老年抑郁症心理疏导的护理个案

老年抑郁症心理疏导的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女，78岁，汉族，丧偶，育有1子2女，子女均在外地工作。患者于2025年3月因“情绪低落、兴趣减退3月余，加重伴睡眠障碍1周”由女儿陪同入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病等病史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现情绪低落，对以往喜爱的戏曲、广场舞等活动兴趣明显减退，不愿与人交流，常独自坐在家中发呆。家属反映患者近2个月来食欲下降，每日进食量约为平时的1/2，体重较前下降5kg（入院时体重48kg，身高155-，BMI20.0kg/m²）。夜间入睡困难，平均入睡时间需2-3小时，易醒，醒后难以再次入睡，每日睡眠时间约3-4小时。1周前患者情绪低落症状加重，出现自责自罪观念，称“自己是家里的累赘，活着没用”，偶有消极念头，但无具体自杀行为。家属为求进一步诊治，遂将其送至我院心理科就诊，门诊以“老年抑郁症”收入院。（三）精神状态评估1.意识状态：意识清晰，定向力完整，对时间、地点、人物及自我认知准确。2.感知觉：未发现幻觉、错觉及感知综合障碍。3.思维活动：思维迟缓，语速慢，回答问题需多次引导，内容简单。存在自责自罪观念，无妄想内容。4.情绪状态：情绪低落明显，表情愁苦，缺乏愉悦感，情感反应与内心体验协调。汉密尔顿抑郁x（HAMD-24）评分32分，属于重度抑郁；汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分18分，属于中度焦虑。5.意志行为：意志活动减退，生活被动，不愿主动洗漱、整理衣物，需家属督促。无冲动、伤人及自伤行为。6.自知力：对自身病情有部分认知，承认情绪不好，但认为“年纪大了就这样”，治疗依从性一般。（四）躯体功能评估1.体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP145/85mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。2.实验室及辅助检查：血常规：WBC5.8×10⁹/L，N62%，L35%，Hb125g/L，PLT210×10⁹/L。肝肾功能：ALT28U/L，AST25U/L，TBIL12.5μmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L。空腹血糖：7.2mmol/L。糖化血红蛋白：6.8%。血脂：TC5.3mmol/L，TG1.8mmol/L，HDL-C1.2mmol/L，LDL-C3.5mmol/L。心电图：窦性心律，大致正常心电图。头颅CT：脑萎缩（轻度），未见明显出血及梗死灶。甲状腺功能：FT33.2pmol/L，FT412.5pmol/L，TSH2.5mIU/L，均在正常范围。3.睡眠质量评估：匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评分18分，属于严重睡眠障碍。4.日常生活活动能力评估：巴氏x（BI）评分65分，属于中度功能障碍，主要表现为洗澡、穿衣需部分协助，进食、如厕可自理。（五）社会支持系统评估患者丧偶5年，子女均在外地工作，平时由保姆照顾日常生活。子女每月电hua联系2-3次，逢年过节回家探望。患者与邻居交往较少，社交圈子狭窄。家属对老年抑郁症认知不足，初期认为患者“脾气变差、懒”，未及时重视，后因症状加重才寻求医疗帮助。家庭经济条件良好，能承担治疗及护理费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.抑郁情绪：与生理老化、丧偶、子女远离等因素有关，表现为情绪低落、兴趣减退、自责自罪。2.睡眠形态紊乱：与抑郁情绪、思虑过多有关，表现为入睡困难、易醒、睡眠时间短。3.营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、进食量减少有关，表现为体重下降、BMI偏低。4.生活自理能力缺陷：与意志活动减退、精神萎靡有关，表现为洗澡、穿衣需协助。5.社交孤立：与兴趣减退、不愿与人交流有关，表现为社交圈子狭窄、不与邻居交往。