老年多重用药管理的护理个案

老年多重用药管理的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女，78岁，丧偶，育有2子1女，均在外地工作，日常独居，由社区网格员定期探访。因“反复头晕、乏力2周，加重伴恶心1天”于2025年3月10日入院。患者否认吸烟、饮酒史，既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg；2型糖尿病病史10年，空腹血糖最高12.3mmol/L；冠心病史8年，曾于2019年行冠状动脉支架植入术（右冠状动脉）；慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史5年，每年急性加重1-2次。（二）主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现头晕，呈持续性，活动后加重，伴全身乏力，无视物旋转、耳鸣，无恶心呕吐。自行增加降压药剂量后症状未缓解，1天前上述症状加重，出现恶心，未呕吐，进食量减少，遂由社区医生陪同入院。入院时神志清楚，精神萎靡，自述近1周睡眠差，每晚仅睡3-4小时，大便3天未行，小便正常。（三）既往用药史患者长期自行服用多种药物，具体用药情况如下：①硝苯地平控释片30mgpoqd（晨起）；②缬沙坦胶囊80mgpoqd（晨起）；③二甲双胍缓释片0.5gpobid（早晚餐后）；④格列美脲片2mgpoqd（早餐前）；⑤阿司匹林肠溶片100mgpoqd（睡前）；⑥硫酸氢氯吡格雷片75mgpoqd（睡前）；⑦阿托伐他汀钙片20mgpoqd（睡前）；⑧沙丁胺醇气雾剂2揿吸入prn（胸闷时）；⑨噻托溴铵粉吸入剂18μg吸入qd（晨起）；⑩复方甘草片3片potid（咳嗽时）。近2周因头晕自行将硝苯地平控释片增至60mgqd，未告知其他医生。（四）身体评估T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP130/80mmHg（入院时，自行加药后），身高155-，体重52kg，BMI21.6kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑结膜略苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，未闻及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L（轻度贫血），血小板计数185×10⁹/L。2.生化检查：空腹血糖8.7mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，尿素氮7.2mmol/L，血肌酐115μmol/L（估算肾小球滤过率eGFR58ml/min·1.73m²，轻度肾功能不全），谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。4.心电图：窦性心律，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平），提示心肌缺血。5.胸部CT：双肺纹理增粗、紊乱，双肺下叶散在条索影，符合COPD改变，无明显感染征象。6.动态血压监测（入院后第2天）：24小时平均血压135/85mmHg，白昼平均140/88mmHg，夜间平均125/75mmHg，血压波动较大，晨起6-8点血压达150/90mmHg。7.动态血糖监测：空腹血糖波动在7.5-9.0mmol/L，餐后2小时血糖10.5-12.0mmol/L，睡前血糖8.0-9.5mmol/L。（六）用药相关问题评估1.多重用药：患者同时服用10种药物，符合多重用药定义（≥5种药物），药物种类多，存在潜在药物相互作用风险。2.用药依从性差：患者自行调整硝苯地平控释片剂量，未告知医护人员；部分药物服用时间不规律，如格列美脲片偶尔漏服。3.药物不良反应风险高：①硝苯地平控释片与缬沙坦联用，加量后可能导致血压过低或波动；②阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗，增加出血风险；③二甲双胍在肾功能不全（eGFR58ml/min·1.73m²）时，可能增加乳酸酸中毒风险；④复方甘草片含甘草酸，长期服用可能引起水钠潴留、血压升高，与降压药产生拮抗作用。4.