老年多器官功能衰竭的护理个案

老年多器官功能衰竭的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，82岁，因“意识模糊3小时，呼吸困难1小时”于2025年3月15日14:00由急诊收入我院老年重症监护病房（GICU）。患者系独居老人，平日由社区志愿者定期探访，否认吸烟、饮酒史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3小时前被社区志愿者发现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴烦躁不安，无抽搐、呕吐。1小时前出现呼吸急促，口唇发绀，家属遂拨打120急救。急诊查体：T38.9℃，P128次/分，R34次/分，BP85/50mmHg，SpO₂82%（鼻导管吸氧5L/min下）。急查血常规示白细胞计数22.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比91.2%；血气分析：pH7.21，PaO₂52mmHg，PaCO₂68mmHg，BE-8.5mmol/L；血乳酸4.8mmol/L。急诊予气管插管、机械通气后转入GICU。（三）既往史既往有高血压病史20年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病史15年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖波动在7-9mmol/L；冠心病史10年，2018年行冠状动脉支架植入术（右冠状动脉），术后规律服用“阿司匹林100mgqd”“阿托伐他汀20mgqn”；慢性肾功能不全病史5年，血肌酐维持在150-180μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）35-40ml/（min·1.73m²）。（四）体格检查1.生命体征：T39.1℃，P132次/分，R22次/分（机械通气模式：SIMV，潮气量450ml，呼吸频率16次/分，PEEP8-H₂O），BP78/45mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/（kg·min）泵入下），SpO₂92%。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志昏迷（GCS评分6分：睁眼1分，语言1分，运动4分），全身皮肤黏膜干燥，弹性差，四肢湿冷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。3.淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。4.头颈部：颈软，无抵抗，气管插管固定良好，居中，颈静脉无怒张。5.胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，1次/分。7.神经系统：四肢肌张力正常，肌力检查不合作，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：（1）血常规：白细胞计数23.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比93.5%，淋巴细胞百分比4.2%，血红蛋白112g/L，血小板计数85×10⁹/L。（2）生化指标：谷丙转氨酶185U/L，谷草转氨酶210U/L，总胆红素45.6μmol/L，直接胆红素28.3μmol/L，白蛋白28g/L，血尿素氮25.8mmol/L，血肌酐260μmol/L，尿酸580μmol/L，血糖16.8mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯92mmol/L，血钙2.0mmol/L。（3）凝血功能：凝血酶原时间（PT）18.5秒，国际标准化比值（INR）1.6，活化部分凝血活酶时间（APTT）45秒，纤维蛋白原1.8g/L，D-二聚体3.5mg/L（FEU）。（4）血气分析（机械通气下）：pH7.25，PaO₂65mmHg，PaCO₂62mmHg，BE-7.2mmol/L，HCO₃⁻22mmol/L，乳酸4.2mmol/L。（5）感染指标：降钙素原（PCT）8.5ng/ml，C反应蛋白（CRP）180mg/L，血沉65mm/h。