6.知识缺乏：与家属对老年抑郁症认知不足有关，表现为初期未重视患者病情。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：患者情绪有所缓解，HAMD-24评分降至25分以下，HAMA评分降至15分以下。睡眠质量改善，入睡时间缩短至1小时以内，每日睡眠时间达到5-6小时，PSQI评分降至12分以下。食欲有所增加，每日进食量较入院时增加1/3，体重无进一步下降。能在协助下完成个人卫生护理，如洗澡、穿衣。家属了解老年抑郁症的基本知识及护理要点。2.中期目标（入院3-4周）：患者抑郁情绪明显改善，HAMD-24评分降至18分以下，HAMA评分降至10分以下。睡眠形态基本恢复正常，每日睡眠时间达到6-7小时，PSQI评分降至7分以下。食欲恢复正常，每日进食量达到患病前水平，体重增加1-2kg。日常生活活动能力提高，巴氏x评分升至80分以上，能独立完成个人卫生护理及部分家务活动。患者愿意与医护人员、其他患者交流，参与病房组织的集体活动。3.长期目标（出院前及出院后1个月）：患者抑郁症状基本缓解，HAMD-24评分降至8分以下，HAMA评分降至7分以下。睡眠质量良好，PSQI评分维持在7分以下。营养状况良好，体重稳定在50kg左右，BMI维持在正常范围。日常生活活动能力恢复正常，巴氏x评分升至90分以上，能独立完成各项日常生活活动。患者能主动与家属、朋友、邻居交流，社交圈子扩大，掌握应对负性情绪的方法。家属能熟练掌握患者的家庭护理技巧，患者出院后病情稳定，无复发迹象。（三）护理措施1.心理疏导护理：建立良好护患关系：每日与患者沟通不少于30分钟，态度和蔼、耐心倾听，鼓励患者表达内心感受，对患者的倾诉给予积极回应，如“我理解你的感受”“你能把心里的想法告诉我们很好”。避免否定、批评患者的情绪，尊重患者的人格。认知行为疗法：每周开展2次认知行为治疗，每次45-60分钟。帮助患者识别并纠正负性自动思维，如“我是家里的累赘”，引导患者用积极合理的思维替代，如“我虽然年纪大了，但也能为家里做些力所能及的事情”。通过列举患者以往的成就和优点，增强患者的自我认同感。支持性心理治疗：向患者讲解老年抑郁症的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者了解疾病的可治性，减轻其对疾病的恐惧和担忧。鼓励患者树立战胜疾病的信心，告知患者“只要积极配合治疗，你的情绪会慢慢好起来的”。放松训练：每日指导患者进行1次放松训练，每次20-30分钟，包括深呼吸放松法、渐进式肌肉放松法。引导患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，同时放松全身肌肉，缓解焦虑情绪，改善睡眠。2.睡眠护理：创造良好睡眠环境：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%。夜间巡视时动作轻柔，避免影响患者睡眠。建立规律作息时间：指导患者每日固定时间上床睡觉和起床，即使夜间睡眠不好，也不要白天长时间卧床补觉。白天适当安排活动，如散步、打太极等，增加日间疲劳感，促进夜间睡眠。睡前护理：睡前1小时协助患者完成个人卫生护理，如洗脸、泡脚（水温38-40℃，时间15-20分钟）。避免患者睡前饮用浓茶、咖啡，避免观看刺激性电视节目或阅读刺激性书籍。可指导患者睡前听舒缓的音乐或进行放松训练。密切观察睡眠情况：每日记录患者的入睡时间、睡眠时间、醒来次数及睡眠质量，根据患者睡眠情况及时调整护理措施。若患者睡眠障碍严重，及时报告医生，遵医嘱给予药物辅助睡眠。3.营养护理：评估饮食需求：根据患者的口味、饮食习惯及身体状况，与营养师共同制定个性化的饮食计划。保证饮食营养均衡，富含蛋白质、维生素、矿物质及膳食纤维，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。营造良好进食环境：保持餐厅安静、整洁，餐具清洁卫生。鼓励患者与其他患者共同进餐，增加进食乐趣。协助进食：对于进食困难的患者，给予协助，如喂食、递水等。耐心鼓励患者进食，避免催促。若患者食欲极差，可遵医嘱给予营养制剂补充营养。监测营养状况：每周测量患者体重1次，定期复查血常规、生化指标等，评估患者的营养状况，根据评估结果及时调整饮食计划。4.