老年药物相互作用的护理个案

老年药物相互作用的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女，75岁，因“反复头晕、乏力1周，加重伴恶心呕吐2天”于2025年9月10日入院。患者神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。主诉近1周无明显诱因出现头晕，呈持续性，活动后加重，伴全身乏力，未予重视；2天前头晕加重，出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，共3次，量约200ml/次，无咖啡样物质，无腹痛腹泻。为求进一步诊治来我院，门诊以“头晕原因待查”收入老年病科。（二）现病史患者近1周食欲欠佳，睡眠差，夜间易醒，大小便正常。体重近1周下降约1.5kg。入院查体：T36.5℃，P58次/分，R18次/分，BP165/95mmHg，身高155-，体重52kg，BMI21.6kg/m²。意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，颈软无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）既往史既往有“高血压病”病史12年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”“缬沙坦胶囊80mgqd”控制血压，血压控制情况尚可，近1周未监测血压。“2型糖尿病”病史8年，长期服用“二甲双胍缓释片0.5gbid”“格列齐特缓释片30mgqd”降糖，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L之间。“冠心病稳定型心绞痛”病史5年，长期服用“阿司匹林肠溶片100mgqd”“阿托伐他汀钙片20mgqn”“美托洛尔缓释片47.5mgqd”治疗。“慢性阻塞性肺疾病”病史3年，偶有咳嗽咳痰，未规律用药，近1个月因受凉后咳嗽加重，自行服用“复方甘草片3片tid”“阿莫西林胶囊0.5gtid”治疗10天。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。（四）个人史与家族史个人史：生于本地，无长期外地旅居史，否认烟酒嗜好，饮食偏咸，每日食盐摄入量约8g，睡眠欠佳，每日睡眠时间约5-6小时，活动量少，日常以居家休息为主。家族史：父亲患有“高血压病”，母亲患有“糖尿病”，均已故。否认家族性遗传病及传染病史。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数185×10⁹/L。2.生化检查：空腹血糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯98mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L。4.心电图：窦性心动过缓，心率56次/分，ST-T段未见明显异常。5.头颅CT：脑内散在腔隙性脑梗死，脑萎缩。6.胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，未见明显实变影。7.动态血压监测：24小时平均血压155/90mmHg，白天平均血压160/92mmHg，夜间平均血压145/85mmHg，血压波动较大，最高达170/98mmHg。8.动态心电图：窦性心律，平均心率55次/分，最慢心率48次/分（夜间），最快心率68次/分（白天活动后），未见室性早搏、房性早搏等心律失常。（六）药物相互作用评估根据患者目前用药情况，进行药物相互作用评估如下：1.美托洛尔缓释片与硝苯地平控释片：美托洛尔为β受体阻滞剂，硝苯地平为钙通道阻滞剂，两者均有减慢心率、降低血压的作用，合用可能导致心率过缓、血压过低。患者入院时心率58次/分，血压165/95mmHg，虽目前心率、血压未达到严重异常，但存在协同作用风险。2.美托洛尔缓释片与复方甘草片：复方甘草片中含有甘草酸，甘草酸可引起假性醛固酮增多症，导致水钠潴留，可能减弱美托洛尔的降压效果；同时，美托洛尔减慢心率，复方甘草片对心脏也有一定影响，合用可能增加心脏负担。3.阿司匹林肠溶片与格列齐特缓释片：阿司匹林可抑制血小板聚集，格列齐特可促进胰岛素分泌，两者合用可能增加低血糖风险，同时阿司匹林可能加重胃肠道刺激，与格列齐特对胃肠道的不良反应叠加。4.阿托伐他汀钙片与硝苯地平控释片：两者均经肝脏CYP3A4酶代谢，合用可能竞争代谢酶，导致阿托伐他汀血药浓度升高，增加肌肉损伤、肝功能异常的风险。患者目前谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常，但需密切监测。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有受伤的风险：与药物相互作用导致头晕、乏力有关。2.药物不良反应的风险：与多种药物合用导致心率过缓、血压异常、低血糖、肝肾功能损害等有关。3.