2025 医学急危重症重症重症主动脉球囊反搏护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症主动脉球囊反搏护理课件01前言前言站在2025年的重症医学护理岗位上，我常常想起十年前刚接触主动脉球囊反搏（IABP）时的忐忑——那时的我盯着监测仪上跳动的波形，反复核对反搏时相，生怕一个操作失误就影响患者生命。如今，随着急危重症救治技术的迅猛发展，IABP已从“救命神器”变为重症监护室（ICU）的“常规武器”，但它对护理的精细度要求却只增不减。IABP通过在心脏舒张期充气增加冠状动脉灌注，收缩期放气减少左室后负荷，是心源性休克、高危PCI（经皮冠状动脉介入治疗）等患者的“生命支持线”。据2024年《中国重症医学年度报告》统计，我国三级医院ICU中IABP使用率较五年前增长47%，但相关并发症发生率仍高达12%-18%，其中近半数与护理干预不及时或不到位直接相关。这让我深刻意识到：IABP的成功应用，70%靠医生精准置管，30%靠护士24小时“生命护航”。前言今天，我想用科里刚结束的一例IABP患者护理全程，和大家聊聊这份“护航”的细节——从接患者入科时的第一次触诊足背动脉，到拔管后看着患者自己坐起喝水的笑容，每一步都藏着重症护理的温度与专业。02病例介绍病例介绍2024年11月15日凌晨3点，120送来了58岁的张师傅。他捂着胸口呻吟：“大夫，我从后半夜开始胸痛，像块大石头压着，出了一身汗。”急诊心电图提示广泛前壁ST段抬高，肌钙蛋白I（cTnI）12.6ng/ml（正常＜0.04），血压78/45mmHg，心率112次/分，四肢湿冷——典型的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心源性休克。心内科立即启动“胸痛中心”流程，导管室紧急行PCI术，术中见左前降支近段100%闭塞，植入2枚支架。但术后患者血压仍波动在85-90/50-55mmHg，心脏超声提示左室射血分数（LVEF）28%，遂决定植入IABP辅助循环。凌晨5点30分，患者带着IABP泵转入我们ICU，球囊导管经右股动脉置入，反搏频率1:1，反搏压较收缩压高20mmHg，初始充气时相为T波后0.05秒。病例介绍“王护士，这患者循环极不稳定，IABP参数需要动态调整，下肢血运得重点观察。”主管医生边交班边拍了拍我的肩膀。我看着监测仪上重叠的动脉压波形，右手不自觉地搭在患者右足背——动脉搏动微弱，皮肤温度比左足低2℃，这让我心里一紧：“得每15分钟监测一次下肢情况。”03护理评估护理评估面对IABP患者，护理评估绝不是简单的“测血压、看尿量”，而是需要构建“时间-空间-功能”三维评估体系。结合张师傅的情况，我们从三阶段展开：置管前评估——“未雨绸缪”患者入导管室前，我们已通过急诊病历完成基础评估：既往有2型糖尿病10年（空腹血糖长期8-10mmol/L）、吸烟史30年（20支/日），这些都是下肢血管病变的高危因素。更关键的是双侧股动脉、足背动脉触诊：右股动脉搏动弱于左侧，右足背动脉可触及但细弱，ABI（踝肱指数）0.7（正常0.9-1.3），提示右下肢存在动脉粥样硬化狭窄，这为术后下肢缺血风险埋下隐患。置管中评估——“分秒必争”术中我们虽未在场，但通过导管室实时传回的影像和参数，同步评估置管效果：球囊尖端定位在左锁骨下动脉开口远端2cm（正位胸片确认），避免了无名动脉阻塞；反搏时相调整至QRS波起点后0.08秒（最佳时相），此时充气使主动脉舒张压峰值较基础值升高35mmHg，初步达到“增冠减负”目标。置管后评估——“动态追踪”01020304转入ICU后，我们建立了“15-30-60”评估频次：前2小时每15分钟评估1次，2-6小时每30分钟1次，6小时后每小时1次。具体指标包括：球囊功能：反搏波形是否对称（正常为“高尖舒张峰+低垂收缩切迹”）、充气/放气时相是否与心电图同步（观察T波与充气标记的位置关系）；血流动力学：动脉压（收缩压需维持≥90mmHg，反搏压较非反搏压高≥20mmHg）、中心静脉压（CVP8-12cmH₂O）、尿量（≥0.5ml/kg/h）；下肢循环：右足皮肤颜色（正常为淡粉色，发绀提示缺血）、温度（与左足温差＞2℃需警惕）、足背动脉搏动（触诊结合多普勒超声）、毛细血管再充盈时间（≤2秒）；05全身状态：意识（从嗜睡到清醒的转变）、皮肤黏膜（有无出血点、瘀斑）、体温（＞38.5℃警惕感染）。