狼疮性心肌炎重型的护理个案

狼疮性心肌炎重型的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李某，女性，48岁，因“反复胸闷、气促1月余，加重伴双下肢水肿3天”于2025年5月10日急诊入院。患者既往有系统性红斑狼疮（SLE）病史8年，长期口服泼尼松片10mgqd维持治疗，近半年自行减量至5mgqd。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无烟酒嗜好，已婚，育有1子，家庭支持良好。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。3天前上述症状加重，轻微活动即感胸闷、气促明显，伴夜间不能平卧，需高枕卧位，同时出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节以下，伴乏力、食欲减退，无胸痛、咯血、发热等症状。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊查血常规：白细胞6.8×10⁹/L，红细胞3.5×10¹²/L，血红蛋白105g/L，血小板120×10⁹/L；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）890U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L，乳酸脱氢酶（LDH）580U/L，肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/ml；BNP1800pg/ml；心电图示：窦性心动过速，心率125次/分，ST-T段广泛压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联ST段压低0.1-0.3mV，T波倒置）；心脏彩超示：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）28%，左心室壁弥漫性运动减弱，少量心包积液。急诊以“系统性红斑狼疮，狼疮性心肌炎，心功能不全（NYHAⅣ级）”收入我科。（三）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏122次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，口唇轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5-，搏动减弱，心界向左下扩大，心率122次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3-，质软，轻压痛，脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，压之2秒恢复。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞62%，淋巴细胞28%，红细胞3.4×10¹²/L，血红蛋白102g/L，血小板115×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（++），尿红细胞（+）；生化检查：谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）92U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白28g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮7.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.1；免疫指标：抗核抗体（ANA）1:1000（颗粒型），抗双链DNA（ds-DNA）抗体阳性（滴度1:320），抗Sm抗体阳性，补体C30.4g/L，补体C40.1g/L，血沉（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）25mg/L。2.影像学检查：胸部CT示：双肺下叶炎症，双侧少量胸腔积液，心影增大；心脏彩超示：左心室舒张末期内径66mm，左心室射血分数（LVEF）26%，左心室壁弥漫性运动减弱，室间隔厚度9mm，左心室后壁厚度8mm，少量心包积液（深度约5mm）；心脏磁共振（-R）示：左心室心肌弥漫性水肿，延迟强化呈弥漫性分布，符合狼疮性心肌炎表现。3.其他检查：动态心电图示：窦性心动过速，平均心率118次/分，偶发室性早搏（5次/24h），ST-T段动态改变；心肌灌注显像示：左心室各壁心肌血流灌注普遍减低。（五）病情评估患者目前诊断明确为系统性红斑狼疮，狼疮性心肌炎重型，心功能不全（NYHAⅣ级），同时存在轻度贫血、低蛋白血症、肝功能轻度异常、尿蛋白阳性。患者病情危重，主要存在以下问题：①心功能严重受损，LVEF仅26%，随时可能出现急性左心衰竭、恶性心律失常、心源性休克等危及生命的并发症；②SLE处于活动期，免疫指标异常，炎症反应明显；③存在多器官受累倾向，如肾脏（尿蛋白阳性）、肝脏（转氨酶升高）；④患者营养状况差，白蛋白低，不利于病情恢复；⑤患者自行减量激素，对疾病认知不足，依从性有待提高。二、护理计划与目标（一）护理问题1.气体交换受损：与左心功能不全导致肺循环淤血有关。2.心输出量减少：与心肌弥漫性受损导致心肌收缩力下降有关。3.体液过多：与右心功能不全导致体循环淤血有关。4.营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、蛋白丢失过多有关。5.有感染的危险：与长期使用激素、免疫抑制剂导致免疫力下降有关。6.焦虑：与病情危重、担心预后有关。7.知识缺乏：与对疾病认知不足、自行调整药物剂量有关。8.有皮肤完整性受损的危险：与双下肢水肿、长期卧床有关。