自我管理能力不足：患者独居，记忆力减退，对药物作用、不良反应及服用方法认知不足，无法准确记录用药情况和身体反应。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有受伤的风险：与头晕、血压波动有关。2.药物不良反应的风险：与多重用药、自行调整药物剂量有关。3.营养失调：低于机体需要量的风险，与恶心、进食量减少有关。4.便秘：与活动减少、药物影响（如钙通道阻滞剂）有关。5.知识缺乏：与对疾病及药物知识了解不足有关。6.睡眠形态紊乱：与身体不适、心理因素有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：①患者头晕症状缓解，无跌倒、受伤事件发生；②血压控制在140/90mmHg以下，血糖控制在空腹7.0mmol/L以下，餐后2小时10.0mmol/L以下；③恶心症状减轻，进食量恢复至平时的80%；④排便通畅，1-2天排便1次；⑤患者能说出所用药物的名称、用法及主要不良反应。2.长期目标（出院1个月内）：①患者血压、血糖稳定在目标范围，无药物不良反应发生；②掌握正确的用药方法和自我监测技能，用药依从性达90%以上；③营养状况改善，血红蛋白升至120g/L以上；④睡眠质量提高，每晚睡眠时间达6-7小时；⑤建立家庭-社区-医院联动的用药管理模式，减少再入院率。（三）护理措施计划1.用药管理：联合医生进行用药重整，优化用药方案；建立用药清单，指导患者正确服用；加强药物不良反应监测。2.安全护理：采取防跌倒措施，如床栏防护、地面防滑、协助起身等；监测生命体征变化，尤其是血压、血糖。3.营养支持：制定个性化饮食计划，指导患者少食多餐，增加富含蛋白质、维生素的食物摄入。4.便秘护理：指导患者多饮水、适当活动，必要时使用缓泻剂。5.健康教育：采用多种形式进行疾病和药物知识宣教，提高患者自我管理能力。6.心理护理：关注患者情绪变化，给予心理支持，缓解焦虑情绪。三、护理过程与干预措施（一）用药重整与方案优化入院当天，护理人员联合临床药师对患者用药史进行详细梳理，发现存在以下问题：①硝苯地平控释片自行加量至60mgqd，与缬沙坦联用可能导致血压波动；②复方甘草片长期服用，含甘草酸可能影响血压控制；③二甲双胍在肾功能不全时需调整剂量。立即将情况反馈给主管医生，医生结合患者检查结果，调整用药方案如下：①硝苯地平控释片减量至30mgqd（晨起）；②停用复方甘草片，改用氨溴索口服溶液30mgpotid（祛痰止咳）；③二甲双胍缓释片减量至0.5gpoqd（晚餐后）；④其余药物剂量不变。护理人员将调整后的用药方案整理成彩色图文用药清单，清单上注明药物名称、剂型、剂量、服用时间、服用方法（如饭前/饭后、吞服/嚼服）、主要作用及常见不良反应，并贴在患者床头和药盒上，方便患者查看。同时，为患者准备了分药盒，将每日三餐前、餐后及睡前的药物分别装入对应的格子中，并标注时间。护理人员每日早晚各协助患者核对、服用药物1次，中午由患者自行服用，服用后在用药记录表上打勾。临床药师每日查房时，向患者及护理人员讲解药物调整的原因和注意事项，解答用药疑问。（二）安全护理与生命体征监测针对患者头晕、有受伤风险的问题，护理人员采取了一系列防跌倒措施：①将患者床位调至最低位置，拉起两侧床栏；②在床头、床尾及卫生间门口放置“防跌倒”警示标识；③协助患者起床时遵循“三部曲”：先卧床30秒、坐起30秒、站立30秒，无不适再行走；④卫生间配备扶手、防滑垫，提供呼叫器并放在患者随手可及的位置；⑤告知患者穿宽松、防滑的鞋子，避免穿拖鞋行走。生命体征监测：入院前3天，每4小时测量血压、脉搏、呼吸1次；3天后改为每日测量4次（6:00、12:00、18:00、22:00）。每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖变化趋势。动态观察患者头晕症状变化，如头晕时的血压、心率情况，有无伴随症状。入院第3天，患者头晕症状明显缓解，BP稳定在130-140/80-85mmHg，未发生跌倒事件。（三）营养支持与症状护理1.恶心护理：评估患者恶心程度，指导患者采取深呼吸、听轻音乐等放松方法缓解症状。与营养科沟通，为患者制定清淡、易消化的饮食计划，如小米粥、面条、蒸蛋等，避免油腻、辛辣刺激食物。少食多餐，每日5-6餐，每餐食量不宜过多。入院第2天，患者恶心症状减轻，能进食小半碗小米粥；第4天，恶心症状消失，进食量恢复至平时的80%。2.