2025 医学急危重症重症重症猩红热护理课件

2025医学急危重症重症重症猩红热护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在感染科重症监护室工作了12年的护理组长，我始终记得带教时前辈说过的一句话：“猩红热看似是‘老毛病’，但急危重症型的护理容不得半点马虎——它考验的不仅是技术，更是对细节的敏感度和对患者的共情力。”2025年，随着气候变化和病原体变异，猩红热在儿童群体中的重症化趋势逐渐显现。A组β型溶血性链球菌引发的急性呼吸道传染病，若未及时干预，可能在48小时内进展为中毒性休克、多器官功能障碍（MODS）。作为临床护理人员，我们既要掌握链球菌感染的病理机制，更要在高热、皮疹、咽峡炎等典型症状中，敏锐捕捉“非典型”预警信号——比如持续不退的高热、肢端湿冷、意识改变。这些细节，往往是阻断病情恶化的关键。今天，我将结合去年冬天接诊的一例急危重症猩红热患儿的全程护理经验，从病例到总结，和大家分享这类患者的护理要点。这些经验，是我们护理团队在监护仪报警声中、在与家属的反复沟通中、在每一次皮肤触诊时积累的“实战笔记”。02病例介绍病例介绍2024年12月15日，急诊送来一位7岁男童小宇。家属主诉：“孩子发烧3天，最高40.2℃，吃退烧药只能降0.5℃；昨天开始嗓子疼得喝不下水，今天早晨发现身上起了‘红点子’，摸起来像砂纸。”接诊时，小宇蜷缩在妈妈怀里，面色潮红但眼眶发青，呼吸急促（32次/分）。我注意到他的咽部充血明显，扁桃体II度肿大，表面覆盖黄白色渗出物——典型的“化脓性咽峡炎”。更关键的是，他的颈部、前胸已出现密集的红色粟粒疹，压之褪色，且口周明显苍白（“环口苍白圈”），舌乳头红肿突起如草莓（“草莓舌”），这些都是猩红热的特征性表现。病例介绍查体：T39.8℃（腋温），P135次/分，BP88/52mmHg（偏低），SPO₂96%（未吸氧）。实验室检查：白细胞22×10⁹/L（中性粒细胞85%），C反应蛋白120mg/L（显著升高），咽拭子链球菌快速检测阳性，抗链球菌溶血素O（ASO）待回报。入院2小时后，小宇出现新变化：四肢末端从温暖转为凉湿，尿量减少（2小时仅15ml），意识开始模糊——这是感染性休克早期表现！我们立即启动重症监护流程，转入PICU，开启持续心电监护，建立中心静脉通路，扩容补液的同时，予青霉素G（敏感株）20万U/kg/d分4次静滴（需皮试阴性后）。这个病例让我深刻意识到：急危重症猩红热的“急”，不仅在于症状来势汹汹，更在于病情可能在数小时内从“普通型”跃升至“中毒型”，护理人员必须全程“眼观六路，耳听八方”。03护理评估护理评估面对小宇这样的急危重症患者，护理评估必须分“即刻评估”和“动态评估”两步走，既要抓住入院时的关键指标，更要跟踪病情变化。即刻评估（入院0-2小时）身体评估：重点关注“三系统一状态”——呼吸系统：呼吸频率、节律（小宇呼吸32次/分，属代偿性增快）；有无鼻翼扇动、三凹征（无，暂未累及下呼吸道）。循环系统：心率、血压、末梢循环（小宇心率快、血压偏低、肢端凉湿，提示早期休克）；毛细血管再充盈时间（CRT）4秒（正常≤2秒，提示灌注不足）。皮肤黏膜：皮疹形态（弥漫充血基础上的粟粒疹）、分布（颈部→躯干→四肢，24小时内波及全身）、有无脱屑（入院时未出现，但需预见病程5-7天后可能出现）；口腔黏膜（草莓舌、环口苍白圈）、咽部（脓性渗出）。意识状态：小宇从烦躁到嗜睡，GCS评分13分（正常15分），提示脑灌注不足。实验室及辅助检查：除了血常规、CRP、咽拭子，ASO（链球菌抗体）虽需3-4周才达峰值，但对后续并发症预警（如风湿热）有意义；尿常规（监测早期肾损伤）、血乳酸（小宇2.8mmol/L，提示组织缺氧）。