（二）护理目标1.患者胸闷、气促症状缓解，呼吸平稳，SpO₂维持在95%以上，双肺湿性啰音减少或消失。2.心功能改善，LVEF较前提高，心率维持在80-100次/分，血压稳定在正常范围，无恶性心律失常发生。3.双下肢水肿减轻或消退，每日出入量基本平衡，体重稳定。4.营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高，食欲好转，体重逐渐增加。5.住院期间无感染发生，体温正常，血常规、CRP等炎症指标正常。6.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。7.患者及家属掌握疾病相关知识，了解激素等药物的作用、用法及注意事项，提高治疗依从性。8.患者皮肤完整，无压疮、皮肤破损等发生。（三）护理措施计划针对上述护理问题和目标，制定以下护理措施计划：①加强病情观察，密切监测生命体征、意识状态、心肺功能等；②实施氧疗、体位护理，改善气体交换；③严格控制液体入量和速度，合理使用利尿剂，减轻体液过多；④给予营养支持，制定合理饮食计划；⑤做好感染预防措施，加强基础护理；⑥给予心理护理，缓解焦虑情绪；⑦开展健康教育，提高患者及家属疾病认知和治疗依从性；⑧加强皮肤护理，预防皮肤完整性受损。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测患者入院后安置于心内科重症监护病房（CCU），给予心电监护，持续监测心率、心律、血压、呼吸、SpO₂。每1小时记录生命体征1次，病情变化时随时记录。密切观察患者意识状态、面色、口唇发绀情况，有无胸闷、气促加重，有无咳嗽、咳痰（痰的颜色、性质、量）。每日监测体重变化，准确记录24小时出入量，重点观察尿量变化，为利尿剂的使用提供依据。定期复查血常规、生化指标、心肌酶谱、BNP、心电图、心脏彩超等，动态评估病情变化。入院第2天，患者出现心率加快至130次/分，呼吸30次/分，SpO₂降至88%（鼻导管吸氧3L/min），双肺湿性啰音增多，立即报告医生，遵医嘱将氧疗方式改为面罩吸氧5L/min，静脉推注呋塞米20mg，约30分钟后患者尿量增加至200ml，心率降至115次/分，呼吸26次/分，SpO₂升至93%，胸闷、气促症状略有缓解。（二）改善气体交换的护理1.氧疗护理：根据患者SpO₂情况调整氧疗方式和氧浓度。入院初期给予鼻导管吸氧3-5L/min，当SpO₂持续低于93%时，改为面罩吸氧5-8L/min，维持SpO₂在95%以上。密切观察氧疗效果，避免氧中毒和氧依赖。每日更换鼻导管或面罩，保持呼吸道通畅。2.体位护理：协助患者采取半卧位或端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻肺部淤血。每2小时协助患者翻身1次，预防压疮发生。患者初期因胸闷、气促明显，难以耐受长时间端坐位，护理人员耐心协助其调整舒适体位，在背后垫软枕支撑，减轻体力消耗。3.呼吸道护理：鼓励患者有效咳嗽、咳痰，协助拍背排痰，必要时给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg）bid，稀释痰液，促进痰液排出。观察痰液的颜色、性质和量，如出现痰液呈粉红色泡沫样，提示急性左心衰竭，立即报告医生处理。入院第3天，患者咳出少量白色黏痰，给予雾化吸入后痰液易咳出，双肺湿性啰音较前减少。（三）维持有效心输出量的护理1.药物护理：遵医嘱给予抗心力衰竭、改善心肌代谢、调节免疫等药物治疗，并密切观察药物疗效和不良反应。①利尿剂：呋塞米20mgivbid，螺内酯20mgpobid，用药后密切监测尿量、电解质（尤其是血钾），防止低钾血症或高钾血症。入院第4天，患者血钾降至3.2mmol/L，遵医嘱给予口服氯化钾缓释片1gtid，3天后复查血钾升至3.6mmol/L。②正性肌力药物：米力农注射液0.5mg/kg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，速度为0.375μg/（kg·min），用药期间监测心率、血压，避免出现心律失常和低血压。患者用药后心率维持在90-100次/分，血压稳定在100-110/65-75mmHg。③血管扩张剂：硝酸甘油注射液5mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，根据血压调整滴速，维持收缩压在90mmHg以上，以减轻心脏负荷。④激素治疗：甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivqd，冲击治疗3天后改为甲泼尼龙片32mgpoqd，逐渐减量。密切观察激素不良反应，如血糖升高、消化道出血、感染等，定期监测血糖，给予胃黏膜保护剂（奥美拉唑20mgpoqd）。⑤免疫抑制剂：环磷酰胺0.4g加入生理盐水250ml中静脉滴注，每2周1次，用药前检查血常规、肝肾功能，用药后观察有无出血性膀胱炎、骨髓抑制等不良反应，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进药物排泄。2.休息与活动指导：患者心功能不全严重，急性期应绝对卧床休息，减少体力活动，减轻心脏负担。协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、排便等，避免患者自行用力。随着病情好转，逐渐增加活动量，从床上坐起、床边站立、室内行走等，活动过程中密切观察患者有无胸闷、气促、头晕等不适，如有不适立即停止活动，卧床休息。入院第10天，患者心功能有所改善，LVEF升至35%，可在床边站立5-10分钟，无明显不适。（四）体液过多的护理1.液体管理：严格控制每日液体入量，根据患者尿量、心功能情况，遵医嘱给予每日液体入量控制在1000-1500ml。静脉输液时严格控制滴速，一般不超过30滴/分，避免短时间内输入大量液体加重心脏负担。使用输液泵精确控制输液速度，尤其是使用血管活性药物和正性肌力药物时。2.