营养失调：低于机体需要量，与食欲欠佳、恶心呕吐有关。4.睡眠形态紊乱：与头晕不适、药物影响有关。5.知识缺乏：与对药物相互作用认识不足、用药依从性差有关。6.潜在并发症：脑梗死加重、心肌缺血、低血糖昏迷等。（二）护理目标1.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。2.患者药物不良反应得到及时发现和处理，心率维持在55-70次/分，血压控制在140/90mmHg以下，血糖控制在空腹6.1-7.8mmol/L，无低血糖发作，肝肾功能维持正常。3.患者食欲改善，恶心呕吐症状缓解，体重逐渐恢复至入院前水平。4.患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-7小时。5.患者及家属掌握药物相互作用的相关知识，能够正确遵医嘱用药，用药依从性提高。6.患者住院期间无潜在并发症发生。（三）护理措施计划1.安全护理：①评估患者跌倒风险，标记为高风险，床头悬挂“防跌倒”标识；②保持病房环境整洁，地面干燥，无障碍物，光线充足；③协助患者床上活动及下床行走，必要时使用助行器；④告知患者头晕时立即卧床休息，避免突然改变体位；⑤加强巡视，每1-2小时巡视一次，密切观察患者意识状态及活动情况。2.药物护理：①严格遵医嘱给药，核对药物名称、剂量、用法、时间，注意药物服用禁忌；②密切监测患者心率、血压、血糖变化，每日测量4次血压（早、中、晚、睡前），每日测量3次血糖（空腹、早餐后2小时、晚餐后2小时），每周监测1次肝肾功能、电解质；③观察患者有无药物不良反应，如头晕、乏力加重，心慌、胸闷，恶心、呕吐、腹痛，皮肤黄染、尿色加深，肌肉酸痛等，发现异常及时报告医生；④与医生沟通，评估药物相互作用风险，协助调整用药方案。3.营养护理：①评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，给予低盐、低脂、糖尿病饮食，少量多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物；②观察患者恶心呕吐情况，遵医嘱给予止吐药物（如甲氧氯普胺10mgimprn）；③鼓励患者进食，记录进食量，监测体重变化，每周测量1次体重；④必要时遵医嘱给予静脉营养支持，补充维生素、电解质等。4.睡眠护理：①创造良好的睡眠环境，保持病房安静、舒适，温度适宜（22-24℃），光线柔和；②指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免情绪激动；③评估患者睡眠质量，必要时遵医嘱给予助眠药物（如艾司唑仑1mgqnprn）；④观察患者睡眠情况，记录睡眠时间及质量。5.健康教育：①向患者及家属讲解药物相互作用的危害、常见表现及预防措施；②指导患者正确服用各种药物，告知药物的作用、用法、剂量、不良反应及注意事项，如硝苯地平控释片需整片吞服，不可掰开或咀嚼；美托洛尔缓释片应在早晨固定时间服用；阿司匹林肠溶片应在饭前空腹服用等；③告知患者不可自行增减药物剂量或更换药物，如有不适及时告知医护人员；④发放药物知识手册，定期进行健康知识提问，了解患者及家属掌握情况。6.并发症预防与护理：①密切观察患者意识、瞳孔、肢体活动情况，监测生命体征变化，警惕脑梗死加重；②观察患者有无胸闷、胸痛、心悸等症状，定期复查心电图，监测心肌缺血情况；③密切监测血糖变化，告知患者低血糖的症状（如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感等），出现低血糖时及时给予含糖食物或静脉推注50%葡萄糖注射液；④保持患者大便通畅，避免用力排便，防止腹压增高导致血压波动。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院第1-3天）入院第1天，患者仍有头晕、恶心，未再呕吐。测T36.4℃，P56次/分，R19次/分，BP160/92mmHg。遵医嘱给予吸氧（2L/min），卧床休息。协助患者完成各项检查，向患者及家属进行入院宣教，告知防跌倒注意事项，床头悬挂“防跌倒”标识。给予硝苯地平控释片30mgqd、缬沙坦胶囊80mgqd降压，二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片30mgqd降糖，阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn、美托洛尔缓释片47.5mgqd治疗冠心病，同时暂停服用复方甘草片和阿莫西林胶囊。监测空腹血糖9.2mmol/L，早餐后2小时血糖12.5mmol/L，遵医嘱将格列齐特缓释片剂量调整为60mgqd。下午患者出现心慌、乏力，测心率52次/分，BP150/88mmHg，立即报告医生，医生考虑与美托洛尔缓释片有关，遵医嘱将美托洛尔缓释片剂量调整为23.75mgqd。调整后30分钟复测心率55次/分，BP155/90mmHg，患者心慌症状缓解。入院第2天，患者头晕症状减轻，无恶心呕吐。测T36.5℃，P58次/分，R18次/分，BP150/85mmHg。