2025 医学急危重症重症重症房室传导阻滞护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症房室传导阻滞护理课件01前言前言站在监护室的走廊里，看着墙上电子钟的秒针一格格跳动，我总能想起去年冬天那个凌晨——72岁的张大爷被推进抢救室时，监护仪上那串缓慢而紊乱的QRS波，像极了风中摇晃的烛火。作为从业12年的重症护理组长，我太清楚：房室传导阻滞（AVB），尤其是重症类型（二度Ⅱ型及三度），从来不是简单的心电图异常，它是心脏电信号系统的"交通大堵塞"，随时可能引发心源性晕厥、阿斯综合征甚至猝死。2023年《中国急危重症心律失常诊疗专家共识》数据显示，急诊重症患者中房室传导阻滞的检出率较5年前上升17%，其中合并急性心肌梗死、电解质紊乱或药物中毒的重症病例占比超40%。这类患者的救治，不仅需要医生精准的药物或起搏干预，更依赖护理团队"分秒必争"的监测、"见微知著"的评估和"有的放矢"的干预。今天，我想以去年参与抢救的一例重症三度房室传导阻滞患者为例，和大家聊聊这类急危重症的护理要点——那些藏在监护仪报警声里的细节，那些藏在患者眼神中的恐惧，那些藏在每一次翻身、每一剂用药里的责任。02病例介绍病例介绍记得那是2024年3月15日，我值大夜班。凌晨2:17，120急救车载着68岁的李师傅冲进急诊。家属说："他今晚8点开始头晕，刚才上厕所突然摔了，叫他没反应，掐人中才醒过来。"李师傅既往有冠心病史5年，2型糖尿病史8年，长期服用二甲双胍、阿司匹林。入抢救室时面色苍白，四肢湿冷，测血压78/45mmHg，心率32次/分，律齐。急诊心电图提示：P波与QRS波无关，P波频率88次/分，QRS波宽大畸形（时限0.14秒），心室率30-34次/分——典型的三度房室传导阻滞（完全性AVB），且逸搏点位于希氏束以下，心室自主节律极不稳定。心肌酶谱显示肌钙蛋白I1.2ng/ml（正常＜0.04），肌酸激酶同工酶45U/L（正常＜25），结合患者持续性胸痛（评分6分），考虑急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）诱发房室传导阻滞。病例介绍立即予吸氧（4L/min）、建立两路静脉通道（一路多巴胺2-5μg/kg/min维持血压，一路极化液营养心肌），急请心内科会诊后，3:05在床旁行经静脉临时起搏器置入术，术后心室率维持在60-70次/分，血压回升至105/68mmHg，意识转清。4:30转入CCU，我们护理团队开始了72小时的全程监护。03护理评估护理评估从李师傅被推进CCU那一刻，护理评估就像精密仪器般启动了——这不是简单的"测生命体征"，而是通过多维度信息拼出患者的"病理画像"。病史与诱因评估通过追问家属及查阅急诊病历，我们梳理出关键线索：患者近1周因感冒自行停用阿司匹林（担心"出血"），入院前3天出现活动后胸闷未重视；发病前晚餐进食大量腌制食品（家属说"他口重"），结合入院时血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.5），考虑高钾血症也是房室传导阻滞的诱因之一。身体状况评估03其他系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹部平软，无压痛；留置导尿，尿量30ml/h（正常＞0.5ml/kg/h），提示肾灌注仍需关注。02神经系统：意识清楚（嗜睡→清醒），定向力正常，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏；四肢肌力Ⅴ级，但主诉"全身没力气"。01循环系统：颈静脉无怒张，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm，心音低钝，未闻及杂音；双下肢无水肿，但足背动脉搏动弱（与低血压相关）。辅助检查动态追踪除了入院时的心电图、心肌酶，我们重点监测：心电监护：持续观察P波与QRS波的关系，起搏器感知/起搏功能（如有无不起搏、感知不良），警惕室性早搏（术后2小时曾出现2次室早二联律）。