克罗恩病肠外营养的护理个案

克罗恩病肠外营养的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，38岁，因“反复腹痛、腹泻伴体重下降6月余，加重1周”于2025年8月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，呈慢性病容，身高162-，体重42kg，体重x（BMI）15.9kg/m²，属于重度营养不良。（二）主诉与现病史患者6月前无明显诱因出现腹痛，以右下腹为主，呈阵发性绞痛，无放射痛，伴腹泻，每日3-5次，为黄色稀水样便，无黏液脓血便，无里急后重感。曾在外院就诊，行肠镜检查提示“回肠末端及结肠多发溃疡，考虑克罗恩病”，予美沙拉嗪肠溶片1.0gpotid治疗，症状稍有缓解。1周前患者腹痛、腹泻加重，腹痛频率增加至每日5-6次，腹泻次数增至每日7-8次，伴纳差、乏力，体重较6月前下降12kg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“克罗恩病（活动期）”收入院。（三）既往史与个人史既往无肝炎、结核等传染病史，无外伤、输血史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无特殊饮食偏好。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女体健。家族史：否认家族性遗传病史及类似疾病史。（四）体格检查T37.2℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，精神差，慢性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。肛门直肠指检未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC12.5×10⁹/L，N78.2%，L15.3%，Hb92g/L，PLT350×10⁹/L；血沉（ESR）65mm/h；C反应蛋白（CRP）88mg/L；白蛋白（ALB）28g/L；前白蛋白（PA）105mg/L；电解质：K⁺3.2mmol/L，Na⁺132mmol/L，Cl⁻98mmol/L，Ca²⁺2.0mmol/L；肝肾功能：ALT45U/L，AST52U/L，BUN6.8mmol/L，Cr85μmol/L；粪常规+潜血：黄色稀便，潜血阳性，无白细胞及红细胞。2.影像学检查：腹部CT：回肠末端肠壁增厚，管腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，可见多发肿大淋巴结；结肠肠壁节段性增厚，符合克罗恩病表现。3.内镜检查：肠镜检查（外院，2025年2月）：进镜至回肠末端，见回肠末端及结肠多发纵行溃疡，表面覆白苔，周围黏膜充血水肿，活检病理提示：黏膜慢性炎症，伴急性炎细胞浸润，可见隐窝脓肿，符合克罗恩病改变。（六）疾病诊断与分期诊断：克罗恩病（回结肠型，活动期，中度），重度营养不良（低蛋白血症），电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低钙血症）。依据：患者有反复腹痛、腹泻症状，肠镜提示回肠末端及结肠多发纵行溃疡，病理符合克罗恩病改变；ESR、CRP明显升高，提示疾病活动；BMI15.9kg/m²，白蛋白28g/L，前白蛋白105mg/L，提示重度营养不良；电解质检查提示低钾、低钠、低钙血症。二、护理计划与目标（一）营养支持目标1.短期内（1-2周）改善患者营养状况，纠正低蛋白血症，使白蛋白水平升至32g/L以上，前白蛋白升至150mg/L以上。2.逐步增加患者体重，每周体重增长0.5-1kg，2周内体重达到45kg以上。3.纠正电解质紊乱，使血钾、血钠、血钙水平恢复至正常范围（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L，血钙2.2-2.7mmol/L）。4.保证患者每日能量摄入，根据患者体重及活动情况，计算每日所需能量约为25-30kcal/kg，即每日1050-1260kcal，通过肠外营养途径供给。（二）症状管理目标1.减轻腹痛症状，使腹痛频率减少至每日1-2次，疼痛评分（NRS）由入院时的6分降至3分以下。2.减少腹泻次数，使腹泻次数降至每日3次以下，大便性状由稀水样转为糊状。3.监测体温变化，预防感染，维持体温在正常范围（36.3-37.2℃）。（三）并发症预防目标1.预防肠外营养相关并发症，如导管相关性感染、静脉血栓形成、肝功能损害、高血糖、低血糖等。2.预防克罗恩病相关并发症，如肠梗阻、肠穿孔、消化道出血等。3.预防压疮、坠积性肺炎等卧床相关并发症。（四）健康指导目标1.患者及家属能够了解克罗恩病的病因、临床表现、治疗方法及预后。2.患者及家属掌握肠外营养的注意事项，包括导管护理、输注速度观察等。3.患者及家属学会自我监测病情，如腹痛、腹泻、体温等变化的观察及记录。