动态评估（入院2小时后）每1小时评估1次生命体征，每2小时评估1次尿量、CRT、意识状态。小宇入院4小时后，尿量增至0.5ml/kg/h（达标），CRT缩短至3秒，血压回升至95/60mmHg，提示扩容有效；但体温仍波动在39.0-39.5℃，皮疹扩散至四肢，这符合猩红热“出疹期”的病程规律。特别要关注的是“非典型症状”：比如小宇入院6小时后出现腹痛（链球菌毒素刺激肠系膜淋巴结），易被误诊为急腹症；还有他频繁揉耳（可能合并中耳炎），这些都需要护理人员通过“多问一句、多查一处”来捕捉。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为小宇制定了5项主要护理诊断，其中前3项为“首优诊断”（威胁生命），后2项为“中优诊断”（影响康复）：体温过高与链球菌感染释放致热原有关（T39.8℃，持续3天不退）组织灌注不足与感染性休克早期毛细血管渗漏有关（CRT4秒，尿量减少）皮肤完整性受损与毒素引起的弥漫性充血性皮疹有关（皮疹密集，伴瘙痒）疼痛（咽痛）与咽峡部化脓性炎症有关（拒绝进食，哭闹）知识缺乏（家属）与对猩红热传播途径、并发症认知不足有关（家属曾认为“发烧出疹是小事”）这些诊断不是孤立的——体温持续过高会加重组织缺氧，加剧休克；皮肤瘙痒若抓挠破溃，可能继发感染；咽痛影响进食，导致脱水，进一步削弱循环。护理措施必须“环环相扣”。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“72小时关键期”的护理目标：48小时内体温降至38.5℃以下，72小时内CRT≤2秒、尿量≥1ml/kg/h，皮疹无破溃感染，咽痛缓解至可进流质饮食，家属掌握隔离及护理要点。体温过高的护理目标：控制体温，减少高热对脑、心脏的损害。物理降温为主，药物降温为辅：小宇入院时寒战明显，先予温水擦浴（避开胸腹部），待寒战缓解后，用冰袋置于颈部、腋窝（避免冰袋直接接触皮肤，垫薄毛巾）。30分钟后复测体温39.2℃，予对乙酰氨基酚15mg/kg口服（注意：避免阿司匹林，防Reye综合征）。动态监测体温：每1小时测腋温，记录降温效果。小宇入院8小时后体温降至38.8℃，但2小时后反弹至39.0℃，这是链球菌毒素持续释放的表现，需向医生反馈，确认抗生素剂量是否足够（后调整为q6h给药）。补液防脱水：高热时不显性失水增加，按100ml/kg/d补充生理需要量（小宇25kg，日需2500ml），其中1/3为含钠液，避免低渗性脱水。组织灌注不足的护理目标：纠正休克，改善微循环。体位管理：采用“休克体位”（头抬高15，下肢抬高20），促进回心血量。小宇烦躁时，予软约束（手腕部），避免自行拔管。液体复苏：遵医嘱予生理盐水20ml/kg快速静滴（小宇500ml，30分钟内输完），后根据CVP（中心静脉压）调整速度（小宇CVP6cmH₂O，提示血容量仍不足，继续扩容）。监测指标：每小时记录尿量（目标≥1ml/kg/h）、CRT、肢端温度。小宇入院12小时后，尿量达30ml/h（1.2ml/kg/h），CRT2秒，肢端转暖，提示灌注改善。皮肤完整性受损的护理目标：预防皮疹破溃、感染。环境控制：病房温度22-24℃，湿度50-60%（减少皮肤干燥瘙痒）。小宇皮疹处用无菌纱布覆盖，避免摩擦（穿纯棉开衫，每天更换）。止痒护理：皮疹瘙痒时，指导家属用手掌轻拍（勿抓挠），必要时予炉甘石洗剂外用（避开破溃处）。小宇曾因瘙痒夜间哭闹，我们加用了一次氯雷他定5mg口服，1小时后安静入睡。观察脱屑：病程第6天，小宇四肢出现片状脱屑（典型表现），指导家属用无菌剪刀修剪翘起的皮屑（勿强行撕拉），并涂抹凡士林保湿。疼痛（咽痛）的护理目标：缓解疼痛，保证营养摄入。局部护理：用生理盐水+地塞米松+庆大霉素雾化（q8h），减轻咽峡部充血水肿。小宇雾化后自述“嗓子没那么疼了”。