日常生活护理：协助个人卫生：每日协助患者完成洗脸、刷牙、梳头、洗澡、穿衣等个人卫生护理，保持患者皮肤清洁、干燥，头发整齐，衣物整洁。根据患者的自理能力逐渐减少协助，鼓励患者独立完成个人卫生护理。鼓励参与活动：根据患者的兴趣爱好和身体状况，安排适当的活动，如散步、打太极、做手工、听戏曲等。每日组织患者参与1-2次集体活动，如病友交流会、唱歌比赛等，提高患者的活动积极性，增强其自信心。环境整理：协助患者整理床铺、清扫房间，保持患者居住环境整洁、舒适，让患者感受到温馨和关怀。5.社会支持系统干预：家属教育：每周组织1次家属座谈会，向家属讲解老年抑郁症的相关知识、治疗x及护理要点。指导家属多与患者沟通交流，关心患者的情绪变化，给予患者情感支持。鼓励家属增加探望次数，或通过视频、电hua等方式与患者保持密切联系。动员社会力量：联系患者所在社区的x或老年活动中心，为患者出院后参与社交活动提供便利条件。鼓励患者参加社区组织的老年活动，扩大社交圈子，减少孤独感。6.用药护理：遵医嘱给药：严格按照医嘱为患者发放药物，告知患者药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。x患者按时服药，避免漏服、错服或自行停药。观察药物不良反应：密切观察患者用药后的反应，如有无头晕、恶心、呕吐、便秘、口干等不良反应。若出现不良反应，及时报告医生，遵医嘱调整药物剂量或更换药物。药物知识宣教：向患者及家属讲解抗抑郁药物的治疗特点，告知患者药物起效需要一定时间，不能急于求成，鼓励患者坚持服药。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-2周护理实施情况患者入院第1天，责任护士主动与患者及家属沟通，介绍病房环境、医护人员及住院规章制度，建立初步的护患关系。通过与患者交流发现，患者情绪低落，说话声音小，不愿提及自身感受。责任护士耐心倾听，给予安慰和鼓励，并为患者进行HAMD-24、HAMA、PSQI等x评估。同时，协助患者完成各项检查，向家属了解患者的既往病史和生活习惯。入院第2天，根据护理计划开始实施护理措施。心理疏导方面，每日与患者沟通30分钟，引导患者表达内心感受，患者逐渐愿意诉说自己的孤独和无助。睡眠护理方面，为患者创造良好的睡眠环境，指导患者建立规律作息时间，睡前协助患者泡脚、听舒缓音乐。但患者仍存在入睡困难，入睡时间约1.5小时，每日睡眠时间约4小时。营养护理方面，根据患者口味制定饮食计划，患者食欲略有增加，每日进食量较入院时增加1/4。日常生活护理方面，协助患者完成洗澡、穿衣等个人卫生护理，患者能配合但主动性较差。家属教育方面，召开家属座谈会，向家属讲解老年抑郁症的基本知识，家属表示对疾病有了初步了解，愿意积极配合护理。入院第1周末，对患者进行评估：HAMD-24评分28分，较入院时下降4分；HAMA评分16分，较入院时下降2分；PSQI评分15分，较入院时下降3分；患者食欲进一步增加，每日进食量较入院时增加1/3，体重无下降；能在协助下完成个人卫生护理。护理效果基本达到短期目标，继续按照护理计划实施护理。入院第2周，心理疏导方面，开始开展认知行为治疗，帮助患者识别负性自动思维，患者逐渐认识到自己的想法过于消极。放松训练每日1次，患者能熟练掌握深呼吸放松法。睡眠护理方面，患者入睡时间缩短至1小时以内，每日睡眠时间达到5-6小时，PSQI评分12分。营养护理方面，患者食欲恢复至患病前的2/3，每日进食量基本正常。日常生活护理方面，患者能在少量协助下完成穿衣、洗澡等个人卫生护理，主动性有所提高。家属方面，鼓励家属增加与患者的视频通话次数，患者看到子女时情绪明显好转。入院第2周末，评估结果：HAMD-24评分24分，HAMA评分14分，PSQI评分11分；体重较入院时增加0.5kg；巴氏x评分70分；患者愿意与病房其他患者简单交流。短期目标基本实现。（二）入院第3-4周护理实施情况入院第3周，心理疏导方面，认知行为治疗每周2次，患者能主动识别并纠正部分负性思维，如将“我没用”改为“我能做一些简单的事情”。支持性心理治疗中，患者能主动向护士讲述自己的过往经历，情绪明显好转。睡眠护理方面，患者睡眠形态基本恢复正常，每日睡眠时间达到6-7小时，PSQI评分7分。营养护理方面，患者食欲恢复正常，每日进食量达到患病前水平，体重增加1kg。日常生活护理方面，患者能独立完成穿衣、洗澡等个人卫生护理，还能协助护士整理床铺，巴氏x评分升至85分。