老年呼吸系统疾病的护理个案

老年呼吸系统疾病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困难3天”于2025年10月15日入院。患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，量约50ml/日，秋冬季节及受凉后症状明显加重，曾多次在当地医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，长期规律吸入“沙丁胺醇气雾剂”“布地奈德福莫特罗粉吸入剂”治疗，症状控制尚可。3天前患者因受凉后上述症状再次加重，咳嗽频繁，痰液变为黄色脓性，量增至100ml/日，伴胸闷、呼吸困难，活动后明显加剧，夜间不能平卧，无发热、咯血、胸痛等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺部感染”收入呼吸内科病房。（二）病史采集既往史：高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟40年，每日约20支，已戒烟5年；否认饮酒史。家族史：无特殊遗传疾病史。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸26次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧状态）。患者神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，呈端坐呼吸位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓呈桶状胸，双侧呼吸运动对称，呼吸急促，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及中量湿啰音，以双肺下叶明显。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.1%，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂65mmHg，HCO₃⁻28mmol/L，BE-2.5mmol/L。3.血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白32g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖7.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。4.痰培养+药敏：培养出肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，对左氧氟沙星耐药。5.胸部CT：双肺纹理增粗、紊乱，双肺下叶可见斑片状模糊影，双肺透亮度增高，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，心影狭长。6.肺功能检查：FEV₁/FVC55%，FEV₁占预计值48%，提示重度阻塞性通气功能障碍。7.心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）心理社会评估患者因长期患病，反复住院，担心疾病预后及给家庭带来经济负担，情绪焦虑，夜间睡眠差。家属对患者关心体贴，能积极配合治疗护理，但对疾病的相关知识及家庭护理要点了解不足。患者家庭经济条件尚可，医疗费用有一定保障。二、护理计划与目标（一）主要护理问题1.气体交换受损：与气道阻塞、肺部感染导致通气和换气功能障碍有关。2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道分泌物增多有关。3.活动耐力下降：与呼吸困难、缺氧、体力消耗增加有关。4.有感染加重的风险：与机体抵抗力下降、气道分泌物潴留有关。5.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、能量消耗增加有关。6.焦虑：与担心疾病预后、住院环境陌生有关。7.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗、护理及预防复发知识了解不足有关。（二）护理目标1.患者呼吸困难症状缓解，血氧饱和度维持在92%以上，血气分析指标改善。2.患者能有效咳嗽咳痰，气道通畅，双肺啰音减少或消失。3.患者活动耐力逐渐提高，能完成日常活动而无明显不适。4.患者感染得到有效控制，血常规、体温等指标恢复正常。5.患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高，体重稳定或略有增加。6.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理，睡眠质量改善。7.患者及家属掌握疾病相关知识及家庭护理要点。（三）护理措施1.气体交换受损的护理（1）氧疗护理：给予鼻导管持续低流量吸氧，氧浓度28%-30%（氧流量2-3L/min），密切监测血氧饱和度变化，根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度在92%以上。告知患者及家属低流量吸氧的重要性，避免自行调节氧流量。（2）呼吸功能监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，每2小时监测一次生命体征及血氧饱和度，做好记录。定期复查血气分析，根据结果调整治疗方案。（3）体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐位，有利于肺部扩张，减轻呼吸困难。定时协助患者翻身，每2小时一次，防止*局部皮肤受压。（4）机械通气准备：若患者呼吸困难加重，血氧饱和度持续低于90%，血气分析提示呼吸衰竭加重，及时做好机械通气的准备工作，配合医生进行气管插管或气管切开。