2025 医学急危重症重症重症消化科急危重症护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症消化科急危重症护理课件01前言前言作为从业12年的消化科重症监护室护士，我常说：“消化科的急危重症，就像一场没有预告的暴雨——来得猛，去得急，但稍有不慎，就可能引发‘山洪’。”随着人口老龄化加剧、饮食结构改变及消化道肿瘤发病率攀升，急性上消化道大出血、重症胰腺炎、暴发性肝衰竭等急危重症在消化科的占比逐年增加。这些患者往往起病急骤，病情进展快，多伴有循环衰竭、多器官功能障碍等并发症，对护理工作提出了“快速反应、精准评估、多维度干预”的高要求。我至今记得第一次独立参与抢救急性上消化道大出血患者时的紧张：心电监护仪的警报声、家属的哭喊声、医护团队的指令声交织成一片，而我手中的血压计袖带因为手颤竟反复松脱。但正是这些“手忙脚乱”的经历让我明白：消化科急危重症护理不仅需要扎实的专业知识，更需要“以患者为中心”的人文视角——既要关注生命体征的细微变化，也要读懂患者眼神中的恐惧；既要熟练操作各种急救设备，也要能用一句“别怕，我们都在”稳住患者的情绪。前言今天，我将结合近3年参与的200余例消化科急危重症护理经验，以一个典型病例为线索，和大家分享急危重症护理的全流程管理。02病例介绍病例介绍去年11月的一个夜班，我至今记忆犹新。凌晨2点15分，120急救车呼啸着送进一位68岁男性患者，家属抱着半盆咖啡样呕吐物冲进抢救室，边跑边喊：“大夫，他吐了三四次，人都迷糊了！”患者张某，既往有乙肝肝硬化病史10年，未规律抗病毒治疗；3天前因进食油炸花生米后出现上腹胀痛，未重视；入院前2小时突发呕血，量约800ml（咖啡样，含少量血凝块），随后排柏油样便2次，总量约600ml；入院时意识模糊，面色苍白如纸，四肢湿冷。入院即刻评估：血压78/45mmHg，心率132次/分（律齐），呼吸28次/分，血氧饱和度92%（未吸氧）；体温36.2℃；血红蛋白62g/L（正常130-175g/L），血小板58×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），凝血酶原时间21秒（正常11-13秒）；急诊胃镜提示食管胃底静脉曲张破裂出血（Ⅲ级，可见活动性渗血）。病例介绍这是一例典型的“肝硬化失代偿期、食管胃底静脉曲张破裂出血（急性失血性休克）”患者，病情凶险程度极高——出血量已超过全身血容量的30%（成人体重70kg，血容量约4900ml，累计出血1400ml以上），随时可能进展为多器官功能衰竭甚至死亡。03护理评估护理评估面对这样的患者，我们的护理评估必须“分秒必争，全面细致”。我至今保留着当时的护理评估记录单，上面密密麻麻记着：生理评估0504020301循环系统：血压低（78/45mmHg）、心率快（132次/分）、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间＞3秒（正常＜2秒），提示有效循环血容量严重不足；呼吸系统：呼吸急促（28次/分），血氧偏低（92%），需警惕因呕血误吸导致的吸入性肺炎或窒息；消化系统：持续腹胀，肠鸣音亢进（10次/分），提示仍有活动性出血；口腔内可见咖啡样呕吐物残留，有异味；血液系统：血红蛋白62g/L（重度贫血），血小板低、凝血功能异常（肝硬化导致的脾功能亢进及凝血因子合成减少），出血风险极高；意识状态：嗜睡（呼唤能睁眼，回答不切题），GCS评分12分（E3V4M5），与脑灌注不足相关。心理-社会评估患者老伴拉着我的手哭：“他平时省吃俭用，说‘看病贵’，连抗病毒药都断断续续吃……”这句话像根针，扎得我心口发疼。