空腹血糖8.5mmol/L，早餐后2小时血糖11.2mmol/L。协助患者床上坐起、床边站立，无头晕加重。遵医嘱继续目前用药方案，监测肝肾功能、电解质均正常。患者食欲略有改善，进食半流质饮食约200ml。夜间患者睡眠欠佳，仅睡4小时，遵医嘱给予艾司唑仑1mgqn口服，服药后患者入睡，睡眠时间约6小时。入院第3天，患者头晕基本缓解，精神状态好转。测T36.6℃，P60次/分，R18次/分，BP145/82mmHg。空腹血糖7.8mmol/L，早餐后2小时血糖10.0mmol/L。患者可自行下床缓慢行走，无跌倒风险。遵医嘱将硝苯地平控释片剂量调整为30mgbid，加强降压效果。监测心率、血压稳定，无药物不良反应发生。患者进食量增加，可进食软食约300ml/餐。（二）恢复期护理（入院第4-7天）入院第4天，患者无头晕、恶心，精神状态良好。测T36.5℃，P62次/分，R18次/分，BP140/80mmHg。空腹血糖7.2mmol/L，早餐后2小时血糖9.5mmol/L。遵医嘱继续目前用药方案，停用艾司唑仑，患者夜间睡眠良好，睡眠时间约6.5小时。向患者及家属进行药物知识宣教，讲解美托洛尔缓释片、硝苯地平控释片等药物的服用方法及注意事项，患者及家属表示理解。入院第5天，患者活动自如，可在病房内散步。测T36.4℃，P65次/分，R17次/分，BP1x/78mmHg。空腹血糖6.8mmol/L，早餐后2小时血糖8.8mmol/L。复查心电图：窦性心律，心率63次/分，ST-T段未见异常。患者食欲恢复正常，进食量达到入院前水平。协助患者进行康复锻炼，指导其进行缓慢的肢体活动，促进血液循环。入院第6天，患者无不适症状，各项生命体征稳定。测T36.5℃，P63次/分，R18次/分，BP135/75mmHg。空腹血糖6.5mmol/L，早餐后2小时血糖8.2mmol/L。遵医嘱复查生化检查：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，肝肾功能、电解质均正常。向患者及家属强调不可自行调整药物剂量，告知定期复查的重要性。入院第7天，患者病情稳定，无药物不良反应发生。测T36.6℃，P64次/分，R17次/分，BP136/76mmHg。空腹血糖6.3mmol/L，早餐后2小时血糖8.0mmol/L。医生评估患者病情后，决定明日出院，遵医嘱给予出院指导，制定出院后用药方案及复查计划。（三）出院指导1.用药指导：①严格遵医嘱服用药物，硝苯地平控释片30mgbid（早7点、晚7点），缬沙坦胶囊80mgqd（早7点），二甲双胍缓释片0.5gbid（早饭后、晚饭后），格列齐特缓释片60mgqd（早7点），阿司匹林肠溶片100mgqd（饭前空腹），阿托伐他汀钙片20mgqn（睡前），美托洛尔缓释片23.75mgqd（早7点）。②不可自行增减剂量或更换药物，如有漏服，想起后及时补服，若已接近下一次服药时间，跳过漏服剂量，按原计划服药，不可加倍服用。③注意药物不良反应，如出现头晕、心慌、胸闷、恶心、呕吐、肌肉酸痛等症状，及时就医。2.饮食指导：①坚持低盐、低脂、糖尿病饮食，每日食盐摄入量控制在5g以下，避免食用动物内脏、油炸食品、甜食等。②少量多餐，定时定量，主食以粗粮为主，多吃新鲜蔬菜（如芹菜、菠菜、西兰花等），适量食用水果（如苹果、梨、柚子等，在两餐之间食用）。③戒烟限酒，避免饮用浓茶、咖啡。3.运动指导：①适当进行运动，如散步、太极拳、气功等，每周运动3-5次，每次运动30分钟左右，运动强度以心率不超过100次/分为宜。②运动时间选择在餐后1-2小时，避免空腹或饱餐后立即运动。③运动过程中如出现头晕、心慌、胸闷等不适，立即停止运动，休息片刻，必要时就医。4.复查指导：①出院后每周监测2-3次血压、血糖，记录监测结果。②每月复查1次心电图、血常规、生化检查（肝肾功能、电解质、血脂、血糖）。③每3个月复查1次糖化血红蛋白、头颅CT。④如出现病情变化，及时就医。5.安全指导：①家中保持环境整洁，地面干燥，安装扶手（如卫生间、走廊），防止跌倒。②改变体位时动作缓慢，避免突然站立或坐起。③随身携带急救ka，注明姓名、年龄、疾病史、用药情况、联系x等。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.及时发现药物相互作用风险：入院时通过详细询问患者用药史，对多种药物进行相互作用评估，及时发现美托洛尔缓释片与硝苯地平控释片、复方甘草片的相互作用风险，并报告医生调整用药方案，避免了严重不良反应的发生。2.个性化护理措施落实到位：根据患者的病情特点和护理诊断，制定了个性化的护理计划，如针对跌倒风险高的问题，采取了环境改造、协助活动、加强巡视等措施；针对血糖控制不佳的问题，密切监测血糖，协助医生调整降糖药物剂量，患者血糖逐渐控制在目标范围内。3.健康教育形式多样、内容具体：采用口头讲解、发放手册、提问反馈等多种形式向患者及家属进行健康教育，内容涵盖药物知识、饮食、运动、复查等方面，通俗易懂，患者及家属掌握情况良好，提高了用药依从性。（二）护理不足1.药物监测的精细化程度有待提高：虽然对患者的心率、血压、血糖进行了常规监测，但对于药物相互作用可能导致的其他不