呼吸32次/分，SpO₂90%（吸氧3L/min），给予鼻导管吸氧5L/min后，SpO₂升至93%。每4小时复查动脉血气分析，入院第1天20：00动脉血气分析（吸氧5L/min）：pH7.40，PaO₂70mmHg，PaCO₂39mmHg，HCO₃⁻23mmol/L，SaO₂94%。监测血常规及-V-DNA定量，入院第3天复查血常规：白细胞计数4.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例25%，血小板计数120×10⁹/L；-V-DNA定量降至5.0×10⁵copies/ml。肝功能方面，入院第3天复查ALT70U/L，AST60U/L，较入院时略有下降。同时密切观察患者意识状态、生命体征、皮肤黏膜、尿量等情况，及时发现病情变化。（二）用药护理患者入院后遵医嘱给予更昔洛韦抗病毒治疗，剂量为5mg/kg，每12小时静脉滴注1次，每次滴注时间不少于1小时。用药前向患者及家属解释药物的作用、用法、注意事项及可能的不良反应。用药过程中密切观察患者有无恶心、呕吐、腹泻、皮疹等不良反应，定期复查血常规、肾功能，观察有无白细胞、血小板减少及肾功能损害。入院第5天患者出现白细胞计数降至2.5×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日1次，用药3天后复查白细胞计数升至5.0×10⁹/L。同时，患者继续服用他克莫司、霉酚酸酯、泼尼松抗排斥治疗，严格遵医嘱按时按量给药，监测他克莫司血药浓度，入院第4天他克莫司血药浓度为8ng/ml，在治疗窗范围内。此外，遵医嘱给予还原型谷胱甘肽保肝治疗，多烯磷脂酰胆碱注射液静脉滴注，每日1次，以保护肝细胞。（三）对症护理1.发热护理：除上述体温监测及降温措施外，患者发热期间出汗较多，及时为患者更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥，防止受凉。鼓励患者多饮水，每日饮水量约1800ml，保证液体摄入。2.呼吸功能护理：患者入院后持续给予鼻导管吸氧，根据SpO₂调整吸氧浓度，维持SpO₂在95%左右。指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每2小时协助翻身、拍背1次，拍背时从下往上、从外向内轻轻拍打，力度适中。入院第2天患者咳嗽咳痰症状加重，痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，雾化后协助患者咳嗽咳痰，效果良好，痰液较前稀薄易咳出。3.皮肤黏膜护理：每日为患者进行皮肤清洁，尤其是皮肤褶皱处，如腋窝、腹gu沟等，保持皮肤清洁干燥。加强口腔护理，每日2次，使用氯己定口腔护理液漱口，观察口腔黏膜有无溃疡、出血等情况。患者入院第4天口腔黏膜出现轻微充血，增加口腔护理次数至每日3次，3天后口腔黏膜充血症状缓解。4.营养支持护理：患者食欲差，遵医嘱给予肠内营养支持，选择高蛋白、高维生素、易消化的肠内营养制剂，如瑞素，初始剂量为500ml/d，匀速泵入，逐渐增加至1000ml/d。密切观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应，患者入院第3天出现轻微腹胀，减慢肠内营养泵入速度后腹胀症状缓解。同时，根据患者病情逐渐过渡到半流质饮食，如米粥、面条等，保证营养摄入，促进身体恢复。（四）心理护理患者入住ICU后情绪焦虑，经常询问病情。护理人员每日主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者详细解释病情x及治疗效果，如告知患者-V-DNA定量下降、体温逐渐恢复正常等好消息，增强患者战胜疾病的信心。向患者介绍ICU的环境及医护人员，使其感受到安全和温暖。允许家属在规定时间内探视，每次探视时间30分钟，让患者感受到家属的支持和关爱。通过心理护理，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗和护理。（五）康复护理患者病情稳定后，指导其进行适当的活动，如床上翻身、四肢屈伸运动，逐渐过渡到坐起、床边站立、行走等，避免长期卧床导致肌肉萎缩和血栓形成。活动过程中密切观察患者的呼吸、心率等情况，根据患者耐受程度调整活动量。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，密切监测患者的生命体征、实验室指标及病情变化，及时发现患者白细胞减少等不良反应，并及时报告医生给予相应处理，避免了病情进一步加重。2.用药护理规范：严格遵医嘱给予抗病毒药物、抗排斥药物及保肝药物等，密切观察药物不良反应，确保用药安全有效。尤其是在更昔洛韦导致白细胞减少时，及时给予升白细胞药物治疗，取得了良好效果。3.心理护理到位：针对患者的焦虑恐惧情绪，采取了有效的心理支持措施，增强了患者战胜疾病的信心，促进了患者的积极配合。（二）护理不足1.对患者营养状况评估不够全面：在患者入院初期，仅关注了患者的食欲情况，对患者的营养指标如白蛋白等监测不够频繁，导致在患者白蛋白较低时未能及时调整营养支持方案。2.健康宣教的深度和广度不足：虽然向患者及家属进行了巨细胞病毒感染的相关知识宣教，但在出院后的长期护理、免疫抑制剂的调整等方面的宣教不够详细，患者及家属对后续的注意事项掌握不够全面。3.康复护理介入较晚：患者病情稳定后，康复护理介入时间相对较晚，未能在患者病情允许的情况下尽早开展康复训练，可能影响患者的康复进程。（三）改进措施1.加强营养状况评估：对于重症患者，尤其是免疫功能低下的患者，应增加营养指标的监测频率，如每周复查白蛋白、前白蛋白等，根据监测结果及时调整营养支持方案，保证患者营养需求，促进身体恢复。2.深化健康宣教内容：制定详细的健康宣教计划，包括疾病知识、