水肿护理：密切观察双下肢水肿情况，每日测量下肢周径（膝关节上10-、膝关节下10-），记录水肿消退情况。指导患者穿宽松、柔软的衣物和鞋袜，避免过紧影响血液循环。抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿，抬高角度约30°，垫软枕支撑，避免*局部受压。每日用温水擦拭双下肢，保持皮肤清洁干燥，避免用力揉搓，防止皮肤破损。入院第7天，患者双下肢水肿明显减轻，膝关节以下凹陷性水肿转为轻度，下肢周径较入院时减少2-3-。（五）营养支持护理1.饮食指导：给予高蛋白、高维生素、低盐低脂饮食。蛋白质摄入量为1.2-1.5g/（kg·d），选择优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等；多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素和膳食纤维；限制钠盐摄入，每日钠盐摄入量控制在2g以内，避免食用咸菜、腌制品、罐头等含盐高的食物；少食多餐，避免暴饮暴食，减轻心脏负担。患者初期食欲减退，给予清淡易消化的食物，如米粥、面条、蒸蛋等，逐渐增加食物种类和量。2.营养补充：因患者白蛋白水平低（28g/L），遵医嘱给予静脉输注白蛋白10gqd，连续输注3天，输注过程中密切观察有无过敏反应。同时给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml/d，分次口服或鼻饲，补充营养。入院第10天，患者白蛋白升至32g/L，食欲明显好转，可正常进食。（六）感染预防护理1.环境护理：保持病室清洁安静，空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%。每日用含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜、地面等，定期进行空气消毒，预防交叉感染。2.基础护理：加强口腔护理，每日用生理盐水漱口2-3次，保持口腔清洁，预防口腔感染。做好皮肤护理，每日擦浴，更换床单被套，保持皮肤干燥清洁。协助患者翻身、拍背，预防肺部感染和压疮。严格执行无菌操作技术，如静脉穿刺、导尿等，避免医源性感染。3.病情观察：密切观察患者体温变化，每日监测体温4次，如出现体温升高，及时查找原因，报告医生处理。定期复查血常规、CRP等炎症指标，评估有无感染迹象。患者住院期间体温一直维持在36.5-37.2℃，血常规、CRP等指标逐渐恢复正常，无感染发生。（七）心理护理患者病情危重，担心预后，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁不安、失眠、食欲差。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予心理支持和安慰。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案和成功案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者的孤独感和焦虑情绪。根据患者的兴趣爱好，适当播放轻音乐、阅读报纸杂志等，转移患者注意力。通过心理护理，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗和护理，睡眠质量明显改善。（八）健康教育护理1.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解系统性红斑狼疮和狼疮性心肌炎的病因、临床表现、治疗方法、预后及注意事项，让其了解疾病的严重性和规范治疗的重要性。发放疾病健康教育手册，指导患者及家属阅读。2.药物知识宣教：详细介绍激素（甲泼尼龙）、免疫抑制剂（环磷酰胺）、利尿剂（呋塞米、螺内酯）、正性肌力药物等的作用、用法、剂量、不良反应及注意事项。强调激素不能自行减量或停药，需遵医嘱逐渐减量，告知患者激素可能引起的血糖升高、向心性肥胖、消化道出血等不良反应，如出现不适及时就医。指导患者正确服用药物，按时按量，不遗漏、不随意增减剂量。3.生活方式指导：指导患者注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。避免情绪激动，保持心情舒畅。注意保暖，避免受凉，预防感染。饮食清淡易消化，低盐低脂高蛋白，避免食用辛辣刺激性食物。适当进行体育锻炼，根据心功能情况逐渐增加活动量，避免剧烈运动。4.定期复查指导：告知患者出院后定期复查血常规、生化指标、免疫指标、心肌酶谱、BNP、心电图、心脏彩超等，以便医生及时调整治疗方案。出院后1个月、3个月、6个月各复查1次，以后每6个月复查1次，如有不适及时就诊。（九）皮肤护理患者双下肢水肿，长期卧床，存在皮肤完整性受损的风险。护理人员每日用温水擦拭双下肢，保持皮肤清洁干燥，避免使用刺激性肥皂。使用气垫床，每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在骨隆突处（如骶尾部、足跟部）垫软枕，减轻*局部压力。观察皮肤情况，尤其是双下肢、骶尾部皮肤，有无红肿、破损、压疮等。患者住院期间皮肤完整，无压疮、皮肤破损等发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时到位：在患者入院第2天出现病情变化时，护理人员能密切观察到生命体征、呼吸状况及肺部啰音的变化，及时报告医生并配合处理，有效缓解了患者的症状，防止病情进一步加重。2.多学科协作护理：患者病情复杂，涉及心内科、风湿免疫科等多个学科，护理过程中积极与医生、营养师、药师等沟通协作，制定个性化的护理方案，为患者提供全面的护理服务，促进了患者病情的恢复。3.心理护理与健康教育相结合：针对患者的焦虑情绪，不仅给予心理支持，还通过健康教育提高患者对疾病的认知，增强其战胜疾病的信心，提高了治疗依从性。（二）护理不足1.对患者自行减量激素的原因了解不够深入：在健康教育过程中，虽然告知了患者激素不能自行减量，但对