社交方面，鼓励患者参与病房组织的集体活动，如手工制作，患者愿意参与但互动较少。入院第3周末，评估：HAMD-24评分17分，HAMA评分9分，均达到中期目标；PSQI评分6分；体重50kg；巴氏x评分88分；患者能与其他患者进行正常交流。护理效果良好，继续巩固护理措施。入院第4周，心理疏导方面，认知行为治疗效果显著，患者负性情绪明显减少，自信心增强。放松训练患者能自行完成。睡眠护理方面，患者睡眠质量良好，PSQI评分维持在6分。营养护理方面，患者营养状况良好，体重稳定在50kg。日常生活护理方面，患者能独立完成各项日常生活活动，还能参与病房的清洁工作，巴氏x评分90分。社交方面，患者主动参与病房的集体活动，如唱歌、下棋等，与其他患者互动频繁。家属方面，子女利用周末来院探望，患者情绪愉悦，与子女交流甚欢。入院第4周末，评估结果：HAMD-24评分8分，HAMA评分6分；PSQI评分5分；体重50.5kg；巴氏x评分92分；患者能主动与家属、朋友电hua联系，社交圈子扩大。中期目标全部实现，开始制定出院计划。（三）出院前及出院后护理实施情况出院前1周，对患者及家属进行出院指导：用药指导：告知患者及家属出院后需继续服用抗抑郁药物，严格按照医嘱服药，不可自行停药或调整剂量。讲解药物的不良反应及应对方法，如出现口干可多饮水，出现便秘可多吃蔬菜水果。心理护理指导：指导患者坚持进行放松训练，遇到负性情绪时学会自我调节，如听音乐、散步、与家人朋友交流等。鼓励患者继续参与社交活动，保持良好的心态。生活护理指导：指导患者保持规律作息，合理饮食，适当运动。家属要继续关心患者的情绪变化，多与患者沟通交流。复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月来院复查，如出现情绪明显波动、睡眠障碍加重等情况，及时就诊。患者出院当天，再次进行评估：HAMD-24评分7分，HAMA评分5分，PSQI评分5分，巴氏x评分95分，营养状况良好。患者及家属对护理工作表示满意。出院后1个月，通过电hua随访了解患者情况：患者情绪稳定，无抑郁、焦虑症状；睡眠质量良好，每日睡眠时间7-8小时；食欲正常，体重维持在51kg；能独立完成各项日常生活活动，还参加了社区的老年戏曲队；家属能熟练掌握家庭护理技巧，患者与子女、邻居交流频繁。长期目标基本实现。四、护理反思与改进（一）护理效果总结通过对患者实施为期4周的系统护理干预，患者的抑郁情绪明显缓解，HAMD-24评分从入院时的32分降至出院时的7分，焦虑情绪也得到有效控制，HAMA评分从18分降至5分。睡眠质量显著改善，PSQI评分从18分降至5分，睡眠形态恢复正常。营养状况得到改善，体重从入院时的48kg增加至出院时的50.5kg，BMI达到21.2kg/m²，属于正常范围。日常生活活动能力明显提高，巴氏x评分从65分升至95分，能独立完成各项日常生活活动。社交孤立状况得到改善，患者能主动与家属、朋友、邻居交流，参与社区活动。家属对老年抑郁症的认知水平提高，能熟练掌握家庭护理技巧，患者出院后病情稳定，无复发迹象。整体护理效果良好，达到了预期的护理目标。（二）护理过程中的亮点1.个性化心理疏导：根据患者的具体情况，采用认知行为疗法、支持性心理治疗、放松训练等多种心理疏导方法，针对性强，效果显著。特别是认知行为疗法，帮助患者识别并纠正负性自动思维，从根本上改善患者的抑郁情绪。2.全方位护理干预：护理措施涵盖心理、睡眠、营养、日常生活、社会支持等多个方面，形成了系统的护理方案。各方面护理相互配合、相互促进，提高了整体护理效果。3.重视家属参与：通过家属座谈会、出院指导等方式，加强与家属的沟通与合作，提高家属对疾病的认知水平和护理能力。家属的积极参与为患者的康复提供了有力的支持，促进了患者的心理恢复。4.动态评估与调整：在护理过程中，定期对患者进行评估，根据评估结果及时调整护理计划和措施，保证了护理的针对性和有效性。如根据患者睡眠情况调整睡眠护理措施，根据患者情绪变化调整心理疏导方法。（三）护理过程中存在的不足1.心理疏导的深度有待加强：虽然采用了多种心理疏导方法，但在引导患者深入探索内心冲突、解决深层次心理问题方面还不够深入。例如，对于患者丧偶后的心理创伤，未能进行更有针对性的创伤后心理干预。2.社交干预的力度不够：在住院期间，虽然鼓励患者参与集体活动，但活动形式较为单一，未能充分调动患者的社交积极性。出院后，对患者社交