2025 医学急危重症重症重症骨盆骨折合并出血护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育——“康复从今天开始”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症骨盆骨折合并出血护理课件01前言前言我在急诊重症监护室工作的第12年，仍清晰记得第一次参与骨盆骨折合并大出血抢救时的场景——监护仪的警报声、医护人员急促的脚步声、患者因疼痛和恐惧而扭曲的面容，还有那浸透床单的暗红色血迹。骨盆骨折，这个看似“位置隐蔽”的创伤，实则是急危重症中的“隐形杀手”。数据显示，骨盆骨折患者中约30%-50%会合并大出血，死亡率高达10%-30%，而其中约50%的死亡发生在伤后24小时内，多因失血性休克或凝血功能障碍。作为临床护理工作者，我们常说“时间就是生命”，但在骨盆骨折合并出血的救治中，这句话被赋予了更残酷的含义：每一秒的延误都可能让患者离死亡更近一步。从急诊分诊到ICU监护，从液体复苏到止血护理，护理团队的每一个判断、每一次操作，都直接影响着患者的生存质量甚至生命。今天，我想用一个真实的病例为线索，和大家一起梳理这类患者的护理要点，因为这些细节里，藏着无数个可能被改写的命运。02病例介绍病例介绍2024年11月的一个深夜，120送来了32岁的患者王某某。他是工地的钢筋工，因脚手架坍塌从4米高处坠落，臀部先着地。现场急救记录显示：到达时患者意识模糊，面色苍白，四肢湿冷，血压78/45mmHg，心率132次/分，骨盆局部肿胀明显，有压痛，双下肢活动受限。急诊室里，我们迅速为他建立了2条深静脉通路，急查血常规提示血红蛋白62g/L（正常男性120-160g/L），凝血功能PT18秒（正常11-14秒），D-二聚体3.2mg/L（正常<0.5mg/L）。骨盆X线提示“骨盆环破坏，耻骨联合分离约3cm”，CT三维重建确诊为TileB型骨盆骨折（旋转不稳定，垂直稳定），伴盆腔血肿（约10cm×8cm）。病例介绍初步诊断：1.TileB型骨盆骨折；2.创伤性失血性休克（中度）；3.凝血功能障碍。治疗团队立即启动创伤急救流程：予晶体液（乳酸林格液）快速输注，同时输注同型红细胞4U、新鲜冰冻血浆200ml；骨科急诊行骨盆外固定架临时固定；介入科会诊评估后认为暂无明确血管栓塞指征，需严密观察。患者于入院2小时后转入ICU，由我们护理团队全程监护。这个病例很典型——年轻男性、高能量创伤、休克表现、凝血异常，几乎涵盖了骨盆骨折合并出血的所有高危因素。接下来，我将围绕他的救治过程，展开护理全流程的分享。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须快速而系统，就像给患者做一次“全身扫描”，既要抓住危及生命的关键点，又不能遗漏潜在风险。病史与致伤机制评估我们首先追问了现场目击者：患者坠落时是臀部着地，且落地后身体有扭转动作——这提示骨盆受到垂直压缩和旋转暴力，更易导致骨盆环断裂和盆腔血管损伤。另外，患者既往体健，无高血压、糖尿病史，无长期抗凝药物使用史，这排除了基础疾病对凝血功能的影响，但也意味着他的代偿能力可能更强，休克早期症状可能被掩盖，需更警惕。身体评估（重点中的重点）生命体征与休克征象：入ICU时，患者血压85/50mmHg（去甲肾上腺素维持），心率128次/分，呼吸26次/分（浅快），指脉氧95%（鼻导管吸氧2L/min），体温35.8℃（低体温是休克的重要信号）。四肢皮肤花斑，毛细血管再充盈时间4秒（正常<2秒），这些都提示组织灌注严重不足。骨盆稳定性与出血征象：骨盆外固定架已固定，但按压髂前上棘时患者仍痛呼“受不了”，提示骨盆分离试验阳性（虽已固定，仍有潜在移位风险）。会阴部可见瘀斑（“安全带征”），肛门指检未触及肿物，但指套无血染（排除直肠损伤）。导尿见淡红色尿液（镜检红细胞+++），提示可能合并尿道损伤，但无肉眼血尿，暂不考虑膀胱破裂。