饮食指导：予温凉的流质（如米汤、藕粉），避免酸、辣、烫的食物（刺激咽部）。小宇入院第2天能少量进食，第3天可喝稀粥，我们及时鼓励：“小宇真棒，多吃点才能打败细菌哦！”心理安抚：7岁孩子对疼痛敏感，我们用卡通贴纸作为“进食奖励”，每次喝两口粥就贴一张，小宇逐渐从抗拒变为配合。知识缺乏的护理（家属）目标：降低传播风险，预防并发症。隔离教育：强调猩红热通过飞沫传播，需单间隔离至症状消失后1周（或咽拭子培养3次阴性）。家属需戴口罩，接触患儿后洗手（用含醇洗手液），患儿餐具单独消毒（煮沸15分钟）。用药指导：青霉素需足疗程（10天），即使体温正常也不能自行停药（防风湿热、肾炎）。小宇妈妈曾问：“孩子不烧了，能不能改成口服药？”我们解释：“静脉给药血药浓度更稳定，能彻底清除链球菌。”并发症预警：告知家属若出现关节肿痛（风湿热）、血尿/少尿（肾炎）、耳痛（中耳炎）需立即就诊。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理猩红热的并发症分“早期”（感染后1-2周）和“晚期”（2-4周），护理人员需像“侦探”一样，从细微变化中捕捉线索。感染性休克（早期）小宇入院时已处于休克早期，护理重点是“早识别、早干预”。除了监测生命体征，还要注意：若患儿从烦躁转为淡漠、血压持续下降（收缩压＜70+2×年龄mmHg，小宇7岁，＜84mmHg为异常）、乳酸＞4mmol/L，提示进入休克失代偿期，需立即通知医生，准备血管活性药物（如去甲肾上腺素）。中毒性心肌炎（早期）链球菌毒素可损伤心肌，表现为心率增快（＞160次/分）、心音低钝、心电图ST-T改变。小宇入院后持续心电监护，我们每4小时听心音，发现第2天心尖部收缩期杂音（I级），及时报告医生，加做心肌酶谱（CK-MB25U/L，正常＜24U/L），予维生素C营养心肌。急性肾小球肾炎（晚期）多发生在病程2-3周，表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压。小宇出院时，我们特别叮嘱家属：“回家后每周查一次尿常规，连续4周。如果发现尿色变深（像洗肉水）、眼皮肿，立刻来医院！”风湿热（晚期）与链球菌M蛋白交叉免疫有关，表现为游走性大关节肿痛、心肌炎、舞蹈病。需告知家属避免患儿在恢复期剧烈活动（如跑跳），并按时复查ASO（小宇出院1个月时ASO800IU/ml，提示近期感染，需继续随访）。07健康教育健康教育健康教育不是“说教”，而是“共情+实用”。小宇出院前，我们用“清单式”指导家属，确保每一条都能落实：隔离与消毒：患儿需居家隔离至病程满14天（或咽拭子阴性），避免去学校、商场；房间每日通风2次（每次30分钟），用含氯消毒液（500mg/L）擦拭桌面、玩具。饮食与休息：恢复期予高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋羹、碎菜粥），避免油腻；保证每天10小时睡眠，2周内不做剧烈运动（小宇喜欢踢足球，妈妈答应“等复查没问题再玩”）。用药与复查：青霉素疗程必须满10天（小宇已静脉用5天，后续口服阿莫西林5天）；出院后2周、4周、8周复查尿常规、ASO、心电图。3214健康教育症状监测：重点观察“三尿”（尿量、尿色、尿泡沫）、“三痛”（关节痛、耳痛、头痛）、“三肿”（眼皮肿、下肢肿、扁桃体肿），有异常立即就诊。最后，我拉着小宇的手说：“小宇，下次来复查的时候，记得给阿姨看看你画的恐龙绘本哦！”孩子笑着点头，妈妈红着眼眶说：“谢谢你们，我们一定按你们说的做。”08总结总结回顾小宇的护理全程，我最深的体会是：急危重症猩红热的护理，是“技术+温度”的双重考验——技术上，我们要精准掌握“三早”：早识别（皮疹、草莓舌等典型表现）、早评估（循环、呼吸、意