置管后评估——“动态追踪”张师傅转入后2小时内，右足背动脉搏动从“细弱”逐渐转为“可触及”，但皮肤温度仍比左足低1.5℃，尿量从20ml/h升至35ml/h（体重70kg，达标），这说明IABP开始发挥作用，但下肢血运仍需密切观察。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出4个核心护理诊断，每个诊断都像一根“警报线”，稍有松懈就可能引发连锁反应：（一）心输出量减少与心肌收缩力下降、IABP辅助效能未完全发挥有关依据：LVEF28%（正常50%-70%），平均动脉压（MAP）62mmHg（目标≥65mmHg），乳酸3.2mmol/L（正常＜2mmol/L）。（二）组织灌注无效（下肢）与球囊导管压迫、动脉粥样硬化、反搏时相异常有关依据：右足皮肤温度较左足低1.5℃，毛细血管再充盈时间3秒（延长），ABI0.7（提示下肢动脉血流减少）。潜在并发症：出血/血肿与抗凝治疗、股动脉穿刺有关依据：术后予低分子肝素0.4mlq12h抗凝，穿刺点敷料可见少量渗血（2小时内渗血直径2cm），患者有糖尿病史（影响凝血功能）。焦虑与疾病突发、IABP治疗带来的躯体约束有关依据：患者清醒后反复询问“这机器要戴多久？”“会不会残废？”，心率从100次/分升至115次/分（排除疼痛因素），家属在床旁频繁搓手、叹气。这些诊断不是孤立的——心输出量减少会加重组织灌注不足，出血风险又可能因焦虑导致血压波动而升高。护理时必须“眼观六路”，在多个问题间找到平衡点。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期-中期-长期”分层目标，措施则像“精密齿轮”，每一步都要与医疗、患者、家属形成合力。（一）心输出量减少：48小时内MAP≥65mmHg，乳酸＜2mmol/L动态调整IABP参数：每2小时评估反搏时相，根据动脉波形调整充气延迟（从初始的0.08秒逐步调至0.06秒，使舒张期增压更明显）；优化容量管理：结合CVP（目标8-12cmH₂O）、尿量、乳酸，术后6小时内输注晶体液500ml（匀速），避免容量过负荷；药物协同：与医生配合，将去甲肾上腺素从0.1μg/kg/min逐步减量（IABP辅助下，血管活性药物需求可降低30%-50%），术后12小时停用，减少对心肌的负性影响。护理目标与措施（二）下肢灌注无效：24小时内双足温度差＜1℃，毛细血管再充盈时间≤2秒体位管理：右下肢伸直制动（避免屈膝导致导管打折），床头抬高≤30（减少股动脉压力），每2小时予左下肢被动活动（促进静脉回流）；局部干预：用温毛巾（38℃）包裹右足（避免烫伤），每30分钟更换1次；多普勒超声每4小时监测足背动脉血流速度（从初始25cm/s升至35cm/s为有效）；病因处理：联系血管外科会诊，确认无急性血栓（D-二聚体0.8μg/ml，未达血栓诊断标准），考虑为导管压迫所致，调整球囊位置（经X线确认尖端下移1cm）后，右足温度3小时内回升1℃。护理目标与措施（三）出血/血肿：穿刺点渗血直径≤1cm，血红蛋白（Hb）下降＜10g/L穿刺点护理：使用透明敷贴（便于观察），每2小时按压周围皮肤（判断有无皮下积血），渗血时用无菌纱布加压（压力以不影响下肢血运为准）；抗凝监测：每12小时查活化部分凝血活酶时间（APTT），目标维持在正常值1.5-2倍（张师傅APTT从45秒升至68秒，调整低分子肝素为0.3mlq12h）；环境控制：保持病室温度22-24℃（避免患者出汗导致敷贴松脱），指导家属避免触碰穿刺侧下肢（用床栏加护垫保护）。护理目标与措施（四）焦虑：24小时内患者主诉“紧张感减轻”，心率波动＜10次/分信息透明：用通俗语言解释IABP“像给心脏搭把手”，展示成功案例（科内康复患者的照片），告知“通常使用3-5天，我们会每天评估拔管时机”；感官安抚：调整监护仪音量（避免报警声刺激），允许家属握患者左手（右下肢制动），播放患者喜欢的戏曲（入院时家属说他爱听《红灯记》）；疼痛管理：评估疼痛评分（NRS3分），予地佐辛5mg静注（避免吗啡抑制呼吸），30分钟后评分降至1分，心率从115次/分降至102次/分。