2.清理呼吸道无效的护理（1）有效咳嗽指导：指导患者进行有效咳嗽，先进行深呼吸，在呼气末屏气片刻，然后用力咳嗽，利用腹部力量将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，协助其拍背排痰，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，每次拍打3-5分钟，拍背后鼓励患者咳嗽。（2）雾化吸入护理：遵医嘱给予生理盐水20ml+沙丁胺醇5mg+布地奈德2mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟。雾化吸入时指导患者用口含嘴深吸气，使药物充分到达肺部。雾化后及时协助患者漱口，清洁口腔，防止口腔真菌感染。（3）痰液观察与处理：密切观察痰液的颜色、性质、量及气味，做好记录。若痰液黏稠难以咳出，可遵医嘱给予祛痰药物，如氨溴索30mg静脉滴注，每日2次。必要时给予负压吸痰，严格执行无菌操作，吸痰前后给予高浓度吸氧，每次吸痰时间不超过15秒。（4）保持呼吸道湿润：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以稀释痰液，便于咳出。保持病房空气湿润，湿度维持在50%-60%。3.活动耐力下降的护理（1）活动计划制定：根据患者的病情及活动耐力，制定个体化的活动计划。急性期卧床休息，减少体力消耗；病情稳定后逐渐增加活动量，从床上坐起、床边站立、室内行走逐渐过渡到室外活动。（2）活动过程监测：在患者活动过程中，密切观察其呼吸、心率、血氧饱和度及有无呼吸困难、头晕、乏力等不适症状。若出现上述症状，立即停止活动，协助患者休息，给予吸氧。（3）能量conservation：指导患者在日常生活中注意节省体力，如缓慢起身、避免突然用力，使用辅助工具（如手杖）减轻体力消耗。合理安排活动与休息，避免过度劳累。4.有感染加重风险的护理（1）环境护理：保持病房清洁卫生，定期开窗通风，每日通风2-3次，每次30分钟。限制探视人员，防止交叉感染。保持室温在22-24℃。（2）无菌操作：严格执行各项无菌操作技术，如静脉穿刺、吸痰、雾化吸入等，防止医源性感染。医护人员接触患者前后严格洗手，戴口罩。（3）病情观察：密切观察患者体温、血常规、痰液变化及肺部啰音情况，若出现体温升高、白细胞计数及中性粒细胞百分比增高、痰液颜色加深、量增多、肺部啰音增多等感染加重表现，及时报告医生，调整抗生素治疗方案。（4）营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，增强机体抵抗力。必要时遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、复方氨基酸等。5.营养失调的护理（1）饮食评估：评估患者的食欲、进食情况及营养状况，制定合理的饮食计划。每周测量体重一次，监测营养状况变化。（2）饮食指导：给予患者高蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等）、高热量（如米饭、面条、糕点等）、高维生素（如新鲜蔬菜、水果等）饮食，避免辛辣、油腻、刺激性食物。少食多餐，每日5-6餐，以减轻胃肠道负担。对于食欲差的患者，可给予开胃食物，如山楂、陈皮等。（3）营养支持：若患者进食量少，不能满足机体营养需求，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸、脂肪乳剂、维生素等。6.焦虑的护理（1）心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予心理疏导。向患者介绍疾病的治疗x及成功案例，增强其战胜疾病的信心。（2）环境适应：为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，减少不良刺激。协助患者熟悉病房环境及医护人员，消除陌生感。（3）睡眠护理：指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免情绪激动。给予温水泡脚、听轻音乐等方式促进睡眠。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，如地西泮2.5mg口服，每晚一次。（4）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持和安慰，共同关心患者的病情，减轻患者的心理负担。7.知识缺乏的护理（1）疾病知识宣教：向患者及家属讲解慢性阻塞性肺疾病的病因、临床表现、治疗方法及预防复发的重要性。发放疾病知识宣传手册，采用通俗易懂的语言进行讲解，避免使用专业术语过多。（2）用药指导：详细告知患者及家属所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。指导患者正确使用吸入剂，如沙丁胺醇气雾剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂的使用方法，确保药物有效吸入。（3）家庭护理指导：指导患者及家属掌握家庭氧疗的方法、注意事项；教会患者有效咳嗽、拍背排痰的方法；指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等；告知患者避免受凉、戒烟、避免接触烟雾、粉尘等刺激性气体。（4）复查指导：告知患者出院后定期复查的时间、项目，如肺功能、胸部CT、血常规、血气分析等，以便及时了解病情变化，调整治疗方案。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预患者入院后，立即给予鼻导管低流量吸氧（氧流量2L/min），监测血氧饱和度为90%。协助患者采取端坐位，缓解呼吸困难。遵医嘱急查血常规、血气分析、血生化等检查，同时建立静脉通路，给予头孢哌酮舒巴坦钠3.0g静脉滴注，每12小时一次抗感染治疗；氨溴索30mg静脉滴注，每日2次祛痰治疗；沙丁胺醇气雾剂吸入，必要时使用缓解气道痉挛。