电解质：每4小时复查血钾（入院6小时后降至5.2mmol/L）、血钠（138mmol/L正常）。心肌损伤标志物：入院12小时肌钙蛋白I升至2.8ng/ml（峰值），提示心肌持续损伤。心理社会评估李师傅是退休工人，老伴早逝，和女儿同住。女儿全程攥着父亲的手，反复问："他会不会突然没了？装了起搏器是不是就安全了？"李师傅自己则沉默少言，偶尔低声说："拖累孩子了。"评估显示患者存在明显焦虑（SAS评分52分），家庭支持系统良好但缺乏疾病认知。04护理诊断护理诊断基于上述评估，我们按照NANDA-I2023版护理诊断标准，梳理出核心问题：心输出量减少与房室传导阻滞导致心室率过慢、心肌收缩力下降有关（依据：血压78/45mmHg→105/68mmHg，尿量30ml/h，四肢湿冷）。活动无耐力与心输出量减少、心肌缺氧有关（依据：主诉"全身没力气"，平卧位稍活动即感心悸）。潜在并发症：阿斯综合征/心跳骤停与心室自主节律不稳定、起搏器故障风险有关（依据：术前晕厥史，术后QRS波仍宽大，起搏器为临时装置）。焦虑与疾病突发、担心预后及经济负担有关（依据：SAS评分52分，患者沉默、家属反复询问风险）。知识缺乏（特定疾病）与未系统接触过房室传导阻滞及起搏器相关知识有关（依据：患者及家属提问集中在"起搏器能管多久""能不能洗澡"等基础问题）。32145605护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是空泛的"改善症状"，而是具体到"可测量、可实现"的指标。我们为李师傅制定了72小时目标：①心率维持在60-80次/分，血压≥90/60mmHg；②24小时内可床边坐起无不适；③不发生阿斯综合征；④焦虑评分降至40分以下；⑤出院前掌握起搏器日常维护要点。改善心输出量：从"监测"到"干预"的闭环持续动态监测：每15分钟记录心率、血压（术后前2小时），稳定后每30分钟记录；观察肢端温度（入院时四肢凉，2小时后转为温暖）、尿量（目标＞0.5ml/kg/h，6小时后升至45ml/h）。用药精准管理：多巴胺泵入时，根据血压调整速度（初始5μg/kg/min，血压回升后降至3μg/kg/min）；严格控制输液速度（＜50ml/h），避免容量负荷过重；补钾时遵循"见尿补钾"（尿量＞30ml/h才静脉补钾），且浓度不超过0.3%（李师傅血钾5.8mmol/L，予50%葡萄糖+胰岛素静推促进钾向细胞内转移）。体位与氧疗：取半卧位（抬高床头15-30），既减轻心脏负荷又利于呼吸；氧流量维持4-6L/min（指脉氧维持95%以上），避免高浓度氧导致血管收缩（COPD患者需低流量，但李师傅无此病史）。活动耐力重建：从"被动"到"主动"的阶梯我们制定了"床上→床边→室内"的活动计划：0-12小时：绝对卧床，协助翻身（每2小时）、擦浴、进食，避免用力排便（予缓泻剂乳果糖10mlbid）。12-24小时：摇高床头至45，每日3次，每次10分钟；指导腹式呼吸训练（用鼻深吸气→屏气2秒→缩唇缓慢呼气，5组/次，3次/日）。24-48小时：床边坐起（家属搀扶），每次5分钟，逐渐延长至10分钟；双下肢主动屈伸（5次/组，3组/日），预防深静脉血栓。48-72小时：室内慢走（距离从5米增加至15米），监测活动后心率（不超过静息心率20次/分）、血压（下降不超过10mmHg）。并发症防控："未雨绸缪"的急救准备阿斯综合征预警观察：重点关注3个"突然"——突然意识丧失、突然抽搐、突然心率＜40次/分（或起搏器感知不良时的长间歇）。我们在李师傅床头备好急救车（肾上腺素、阿托品、除颤仪），并培训家属："如果他突然叫不醒，立刻按床头铃！"12电解质与酸碱平衡：每4小时复查血钾（目标4.0-5.0mmol/L），因为高钾会抑制心肌传导，低钾易诱发室性心律失常。李师傅入院12小时血钾4.8mmol/L，24小时降至4.2mmol/L，逐渐趋于稳定。3起搏器功能监测：每日检查起搏电极固定（局部无渗血、红肿），观察监护仪上的起搏信号（脉冲信号后是否紧跟QRS波），记录起搏阈值（李师傅术后阈值0.5V，正常＜1.0V）。发现1次起搏信号后无QRS波（感知不良），立即通知医生调整参数。