这些措施实施后，张师傅术后12小时MAP稳定在72mmHg，乳酸2.1mmol/L；24小时右足温度与左足一致，毛细血管再充盈时间2秒；穿刺点渗血停止，Hb仅下降5g/L；他拉着我的手说：“小王，我现在不慌了，听你们的。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理IABP的并发症就像“暗礁”，即使前面评估再细致，也可能在某个时刻“冒头”。我们科总结了“四高”并发症（出血、血栓、下肢缺血、感染），每类都有“预警信号”和“急救包”。出血：最常见的“显性危机”预警信号：穿刺点渗血增多（＞2cm/小时）、Hb每小时下降＞5g/L、患者诉“穿刺处胀痛”（可能皮下血肿）、呕血/黑便（消化道出血）。护理关键：立即通知医生，暂停抗凝；用无菌纱布“8”字加压包扎（压力以能触及足背动脉为准）；准备红细胞、冷沉淀（备血时核对血型要双人双签）；记录出血时间、量、性状（我曾遇到1例因咳嗽导致穿刺点出血，及时按压10分钟后止住，没发展成大问题）。血栓：最隐蔽的“沉默杀手”预警信号：球囊反搏波形突然变钝（“舒张峰”消失）、血小板（PLT）24小时下降＞30%（肝素诱导性血小板减少症，HIT）、下肢突发剧痛/苍白（急性动脉血栓）。护理关键：每4小时观察球囊充盈情况（正常为“快速充气-缓慢放气”）；PLT＜100×10⁹/L时提示HIT可能，需停用肝素；怀疑血栓时立即触摸足背动脉（消失）、测ABI（＜0.5），配合医生行血管超声或造影。下肢缺血：最易被忽视的“慢性损伤”预警信号：足温进行性下降（＞2℃/小时）、皮肤由红转白/紫、患者诉“脚麻、发凉”（早期可能仅为“感觉异常”）。护理关键：除了触诊，一定要用多普勒超声（比触诊更敏感）；抬高下肢15（促进动脉血供）；避免使用止血带（会加重缺血）；我曾见过1例因下肢制动过久导致肌肉缺血，及时予被动活动后缓解。感染：最需要“防患未然”的“隐形威胁”预警信号：体温＞38.5℃（排除其他感染灶）、穿刺点红肿/渗液（脓性）、血培养阳性（导管相关血流感染，CRBSI）。护理关键：置管时严格无菌操作（我科要求“最大无菌屏障”——术者穿手术衣、铺大无菌单）；每日用2%氯己定消毒穿刺点（顺时针-逆时针-顺时针，3遍）；导管留置＞48小时时，每12小时更换敷料（潮湿/污染时随时换）。张师傅在置管第3天，我们发现他右下肢大腿根部皮肤稍红（无渗液），立即加强消毒（改为每8小时1次），36小时后红肿消退，未发展为感染——这就是“早发现、早处理”的意义。07健康教育健康教育IABP患者的健康教育不是“出院前一节课”，而是从置管开始的“全程对话”。我们根据患者不同阶段的需求，设计了“三阶段教育”：置管期（0-48小时）：消除恐惧，建立信任患者：用“心脏在休息，球囊在帮忙”解释原理；示范“如何咳嗽（按住穿刺点）”“如何床上排便（用便盆时下肢伸直）”；家属：强调“不要碰穿刺侧腿”“有异常（如渗血、脚凉）立即叫护士”；发放“IABP护理手册”（图文版，重点标黄）。稳定期（48小时-拔管前）：参与康复，培养习惯患者：指导“腹式呼吸（减少耗氧）”“左手握力训练（每天3组，每组10次）”；告知“拔管前会停用抗凝12小时，可能有点紧张但不疼”；家属：教“如何按摩左下肢（从远心端向近心端）”“准备清淡饮食（低盐、低脂、高纤维）”。拔管后（拔管-出院）：巩固知识，预防复发患者：拔管后需平卧24小时（穿刺侧下肢制动6小时），指导“如何逐步坐起（先30，无头晕再60）”；强调“出院后1个月内避免久站、提重物”；01家属：提醒“监测血压（每天早晚各1次）、血糖（空腹＜7mmol/L）”“督促戒烟（提供戒烟热线）”“定期复查（1个月后心内科门诊）”。02张师傅拔管当天，他老伴举着手册说：“小王，你教的‘按腿手法’我练熟了，回家我天天给他按。”这种“从被动接受”到“主动参与”的转变，是健康教育最成功的标志。0308总结总结回顾张师傅216小时的IABP护理全程，从最初的“如履薄冰”到最后的“从容拔管”，我最深的体会是：IABP护理不是“机械执行操作”，而是“用专业守护生命的艺术”。01它需要我们有“显微镜”般的观察力——能