向患者及家属介绍病房环境、主管医生及责任护士，告知患者目前的病情及治疗方案，缓解其焦虑情绪。指导患者进行有效咳嗽，协助其拍背排痰，患者咳出黄色脓性痰约50ml。密切观察患者呼吸、心率、血压及血氧饱和度变化，每小时监测一次，做好记录。（二）入院第2-3天护理干预入院第2天，患者呼吸困难症状略有缓解，血氧饱和度维持在92%-93%（氧流量2L/min），咳嗽较频繁，痰液仍为黄色脓性，量约80ml/日。双肺听诊仍可闻及散在哮鸣音及中量湿啰音。遵医嘱继续给予抗感染、祛痰、平喘治疗，增加雾化吸入次数至每日4次。协助患者翻身、拍背，指导其有效咳嗽，雾化后咳出痰液量较前增多。患者食欲较差，进食少量流质饮食，给予饮食指导，鼓励其进食高蛋白、高热量食物。监测血糖4次/日，空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，遵医嘱继续口服二甲双胍缓释片治疗。夜间患者睡眠质量较差，给予温水泡脚后入睡，未使用镇静药物。入院第3天，患者呼吸困难症状明显缓解，血氧饱和度维持在93%-94%，咳嗽减轻，痰液颜色变浅，为黄色黏液状，量约60ml/日。双肺哮鸣音减少，湿啰音较前减少。复查血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.6%。血气分析（吸氧2L/min）：pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂58mmHg。遵医嘱调整雾化吸入次数为每日3次，继续抗感染、祛痰治疗。患者食欲有所改善，能进食半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹等。协助患者在床上坐起活动，每次坐起时间15-20分钟，患者无明显不适。（三）入院第4-7天护理干预入院第4天，患者呼吸困难症状基本缓解，可平卧休息，血氧饱和度维持在94%-95%（氧流量2L/min）。咳嗽明显减轻，痰液为白色黏液状，量约30ml/日。双肺听诊哮鸣音消失，可闻及少量湿啰音。遵医嘱停用沙丁胺醇气雾剂，继续吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂治疗。指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸训练，每次训练10-15分钟，每日2次。患者进食情况良好，能进食软食，每日饮水量约1500ml。入院第5-6天，患者病情稳定，无呼吸困难，咳嗽、咳痰症状基本消失，双肺湿啰音消失。复查血生化：白蛋白34g/L，较前升高。继续给予抗感染治疗，调整头孢哌酮舒巴坦钠剂量为2.0g静脉滴注，每12小时一次。协助患者下床活动，从床边站立开始，逐渐过渡到室内行走，每次活动时间20-30分钟，活动后患者无明显不适。向患者及家属进行疾病知识宣教，讲解用药注意事项及家庭护理要点。入院第7天，患者病情稳定，生命体征正常，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。复查血常规、血气分析均恢复正常。痰培养结果回报肺炎克雷伯菌已转阴。遵医嘱停用静脉抗生素，改为口服头孢克肟胶囊0.2gbid抗感染治疗。患者及家属已掌握疾病相关知识及家庭护理要点，如正确使用吸入剂、呼吸功能锻炼方法、家庭氧疗注意事项等。评估患者护理目标基本达成，准备出院。（四）出院前护理干预出院前一天，对患者进行全面评估，患者无咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，精神状态良好，食欲正常，体重较入院时增加0.5kg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。复查肺功能：FEV₁/FVC58%，FEV₁占预计值52%，较入院时略有改善。给予出院指导，包括：①遵医嘱按时服药，不可自行停药或增减剂量；②继续进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸，每日2-3次，每次15-20分钟；③家庭氧疗每日不少于15小时，氧流量2L/min，定期更换氧气管，保持氧疗装置清洁；④注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染，戒烟，避免接触烟雾、粉尘等刺激性气体；⑤合理饮食，加强营养，少食多餐，避免辛辣、油腻食物；⑥定期复查，出院后1个月复查肺功能、血常规等，如有咳嗽、咳痰、呼吸困难加重等情况，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理效果评价通过对该患者的精心护理，患者呼吸困难症状得到有效缓解，血氧饱和度维持在正常范围，血气分析指标恢复正常；咳嗽、咳痰症状消失，气道通畅，双肺啰音消失；感染得到有效控制，血常规、痰培养等指标恢复正常；活动耐力逐渐提高，能完成日常活动而无明显不适；营养状况改善，白蛋白水平升高，体重增加；焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理，睡眠质量改善；患者及家属掌握了疾病相关知识及家庭护理要点，护理目标基本达成。（二）护理过程中的亮点1.氧疗护理到位：严格遵医嘱给予低流量吸氧，密切监测血氧饱和度变化，根据血氧饱和度及时调整氧流量，确保患者氧供充足，有效改善了患者的缺氧状态。2.呼吸道护理有效：通过指导患者有效咳嗽、拍背排痰、雾化吸入等措施，促进了患者痰液的排出，保持了气道通畅，减轻了肺部感染症状。3.个体化护理方案：根据患者的病情及身体状况，制定了个体化的护理计划和活动计划，循序渐进地增加患者的活动量，既保证了患者的安全，又提高了患者的活动耐力。4.心理护理及时：关注患者的心理状态，及时给予心理疏导和情感支持，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（三）护理过程中存在的问题1.患者初期对疾病认知不足：患者及家属对慢