4.患者及家属掌握饮食护理知识，了解疾病缓解期的饮食原则及禁忌。三、护理过程与干预措施（一）肠外营养护理1.导管选择与护理：患者入院后评估其血管条件，因需长期肠外营养支持，于入院第2日行右侧颈内静脉穿刺置管术，选择单腔中心静脉导管。术后密切观察穿刺部位有无出血、渗液、红肿等情况，每日更换穿刺点敷料，严格无菌操作，更换敷料时观察导管刻度，确认导管在位。告知患者及家属避免牵拉、扭曲导管，翻身时注意保护导管，防止导管脱出。每日用生理盐水脉冲式冲管，输液结束后用肝素盐水（10U/ml）正压封管。2.营养液配置与输注：肠外营养液由医院静脉用药调配中心（PIVAS）统一配置，遵循无菌操作原则，配置过程中严格核对营养液的成分、剂量。营养液成分包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、矿物质等，根据患者的营养评估结果及实验室检查指标调整营养液配方。入院第1日给予肠外营养液500ml，24小时匀速输注，观察患者有无不适反应；第2日增至1000ml，第3日增至1500ml，此后根据患者耐受情况维持在1500-1800ml/日，24小时匀速输注，使用输液泵精确控制输注速度，避免输注过快或过慢引起不良反应。3.营养监测：每日监测患者的体重、腹围；每周监测血常规、生化指标（肝肾功能、电解质、血糖、血脂、白蛋白、前白蛋白等）；定期监测凝血功能。根据监测结果及时调整营养液配方，如患者入院时血钾3.2mmol/L，在营养液中增加氯化钾的剂量，每日补充氯化钾3-4g，3日后复查血钾升至3.6mmol/L，调整氯化钾剂量至每日2g。患者入院时血糖正常，输注肠外营养液期间每日监测血糖4次（空腹、三餐后2小时），未出现高血糖或低血糖情况。（二）病情观察1.生命体征监测：每4小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，记录于体温单上。患者入院时体温37.2℃，第3日体温升至37.8℃，及时报告医生，复查血常规示WBC13.8×10⁹/L，N80.5%，考虑存在感染可能，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0givgttqd抗感染治疗，3日后体温降至37.0℃，复查血常规WBC10.2×10⁹/L，N72.3%。2.腹痛、腹泻观察：密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，使用疼痛数字评分法（NRS）每日评估患者腹痛情况并记录。患者入院时腹痛NRS评分为6分，遵医嘱给予山莨菪碱10mgimprn缓解腹痛，用药后腹痛症状有所减轻。观察腹泻的次数、大便的性状、颜色、量及有无黏液脓血便，每日记录排便次数及大便情况。入院第1日患者腹泻8次，为黄色稀水样便，遵医嘱给予蒙脱石散3gpotid、双歧杆菌四联活菌片1.5gpotid调节肠道菌群，减少腹泻次数。通过护理干预，患者入院1周后腹痛NRS评分降至2分，腹泻次数降至每日2-3次，大便性状转为糊状。3.腹部体征观察：每日巡视病房时仔细检查患者腹部体征，观察有无腹胀、压痛、反跳痛及肌紧张，注意肠鸣音的频率及强度。患者入院时肠鸣音活跃，约8次/分，随着病情好转，肠鸣音逐渐恢复正常，约4-5次/分。未出现腹胀、反跳痛及肌紧张等急腹症表现。4.消化道出血观察：观察患者呕吐物的颜色、性质及量，有无黑便、便血等消化道出血症状。患者入院时粪潜血阳性，告知患者避免进食刺激性食物，密切观察大便颜色变化，入院1周后复查粪潜血转为阴性。（三）症状护理1.腹痛护理：指导患者采取舒适的体位，如屈膝卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。避免进食生冷、辛辣、刺激性食物，减少对肠道的刺激。当患者出现腹痛时，可给予腹部热敷（温度40-50℃），促进*局部血液循环，缓解疼痛，但注意避免烫伤。遵医嘱准确给予止痛药物，并观察药物的疗效及不良反应。2.腹泻护理：保持患者肛周皮肤清洁干燥，每次排便后用温水清洗肛周，轻轻擦干，避免用力擦拭损伤皮肤。若肛周皮肤出现红肿、破损，可给予氧化锌软膏外涂保护皮肤。指导患者多饮水，补充水分丢失，防止脱水。记录腹泻次数、大便性状及量，为医生调整治疗方案提供依据。3.乏力护理：患者因营养不良及疾病消耗出现乏力症状，指导患者卧床休息，减少体力消耗。根据患者的体力情况，逐步增加活动量，如从床上坐起、床边站立、室内行走等，避免突然改变体位引起体位性低血压。保证患者充足的睡眠，创造安静、舒适的睡眠环境，必要时遵医嘱给予助眠药物。（四）并发症预防护理1.导管相关性感染预防：严格执行无菌操作技术，每日更换输液器及穿刺点敷料，更换敷料时戴无菌手套，消毒穿刺点及周围皮肤，消毒范围直径≥10-，待消毒剂干后再贴敷料。观察穿刺点有无红肿、热痛等感染迹象，若出现上述症状，及时报告医生，拔管并做导管尖端培养及血培养。指导患者保持穿刺部位清洁干燥，避免沾水。2.