其他系统评估：双肺呼吸音清，未闻及湿啰音（排除肺挫伤）；腹部稍膨隆，无明显压痛反跳痛（需警惕腹膜后血肿扩大）；双下肢肌力2级（因疼痛和制动），足背动脉搏动弱（与休克相关）。辅助检查动态追踪我们持续关注实验室指标：入院4小时复查血红蛋白75g/L（较前上升，但仍低于正常），PT16秒（较前改善），乳酸3.2mmol/L（正常<2mmol/L，提示组织缺氧）；床旁超声提示盆腔血肿增大至12cm×9cm，但未突破腹膜（腹膜后血肿）。这些数据是我们调整护理措施的“指挥棒”。心理社会评估患者清醒后反复问：“我还能走路吗？”“家里两个孩子还小……”，眼神焦虑，双手无意识地抓握床单。他的妻子在一旁抹泪，说“他是家里顶梁柱”。这提示患者存在严重的焦虑和恐惧，心理支持刻不容缓。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：组织灌注无效（外周、肾、脑）与骨盆骨折致盆腔血管破裂、失血性休克有关——这是最危急的问题，直接关系患者生存。急性疼痛与骨盆骨折、软组织损伤及外固定架压迫有关——疼痛会加重应激反应，影响循环稳定。有凝血功能障碍的风险与创伤后消耗性凝血、低体温、酸中毒有关——凝血异常会导致出血难以控制，形成“死亡三角”（低体温、酸中毒、凝血障碍）。焦虑/恐惧与创伤应激、担心预后及家庭责任有关——心理状态影响治疗依从性和恢复。有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、外固定架压迫、低蛋白血症有关——骨盆骨折患者卧床时间长，压疮风险高。05护理目标与措施护理目标与措施针对以上诊断，我们制定了“以循环稳定为核心，多维度干预”的护理方案，目标是：24小时内纠正休克（血压≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，乳酸<2mmol/L）；72小时内疼痛评分≤4分（NRS评分）；住院期间无严重压疮、DIC等并发症；患者焦虑情绪缓解，配合治疗。组织灌注无效的护理——“与时间赛跑”液体复苏的精准管理目标导向：根据CVP（中心静脉压）、尿量、乳酸调整补液。患者入ICU时CVP4cmH2O（正常5-12cmH2O），尿量15ml/h（体重70kg，目标≥35ml/h），我们遵医嘱在30分钟内输注晶体液500ml+血浆200ml，CVP升至7cmH2O，尿量增加至25ml/h；2小时后复查乳酸2.8mmol/L（仍高），继续补充胶体液（羟乙基淀粉）300ml，同时泵注去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持血压。警惕“容量过负荷”：每小时记录出入量，听诊双肺呼吸音，观察颈静脉是否怒张。该患者入院6小时累计补液3500ml，未出现啰音或颈静脉怒张，提示复苏有效。出血控制的协同护理组织灌注无效的护理——“与时间赛跑”液体复苏的精准管理外固定架的维护：保持外固定架针道清洁，每日用碘伏消毒2次，观察针孔有无渗液、红肿（该患者针孔轻微渗血，我们予无菌纱布加压包扎，3天后渗血停止）。同时，协助医生定期调整外固定架螺丝，确保骨盆稳定（每次调整前予止痛药，避免因疼痛诱发血压波动）。动态观察出血征象：每15分钟触诊腹部张力（腹膜后血肿扩大时腹部会变硬），每2小时检查会阴部、腹股沟瘀斑范围（该患者入院12小时后瘀斑未扩大，提示出血初步控制）。体温管理——打破“死亡三角”的关键低体温（<35℃）会抑制凝血酶活性，加重出血。我们为患者使用升温毯（设置38℃），输入的液体和血液提前用加温仪加热（37℃），3小时后体温升至36.2℃，凝血功能逐渐改善（PT14秒，接近正常）。急性疼痛的护理——“痛则不通，通则不痛”疼痛不仅是症状，更是循环不稳定的诱因。我们采用“药物+非药物”联合镇痛：药物：静脉泵注舒芬太尼0.1μg/kg/h（根据NRS评分调整，患者疼痛评分从8分降至4分后，改为0.05μg/kg/h维持）。