（6）心肌酶谱：肌酸激酶（CK）850U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml。2.影像学检查：（1）胸部CT：双肺弥漫性渗出性病变，考虑重症肺炎，伴双侧少量胸腔积液。（2）心电图：窦性心动过速，ST-T段压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）。（3）心脏彩超：左心室射血分数（LVEF）45%，左心室壁增厚，室壁运动不协调，主动脉瓣轻度反流。（4）腹部彩超：肝回声增粗，脾不大，双肾萎缩，肾实质回声增强。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与重症肺炎引起的感染有关。2.气体交换受损与肺实质炎症、呼吸功能衰竭有关。3.组织灌注不足与感染性休克导致循环衰竭有关。4.意识障碍与脑缺氧、代谢性酸中毒有关。5.营养失调：低于机体需要量与进食障碍、高代谢状态有关。6.有感染加重的风险与免疫力低下、侵入性操作有关。7.有皮肤完整性受损的风险与昏迷、肢体活动障碍、营养不良有关。8.焦虑（家属）与患者病情危重、预后不明有关。9.潜在并发症：多器官功能衰竭加重、电解质紊乱、应激性溃疡、弥散性血管内凝血等。（二）护理目标1.患者体温在48-72小时内降至38.5℃以下，感染得到有效控制。2.机械通气期间，SpO₂维持在92%-98%，血气分析指标逐渐改善，力争7-10天内脱机拔管。3.循环稳定，血压维持在90-110/60-80mmHg，心率80-110次/分，尿量≥0.5ml/（kg·h），血乳酸降至2mmol/L以下。4.意识状态逐渐好转，GCS评分每日提高1-2分，2周内神志转清。5.营养状况得到改善，白蛋白维持在32g/L以上，体重无明显下降。6.无新的感染灶出现，感染指标（白细胞、PCT、CRP）逐渐降至正常范围。7.皮肤完整，无压疮发生。8.家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。9.及时发现并处理潜在并发症，避免病情进一步恶化。（三）具体护理计划1.病情监测计划：持续监测生命体征、意识状态、瞳孔变化、呼吸功能、循环功能、肾功能、肝功能、电解质、血糖、凝血功能等，根据病情变化调整监测频率。2.感染控制计划：严格执行无菌操作，加强气道管理，定期更换侵入性操作管路，合理使用抗生素，监测感染指标变化。3.呼吸功能护理计划：做好机械通气护理，维持气道通畅，促进痰液引流，监测呼吸力学指标，逐步调整通气参数，为脱机做准备。4.循环功能护理计划：合理补液，准确调节血管活性药物剂量，监测尿量、中心静脉压（CVP），维持循环稳定。5.营养支持计划：尽早启动肠内营养，无法耐受时联合肠外营养，根据患者肝肾功能、血糖情况调整营养方案。6.皮肤护理计划：定时翻身，保持皮肤清洁干燥，使用防压疮床垫，加强营养支持，预防压疮。7.心理护理与家属沟通计划：定期与家属沟通病情，提供心理支持，指导家属配合治疗与护理。8.并发症预防计划：密切观察病情，及时发现并发症先兆，采取针对性预防措施。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与评估1.生命体征监测：采用多功能监护仪持续监测T、P、R、BP、SpO₂，每15-30分钟记录1次，体温每4小时测量1次，高热时每1-2小时测量1次。患者入院后前24小时体温波动在38.9-39.5℃，予物理降温（冰袋置于前额、双侧腹gu沟、腋窝）及遵医嘱静脉输注复方氨林巴比妥2ml后，体温逐渐降至38.2℃。72小时后体温维持在37.5-38℃，改为每6小时测量1次体温。2.意识与瞳孔监测：每小时观察意识状态（GCS评分）及瞳孔大小、形态、对光反射，记录于护理单。入院时GCS评分6分，瞳孔对光反射迟钝；入院后第3天，GCS评分8分（睁眼2分，语言2分，运动4分），瞳孔对光反射较前灵敏；第7天GCS评分12分（睁眼3分，语言3分，运动6分），呼之能应，可简单回答问题。3.呼吸功能监测：密切观察呼吸频率、节律、深浅度，呼吸机参数及报警信息，每小时记录呼吸力学指标（气道压力、潮气量、肺顺应性），每4小时复查血气分析。入院时血气分析pH7.25，PaO₂65mmHg，PaCO₂62mmHg；经调整呼吸机参数（PEEP调至10-H₂O，FiO₂调至60%）后，入院后6小时血气分析pH7.30，PaO₂75mmHg，PaCO₂58mmHg；24小时后pH7.35，PaO₂85mmHg，PaCO₂52mmHg，FiO₂降至45%。4.