心理护理：从"安抚"到"赋能"的转变面对李师傅的沉默，我蹲在他床头说："大叔，您女婿昨天来送换洗衣物，说您以前修了20年自行车，手特别巧。现在咱们就像修自行车——起搏器是临时装的'新零件'，等心脏自己的电路修好了，就能拆下来。"他慢慢抬头："真的能好？"我翻出手机里之前患者康复的照片："您看王大爷，和您情况差不多，现在天天在公园打太极。"同时，我们给家属开了"家庭支持小课堂"："别总说'别怕'，多和他聊点日常小事，比如孙女最近学了什么新歌。"3天后，李师傅能和女儿笑着讨论出院后做什么饭了（SAS评分降至38分）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症房室传导阻滞的并发症就像藏在暗处的"炸弹"，有些在急性期爆发（如阿斯综合征），有些在恢复期出现（如起搏器相关感染）。我们总结了4类高风险并发症的观察要点：阿斯综合征观察要点：①前驱症状（头晕、黑矇、心悸）；②突发意识丧失（持续＞5秒）、抽搐（四肢强直→阵挛）、面色发绀；③心率＜40次/分或长RR间期＞3秒（监护仪报警"长间歇"）。护理措施：立即取平卧位，开放气道，胸外按压（100-120次/分）；同时通知医生，静推阿托品1mg（可重复）或肾上腺素0.5mg；准备临时起搏或电复律。李师傅住院期间未发生此并发症，但我们通过模拟演练让护理团队"肌肉记忆"了急救流程。心力衰竭观察要点：①呼吸困难（夜间阵发性、端坐呼吸）；②肺部湿啰音（从肺底开始）；③颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性；④尿量减少（＜0.5ml/kg/h）。护理措施：严格限制液体入量（24小时＜1500ml），取半卧位；遵医嘱予利尿剂（呋塞米20mgiv），监测电解质（防低钾）；控制输液速度（＜40滴/分）。起搏器相关并发症观察要点：①局部感染（穿刺处红肿、渗液、体温＞38.5℃）；②电极脱位（起搏图形突然变化，心室率下降）；③电池耗竭（起搏频率下降＞10%）。护理措施：每日消毒穿刺处（0.5%碘伏），覆盖无菌敷料；限制术侧上肢活动（避免外展＞90）；监测起搏心电图，记录起搏/感知阈值。李师傅术后第3天穿刺处有少许渗液，立即加强换药（改用银离子敷料），3天后愈合。电解质紊乱（以高钾为例）观察要点：①心电图T波高尖（"帐篷样T波"）；②肌无力（从下肢开始）、腱反射减弱；③血钾＞5.5mmol/L。护理措施：避免含钾高的食物（如香蕉、橘子），停用保钾利尿剂；遵医嘱予葡萄糖酸钙（拮抗钾对心肌的毒性）、胰岛素+葡萄糖（促进钾向细胞内转移）；严重时行血液透析。07健康教育健康教育出院前1天，李师傅握着起搏器植入部位说："护士，我现在最怕睡觉的时候它突然不工作。"这正是健康教育的关键——要把"专业知识"变成患者能记住、会操作的"生存指南"。疾病认知教育用图卡解释："您的心脏就像楼房，电信号从'楼上'（窦房结）传到'楼下'（心室）需要'楼梯'（房室结）。您的楼梯坏了，起搏器就是'临时电梯'。等楼梯修好了（心肌缺血改善），电梯就能拆了。"用药指导列"三色清单"：红色（必须按时吃）——阿司匹林、阿托伐他汀；黄色（注意副作用）——美托洛尔（监测心率，＜55次/分停药）；绿色（可调整）——二甲双胍（餐后服，避免胃肠反应）。特别强调："任何情况下不要自己停药，包括感冒！"起搏器日常维护避免干扰：远离强磁场（如电磁炉、核磁共振），手机离起搏器＞15cm（用对侧耳朵接电话）。自我监测：每日早醒时数脉搏（和起搏器设定频率一致，李师傅设定60次/分），如果连续3天低于55次/分，立即就诊。伤口护理：1个月内避免术侧上肢提重物（＞5kg），洗澡时用防水贴保护伤口（1周内不泡澡）。症状识别与急救教家属"三看"：看面色（苍白/发绀）、看意识（呼唤无反应）、看动作（抽搐/摔倒）。强调："一旦发生，先拍肩呼喊，没反应就立即心肺复苏，同时打120！"随访计划制定"1-3-6"随访表：术后1周心内科门诊（查起搏器功能）、3周复查心电图+心肌酶、6周评估是否需永久起搏。李师傅女儿认真记在手机备忘录里："7月20日，第一次复查。"08总结总结今天站在这里回顾李师傅的护理过程，我脑海里闪过很多画面：他刚入院时那双充满恐惧的眼睛，术后第一次坐起时颤抖的手，出