非药物：协助患者取仰卧位，双膝下垫软枕（减少骨盆压力）；与患者沟通时轻触其未受伤的手背，说“我们调整体位时会尽量轻，您如果觉得疼就告诉我”；播放他喜欢的轻音乐（妻子说他爱听《大海》），转移注意力。凝血功能的监测与干预——“防微杜渐”每4小时复查血常规、凝血功能，观察皮肤有无瘀点瘀斑、注射部位有无渗血。患者入院12小时后D-二聚体升至4.5mg/L（提示纤溶亢进），我们立即通知医生，予氨甲环酸1g静脉滴注，同时补充冷沉淀2U（含纤维蛋白原）。24小时后D-二聚体降至2.8mg/L，注射部位无渗血，提示凝血功能趋向稳定。心理支持——“让患者看到希望”我们每天安排10分钟与患者单独交流：“您昨天尿量达标了，说明肾脏在恢复”“今天血红蛋白又涨了5g，血止住了”；让妻子参与擦手、喂水等简单护理，告诉他“您妻子一直陪着，孩子也在等爸爸回家”。3天后，患者说：“护士，我觉得有劲儿了，是不是快好了？”——这是心理状态好转的重要信号。皮肤护理——“细节决定成败”使用气垫床，每2小时轴线翻身（保持骨盆稳定），翻身时两人协作，一人托肩背，一人托臀腿；外固定架针孔处垫无菌纱布，避免摩擦；每日用温水擦浴，涂抹润肤乳（患者皮肤干燥，易脱屑）。住院期间，患者皮肤完整，未发生压疮。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理骨盆骨折合并出血的患者，就像“走在钢丝绳上”，稍有不慎就可能出现致命并发症。我们重点关注以下4类：失血性休克进展表现：血压持续下降、心率>140次/分、尿量<0.5ml/kg/h、意识模糊。护理关键：每15分钟监测生命体征，保持静脉通路通畅（该患者入院前3小时曾因体位改变导致深静脉导管打折，我们立即调整体位并更换敷料固定）。弥散性血管内凝血（DIC）表现：皮肤瘀斑、注射部位渗血、血尿加重、凝血功能显著异常（PT>20秒，纤维蛋白原<1.5g/L）。护理关键：严格无菌操作（避免医源性出血），抽血后按压穿刺点5分钟以上（该患者曾因护士按压时间不足出现皮下血肿，我们立即总结经验，强调“按压时间延长至10分钟”）。脂肪栓塞综合征（FES）多发生在伤后24-72小时，表现为呼吸急促、氧饱和度下降、意识改变、皮肤瘀点。我们每2小时听诊肺部，监测血气分析（患者入院48小时后氧分压85mmHg，正常≥90mmHg，予提高吸氧浓度至3L/min后改善）。深静脉血栓（DVT）骨盆骨折患者DVT发生率高达50%-60%。我们为患者使用间歇充气加压装置（每天12小时），指导家属被动活动双下肢（踝泵运动，每小时5分钟），监测D-二聚体（该患者住院第5天D-二聚体降至1.2mg/L，超声提示双下肢静脉无血栓）。07健康教育——“康复从今天开始”健康教育——“康复从今天开始”患者病情稳定后，我们的护理重点从“救命”转向“康复”。健康教育需分阶段、个性化，用患者能听懂的语言：急性期（住院1-2周）体位：“您现在要绝对卧床，翻身时我们会帮您保持骨盆不动，就像‘木板’一样整体翻”。活动：“可以活动脚趾和脚踝，这样能促进血液循环，预防腿肿”。饮食：“多吃瘦肉、鸡蛋、牛奶，这些高蛋白食物能帮助骨头长好；多吃蔬菜、香蕉，避免便秘（用力排便会增加骨盆压力）”。恢复期（术后2周-3个月）外固定架护理：“针孔处不能沾水，回家后用碘伏每天擦两次，如果红肿、流脓要马上来医院”。功能锻炼：“术后4周可以在床边坐，6周后用助行器练习走路，记住‘循序渐进，不疼为准’”。复诊计划：“出院后1个月、3个月、6个月复查骨盆X线，有腿疼、呼吸困难要立即就诊（警惕血栓）”。患者出院时，妻子拉着我的手说：“你们教的我们都记在本子上了，回家一定照着做。”看着他坐着轮椅离开时，虽然还不能走路，但眼神里已经有了希望——这是护理工作最珍贵的回报。08总结总结从那个深夜的紧急抢救，到患者出院时的笑脸，这段护理经历让我深刻体会到：骨盆骨折合并出血的护理，是“技术+温度”的双重考验。我们既要