循环功能监测：建立两条静脉通路，一条用于输注血管活性药物，另一条用于补液、抗生素等。持续监测CVP（维持在8-12-H₂O），每小时记录尿量、血压、心率，每4小时监测血乳酸。入院时CVP4-H₂O，尿量20ml/h，血乳酸4.2mmol/L；予快速补液（生理盐水500ml在30分钟内输注完毕）后，CVP升至7-H₂O，尿量增至35ml/h；调整去甲肾上腺素剂量至0.2μg/（kg·min）后，血压维持在95/60mmHg左右。入院后24小时血乳酸降至2.5mmol/L，尿量维持在40-50ml/h；48小时后去甲肾上腺素逐渐减量，72小时后停用，血压稳定在100-110/65-75mmHg。5.实验室指标监测：每日复查血常规、生化指标、凝血功能、感染指标，根据结果调整治疗与护理方案。入院后第3天，白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，PCT4.2ng/ml，CRP120mg/L；第7天，白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75%，PCT1.5ng/ml，CRP60mg/L；第14天，各项感染指标基本恢复正常。肝功能方面，入院后第5天谷丙转氨酶降至105U/L，谷草转氨酶降至120U/L，总胆红素降至30μmol/L；第10天肝功能基本恢复正常。肾功能方面，入院后第7天血肌酐降至200μmol/L，血尿素氮降至15mmol/L；第14天血肌酐维持在180μmol/L左右，接近入院前水平。（二）感染控制护理1.无菌操作：严格执行手卫生规范，接触患者前后、进行侵入性操作前后均洗手或使用速干手消毒剂。气管插管、吸痰、导尿等操作严格遵守无菌技术，吸痰管一次性使用，吸痰时戴无菌手套。2.气道管理：保持气管插管固定牢固，每日更换固定胶布，测量并记录气管插管深度（经口插管深度23-）。每2小时听诊肺部呼吸音，按需吸痰，吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰时间不超过15秒，吸痰后再次给予纯氧2分钟。每日行气道湿化，使用加热湿化器，保持湿化温度37℃左右，湿度100%。每周更换呼吸机管路，及时倾倒冷凝水，冷凝水收集瓶低于气道开口水平，防止反流。3.抗生素使用护理：遵医嘱及时、准确输注抗生素，严格掌握给药时间、剂量和速度。患者入院后予亚胺培南西司他丁钠1.0gq8h静脉输注，输注时间不少于30分钟。观察抗生素使用过程中的不良反应，如皮疹、胃肠道反应等，本例患者未出现明显不良反应。根据痰培养及药敏试验结果（入院后第3天痰培养示肺炎克雷伯菌，对亚胺培南敏感），继续使用原抗生素，疗程共14天。4.环境管理：保持病室清洁通风，每日开窗通风2次，每次30分钟。病室温度维持在22-24℃，湿度50%-60%。每日用含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜、监护仪等表面2次，每周进行病室空气消毒1次。限制探视人员，探视者需戴口罩、帽子，穿隔离衣，严格执行探视制度。（三）呼吸功能护理1.机械通气护理：密切观察呼吸机运行情况，及时处理报警。常见报警原因包括气道压力过高、潮气量过低、氧浓度不足等。入院后第2天出现气道压力过高报警（峰值压力45-H₂O），经查为痰液堵塞气道，予吸痰后气道压力降至30-H₂O。根据血气分析结果逐渐调整呼吸机参数，入院第5天，患者呼吸功能改善，改为压力支持通气（PSV）模式，压力支持15-H₂O，PEEP5-H₂O，FiO₂40%，患者自主呼吸频率18次/分，潮气量500ml左右。2.呼吸功能锻炼：患者意识好转后，指导其进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸。每日定时给予翻身、拍背，促进痰液引流，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中。入院第10天，患者自主呼吸能力良好，遵医嘱试行脱机，脱机后给予鼻导管吸氧5L/min，监测SpO₂维持在93%-95%，血气分析指标正常，观察24小时后未出现呼吸困难，成功脱机拔管。（四）循环功能护理1.补液护理：根据CVP、尿量、血压等情况调整补液速度和补液量。入院后前24小时补液量为2500ml，其中晶体液2000ml，胶体液500ml（白蛋白10g）。补液过程中密切观察患者有无心力衰竭表现，如呼吸困难加重、肺部湿啰音增多、CVP升高等。本例患者补液后未出现心力衰竭征象。2.血管活性药物护理：使用输液泵精确控制去甲肾上腺素输注速度，每小时记录输注剂量。