进一步沟通发现：患者是退休工人，经济压力大，对疾病认知仅停留在“乙肝会传染”；此次出血后，他反复呢喃“别治了，花钱”，焦虑评分（GAD-7）15分（中重度焦虑）。高危因素评估肝硬化病史+未规范治疗（乙肝病毒持续复制损伤肝脏）+进食粗糙食物（油炸花生米摩擦曲张静脉）=出血的“三重诱因”，这也是我们后续健康教育的重点。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们按照NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下核心护理诊断：2体液不足与上消化道大出血导致血容量丢失有关（依据：血压78/45mmHg，心率132次/分，血红蛋白62g/L）；3组织灌注无效（外周）与有效循环血容量不足、凝血功能障碍有关（依据：四肢湿冷，毛细血管再充盈时间延长）；6知识缺乏（特定疾病）与未接受规范肝病教育、对出血诱因认知不足有关（依据：未规律服用抗病毒药物，进食粗糙食物）。5有窒息的危险与大量呕血误吸有关（依据：意识模糊，呕吐物未完全清除）；4焦虑与突发大出血、疾病预后不确定及经济压力有关（依据：GAD-7评分15分，反复表达“别治了”）；05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“48小时生命体征稳定、72小时出血控制、住院期间无并发症、出院前掌握自我管理要点”的分层目标，并实施了“急救-稳定-康复”全周期护理。（一）急救期（入院0-24小时）：以“快速扩容、控制出血”为核心目标：4小时内收缩压≥90mmHg，心率≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h（患者体重70kg，尿量≥35ml/h）。措施：体位与气道管理：取平卧位，头偏向一侧（防止呕吐物误吸），抬高下肢15-20（促进静脉回流）；立即清除口腔内呕吐物，备吸引器于床旁（调节负压100-150mmHg），每15分钟检查口腔分泌物情况；护理目标与措施液体复苏：建立2条静脉通路（肘正中静脉+锁骨下静脉），一条快速输注复方氯化钠（前30分钟输注500ml），另一条输注红细胞悬液（配血完成后30分钟内开始输注，速度80滴/分）；每小时记录CVP（中心静脉压），维持在5-12cmH₂O（患者CVP从3cmH₂O逐渐升至8cmH₂O）；止血治疗配合：遵医嘱泵入生长抑素（首剂250μg静推，后以250μg/h维持），观察用药反应（如腹痛、恶心）；准备三腔二囊管（备用），向家属解释操作目的（患者意识模糊，由家属签署知情同意）；生命体征监测：每15分钟测血压、心率、血氧1次，记录尿量（留置导尿，标记刻度）；观察呕吐物/粪便颜色、量（患者入院4小时内未再呕血，黑便1次约200g）。护理目标与措施（二）稳定期（入院24-72小时）：以“预防再出血、改善全身状态”为重点目标：72小时内血红蛋白≥80g/L，凝血酶原时间≤18秒，患者意识清楚，能配合护理。措施：再出血监测：每2小时听肠鸣音（活跃提示仍有出血），观察呕血/黑便情况（患者入院36小时后肠鸣音减弱至4次/分）；监测血红蛋白（每6小时复查1次，从62g/L升至85g/L）、血小板（62×10⁹/L）；营养支持：出血停止24小时后，遵医嘱予温凉流质饮食（米汤50ml，每2小时1次），用小勺喂食（避免吸管吮吸增加腹压）；观察进食后有无腹胀、呕吐（患者首次进食后未出现不适）；护理目标与措施心理干预：患者意识转清后，我握着他的手说：“张叔，您看，昨天您还说‘别治了’，今天血压都稳了，咱得给老伴和孩子们信心啊！”