静脉血栓形成预防：患者长期卧床，血流缓慢，易发生静脉血栓。指导患者在床上进行主动或被动活动，如踝泵运动、膝关节屈伸运动等，每日3-4次，每次15-20分钟。定时翻身，每2小时翻身一次，避免长时间保持同一体位。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等血栓形成迹象，定期监测凝血功能，遵医嘱给予低分子肝素钙4000Uihqd预防血栓形成。3.肝功能损害预防：定期监测患者肝功能指标，观察有无黄疸、乏力、食欲减退等肝功能损害表现。合理调整肠外营养液中脂肪乳的剂量，避免长期大量输注脂肪乳引起肝功能异常。患者入院时ALT45U/L，AST52U/L，输注肠外营养液期间每周复查肝功能，指标均在正常范围内。4.压疮预防：患者体重较轻，营养不良，长期卧床易发生压疮。给予患者气垫床，定期翻身，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑。观察患者皮肤情况，特别是骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部等）有无发红、破损等压疮先兆，若出现异常及时处理。（五）心理护理患者因疾病反复发作、长期营养不良及需长期肠外营养支持，容易出现焦虑、抑郁等不良情绪。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解其心理状态。向患者及家属详细讲解克罗恩病的治疗x及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰。指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。家属是患者重要的支持系统，鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者情感支持。（六）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属发放克罗恩病健康教育手册，讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法、常见并发症及预防措施。告知患者克罗恩病是一种慢性疾病，需要长期治疗和管理，遵医嘱按时服药，不可自行停药或增减药物剂量。定期复查肠镜、血常规、生化指标等，监测病情变化。2.肠外营养知识指导：向患者及家属讲解肠外营养的目的、重要性及注意事项。指导家属观察导管有无脱出、渗液等情况，如出现异常及时报告医护人员。告知患者及家属肠外营养液需24小时匀速输注，不可随意调节输液速度。3.饮食指导：疾病活动期患者需禁食，通过肠外营养供给营养。待病情缓解后，逐步过渡到肠内营养，再过渡到普通饮食。指导患者及家属掌握饮食过渡的原则，从流质饮食开始，如米汤、稀藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食（粥、烂面条等）、软食，最后到普通饮食。避免进食辛辣、生冷、油腻、刺激性食物及易产气食物（如牛奶、豆制品等），避免进食粗纤维食物（如芹菜、韭菜等），防止加重肠道负担。指导患者少量多餐，细嚼慢咽，规律进食。4.自我监测指导：指导患者及家属学会观察腹痛、腹泻、体温等病情变化，记录排便次数、大便性状及腹痛情况。告知患者如出现腹痛加剧、腹泻次数增多、便血、发热等症状，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.导管护理规范：严格执行中心静脉导管护理操作规程，每日更换敷料，严格无菌操作，患者在住院期间未发生导管相关性感染，导管在位良好，保证了肠外营养的顺利进行。2.营养监测及时：每日监测患者体重，每周监测血常规、生化指标等，根据监测结果及时调整肠外营养液配方，患者的营养状况得到明显改善，白蛋白从入院时的28g/L升至出院时的35g/L，体重从42kg增至46kg，电解质紊乱得到纠正。3.并发症预防有效：通过加强病情观察、做好基础护理及预防措施，患者在住院期间未发生静脉血栓、压疮、肝功能损害等并发症，保证了患者的治疗安全。4.心理护理到位：关注患者的心理状态，及时给予心理支持和安慰，患者的焦虑、抑郁情绪得到缓解，积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.健康指导的深度和广度不够：在饮食指导方面，虽然向患者及家属讲解了饮食过渡的原则和禁忌，但对于具体的食物选择和烹饪方法指导不够详细，患者及家属在实际操作中可能存在困难。在自我监测指导方面，对于如何准确记录病情变化的细节指导不足。2.患者活动指导的个性化不足：患者因乏力症状明显，在活动指导方面，只是给予了一般性的活动建议，没有根据患者的体力恢复情况制定个性化的活动计划，导致患者活动量增加不规律。3.与医疗团队的沟通协作有待加强：在患者病情变化时，虽然及时报告了医生，但在治疗方案调整后的护理措施落实方面，与医疗团