更换药物时采用双通路更换法，防止血压波动。密切观察药物外渗情况，如出现*局部皮肤苍白、肿胀，及时更换输液部位，并予50%硫酸镁湿敷。患者使用去甲肾上腺素期间未发生药物外渗。3.尿量监测：留置导尿，保持尿管通畅，每小时记录尿量。每日行尿常规检查，每周更换导尿管和尿袋。入院后前12小时尿量较少，经补液和血管活性药物治疗后，尿量逐渐增加，维持在40-60ml/h，肾功能逐渐改善。（五）营养支持护理1.营养评估：入院时采用NRS-2002营养风险评估x评估患者营养风险，得分为5分，存在高营养风险。2.肠内营养支持：入院后24小时内启动肠内营养，经鼻胃管输注肠内营养制剂（瑞代，含膳食纤维），初始速度20ml/h，逐渐增加至80ml/h，每日总量1500ml。输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不耐受表现，本例患者出现轻微腹胀，予减慢输注速度至60ml/h，并顺时针按摩腹部后症状缓解。每日监测胃残余量，如胃残余量＞200ml，暂停输注2小时。每周复查白蛋白、前白蛋白等营养指标，根据结果调整营养制剂种类和剂量。3.血糖管理：患者有2型糖尿病史，肠内营养期间监测血糖每4小时1次，血糖控制目标为8-10mmol/L。入院后血糖波动在12-18mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，初始剂量0.5U/h，根据血糖结果调整胰岛素剂量，血糖逐渐控制在目标范围。（六）皮肤护理1.体位护理：每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身顺序为仰卧位→左侧卧位→俯卧位→右侧卧位，俯卧位时注意保护面部、胸部和会阴部，避免受压。2.皮肤清洁：每日用温水擦拭皮肤，尤其是皮肤褶皱处（颈部、腋窝、腹gu沟、腘窝等），保持皮肤清洁干燥。大小便后及时清洁会阴部皮肤，避免尿液和粪便刺激。3.防压疮措施：使用气垫床，充气适度，保持床单位平整、干燥、无碎屑。在骨隆突处（肩胛部、骶尾部、髋部、足跟部）放置软枕，减轻*局部压力。每日评估皮肤状况，记录皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等。本例患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。（七）心理护理与家属沟通1.患者心理护理：患者意识清醒后，出现烦躁、焦虑情绪，护士主动与患者沟通，用温和的语言安慰患者，向患者解释病情和治疗方案，减轻患者的恐惧心理。鼓励患者积极配合治疗，给予患者心理支持和鼓励。2.家属沟通：每日定时与家属沟通病情，告知患者的治疗x和预后情况，解答家属的疑问。向家属提供心理支持，倾听家属的诉求，缓解家属的焦虑情绪。指导家属在探视时与患者进行沟通，给予患者情感支持。家属对治疗和护理工作表示理解和配合。（八）并发症预防护理1.电解质紊乱预防：每日复查电解质，根据结果及时补充钾、钠、氯等电解质。患者入院时血钾5.8mmol/L，予葡萄糖酸钙10ml静脉推注及胰岛素10U加入5%葡萄糖注射液500ml静脉输注后，血钾逐渐降至4.5mmol/L。入院后第3天出现血钠128mmol/L，予口服补盐液及静脉输注生理盐水后，血钠恢复至135mmol/L左右。2.应激性溃疡预防：遵医嘱予奥美拉唑40mgq12h静脉输注，保护胃黏膜。密切观察患者有无呕血、黑便等上消化道出血表现，每日监测胃液pH值，维持pH值在4以上。本例患者未出现应激性溃疡。3.弥散性血管内凝血预防：密切观察患者有无皮肤瘀斑、瘀点、鼻出血、牙龈出血等出血倾向，监测凝血功能指标。本例患者凝血功能指标轻度异常，经积极治疗感染、改善循环后，凝血功能逐渐恢复正常，未发生弥散性血管内凝血。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：入院后密切监测患者生命体征、意识状态、实验室指标等，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。例如，及时发现气道压力过高并给予吸痰处理，防止了病情进一步恶化。2.多学科协作紧密：与医生、营养师、药师等多学科团队密切协作，共同制定患者的治疗和护理方案。在营养支持方面，营养师根据患者的病情和营养状况制定了个性化的营养方案，保证了患者的营养需求。3.细节护理到位：在皮肤护理、气道管理、血管活性药物护理等方面注重细节，严格执行护理操作规范，有效预防了压疮、