便秘护理：指导患者每日饮水1500-2000ml，早餐后30分钟进行腹部按摩（顺时针方向，每次10-15分钟），促进肠蠕动。协助患者每日进行床上活动，如翻身、四肢伸展运动，病情允许时在床边站立、行走。入院第3天，患者仍未排便，遵医嘱给予乳果糖口服溶液15mlpoqd，第4天患者顺利排便，此后保持1-2天排便1次。3.营养监测：每周监测患者体重1次，复查血常规、生化指标，评估营养状况。入院第7天，患者体重52.5kg，较入院时增加0.5kg；血红蛋白118g/L，较入院时略有上升。（四）健康教育与自我管理指导采用“一对一”讲解、视频演示、实物操作等多种形式对患者进行健康教育，内容包括：1.疾病知识：讲解高血压、糖尿病、冠心病、COPD的病因、临床表现、并发症及控制目标，让患者了解疾病的危害和管理的重要性。2.药物知识：逐一讲解每种药物的名称、剂量、服用时间、方法、作用及常见不良反应，如硝苯地平控释片需整片吞服，不可掰开或咀嚼；阿司匹林肠溶片需空腹服用，可能引起胃肠道不适；格列美脲片漏服后不可随意补服，需咨询医生等。发放药物知识手册，让患者随时查阅。3.自我监测技能：指导患者正确使用电子血压计和血糖仪，每日测量血压2次（晨起、睡前），血糖4次（空腹、三餐后2小时），并记录在监测本上。教会患者识别血压、血糖异常的症状，如头晕、心慌、出汗等，出现异常及时就医。4.生活方式指导：①饮食：低盐（每日＜5g）、低脂、低糖饮食，增加膳食纤维摄入，如蔬菜、水果、粗粮；②运动：根据身体状况，选择散步、太极拳等轻度运动，每次30分钟，每周3-5次，避免剧烈运动；③睡眠：保持卧室安静、舒适，睡前避免饮浓茶、咖啡，养成规律作息习惯；④戒烟限酒（患者无烟酒史，重点强调避免被动吸烟）。入院第6天，对患者进行健康教育效果评估，患者能准确说出所用药物的名称、用法及主要不良反应，掌握了血压、血糖的测量方法和记录技巧。（五）心理护理与家庭支持患者独居，子女在外地，入院后因担心病情和无人照顾而出现焦虑情绪。护理人员每日与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予安慰和鼓励。同时，通过电hua与患者子女联系，告知患者病情和治疗x，鼓励子女多关心患者，每天电hua问候。协调社区网格员，告知患者出院后需定期上门探访，协助患者取药、监测血压血糖。患者情绪逐渐稳定，睡眠质量改善，入院第7天，每晚睡眠时间达6小时。（六）出院准备与延续护理出院前1天，护理人员为患者整理出院资料，包括出院小结、用药清单、复查时间表等。再次核对用药方案，确保患者及家属清楚药物服用方法。与社区卫生x联系，建立患者健康当案，将患者的病情、用药情况、护理重点等信息进行交接，安排社区护士每周上门访视1次，进行用药指导和健康监测。告知患者出院后1周、2周、1个月分别到医院复诊，复查血常规、生化指标、血压、血糖等。患者于2025年3月17日出院，出院时BP135/82mmHg，空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，头晕、恶心症状消失，排便通畅，精神状态良好。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作：护理人员联合临床药师进行用药重整，及时发现并纠正了患者的不合理用药问题，优化了用药方案，降低了药物不良反应风险。这种多学科协作模式为老年多重用药患者的管理提供了有力保障。2.个性化护理：根据患者的具体情况，制定了个性化的护理计划和健康教育方案，如彩色图文用药清单、分药盒的使用、防跌倒措施等，提高了护理的针对性和有效性。3.延续性护理：通过与社区卫生x的对接，建立了家庭-社区-医院联动的用药管理模式，确保患者出院后仍能得到持续的护理服务，有利于提高患者的用药依从性和疾病控制效果。（二）存在的不足1.患者用药依从性监测不够全面：虽然在住院期间通过协助服药和用药记录来监测依从性，但对于患者出院后的真实用药情况，仅依靠社区访视和复诊时的询问，缺乏更客观的监测方法，如电子药盒、智能手环等。2.健康教育的深度和广度有待加强：由于住院时间有限，对患者及家属的健康教育主要集中在药物使用和基础疾病管理上，对于药物相互作用、特殊情况的处理（如漏服药物、出现不良反应时的应对措施）等内容讲解不够深入，部分患者理解不够透彻。3.心理护理的介入不够及时：患者入院初期已出现焦虑情绪，但护理人员未能第一时间察觉并进行干预，直到患者主动提及后才采取措施，延误了心理护理