每天固定时间陪他聊10分钟（聊孙子、聊以前的钓鱼爱好），家属同步参与（老伴每天带他最爱喝的小米粥）；焦虑评分降至8分（轻度）。（三）康复期（入院72小时至出院）：以“自我管理能力提升”为关键目标：出院前患者/家属能复述“三不”（不碰硬食、不生气、不自行停药）和“三及时”（呕血及时侧卧、黑便及时就诊、乏力及时测血压）。措施：饮食指导：用食物模型演示“软食标准”（如煮软的面条、蒸蛋），明确禁止油炸食品、坚果；护理目标与措施用药指导：制作“抗病毒药物服用卡”（标注服药时间、剂量、漏服处理），教家属用手机设置闹钟提醒；症状监测：教会患者/家属触摸脉搏（正常60-100次/分，＞100次/分警惕出血）、观察大便颜色（黑色=可能出血，及时留取标本）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理消化科急危重症的并发症就像“潜伏的炸弹”，护士必须“眼观六路，耳听八方”。结合此病例，我们重点关注了以下3类并发症：失血性休克（最紧急）表现：血压持续下降（＜90/60mmHg）、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、意识模糊加重。护理：立即加快补液速度（必要时加压输血），通知医生，准备血管活性药物（如去甲肾上腺素）。本例患者入院后2小时血压回升至92/55mmHg，未进展为严重休克。肝性脑病（最隐匿）肝硬化患者因肠道积血（血红蛋白分解产氨）易诱发肝性脑病，表现为计算力下降（如“100-7=？”回答错误）、扑翼样震颤、睡眠倒错。护理：每日进行简易智力测试（如数字连接试验），遵医嘱予乳果糖口服（酸化肠道，减少氨吸收），限制蛋白质摄入（每日＜40g）。本例患者入院后未出现肝性脑病。窒息（最危险）大量呕血时，呕吐物反流入气道可致窒息，表现为突然呼吸急促、面色发绀、三凹征。护理：床头备吸引器（处于备用状态），呕血时立即扶患者侧卧，用纱布包裹压舌板撑开口腔，边拍背边吸引（负压100-150mmHg）。本例患者入院时因及时清理口腔，未发生窒息。07健康教育健康教育急危重症护理的“最后一公里”是健康教育——它不仅是“出院指导”，更是“生命防线”的延伸。我们针对张某一家做了分阶段教育：急性期（入院1-3天）：以“稳定情绪、配合治疗”为核心用通俗语言解释“为什么不能进食”（避免刺激胃酸分泌加重出血）、“为什么要绝对卧床”（减少耗氧，降低门静脉压力）；教家属记录“呕吐/排便日记”（时间、量、颜色），每天交护士核对。恢复期（入院4-7天）：以“预防再出血”为重点用“家庭会议”形式，邀请患者、老伴、儿子共同参与：1饮食：展示“可吃/不可吃”食物图（如可吃：豆腐、鱼肉；不可吃：饼干、芹菜）；2用药：演示“如何看药品有效期”“漏服1次怎么办”（当天想起补服，次日正常服用，不可加倍）；3活动：强调“大便时不可用力”（可备开塞露）、“避免提重物”（＞5kg）。4出院后（出院1-3个月）：以“自我监测”为关键制定“321随访计划”：3天内电话随访（询问饮食、大便情况），2周内门诊复查（血常规、肝功能），1个月内完成胃镜下套扎术（预防再出血）；赠送“出血预警卡”（正面是急救电话，背面是“出现这些情况立即就诊：呕血、黑便、头晕、心慌”）。张某出院时，老伴塞给我一袋自家种的青菜，说：“闺女，我们现在知道了，这病不是‘治不好’，是‘不能不管’。”这句话，比任何表扬都让我欣慰。08总结总结从2013年第一次参与抢救时的“手忙脚乱”，到现在能“分秒必争、从容应对”，我深刻体会到：消化科急危重症护理是“技术+温度”的艺术——技术上，我们要像“精密仪器”：能快速识别血压下降0.5mmHg的变化，能根据尿量调整补液速度，能预判肝