老年长期照护机构护理个案

老年长期照护机构护理个案一、案例背景与评估（一）基本信息患者张桂兰，女，78岁，于2025年3月15日入住本老年长期照护机构。患者文化程度为小学，丧偶，育有1子2女，子女均在外地工作，每月轮流前来探望。患者既往性格开朗，喜欢与人交流，入住前与邻居关系和睦，常参与社区老年活动。（二）健康史1.现病史：患者近5年来逐渐出现记忆力减退，表现为经常忘记近期发生的事情，如忘记早餐吃的食物、找不到常用物品等，近1年记忆力减退加重，外出后曾有2次迷路经历，经路人帮助后返回。6个月前出现肢体活动不利，右侧肢体肌力较左侧弱，行走需借助拐杖，步态不稳。近3个月来食欲下降，每日进食量约为往日的1/2，体重较6个月前下降5kg。睡眠质量差，每晚入睡困难，易醒，平均睡眠时间约4小时。2.既往史：高血压病史18年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在140-150/85-95mmHg。2型糖尿病病史12年，长期服用二甲双胍肠溶片（0.5g，tid），血糖控制情况：空腹血糖波动在7.5-9.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在10.0-12.5mmol/L。脑梗死病史3年，经治疗后遗留右侧肢体活动障碍。无冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性病史。无手术史、输血史。3.用药史：硝苯地平缓释片20mg，口服，每日2次；二甲双胍肠溶片0.5g，口服，每日3次；阿司匹林肠溶片100mg，口服，每日1次；阿托伐他汀钙片20mg，口服，每晚1次。用药依从性尚可，偶尔忘记服药，经提醒后能及时补服。（三）身体评估1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，身高155-，体重48kg，BMI20.0kg/m²。意识清楚，精神萎靡，表情淡漠，反应迟钝。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性稍差，右侧骶尾部皮肤出现1-×1.5-的Ⅰ期压疮，*局部皮肤发红，按压后不褪色。2.神经系统：意识清楚，定向力差，对时间、地点定向不准确，人物定向基本准确。记忆力：近事记忆明显减退，不能回忆起当天早餐内容；远事记忆尚可，能回忆起年轻时的工作经历。计算力：100-7=93，93-7=86，86-7=78，继续计算则出现错误。语言表达能力尚可，但语速较慢，回答问题不连贯。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力稍高。双侧腱反射对称存在，病理反射未引出。3.心血管系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。4.呼吸系统：胸廓对称，呼吸运动平稳，双侧呼吸动度一致。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。呼吸频率18次/分，节律规则。5.消化系统：口唇无发绀，口腔黏膜完整，牙龈无出血、肿胀。伸舌居中，无震颤。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。肠鸣音正常，4次/分。肛门及外生殖器未查。6.泌尿系统：外阴无红肿、异常分泌物。留置导尿管，尿液呈淡黄色，清亮，每日尿量约1200-1500ml。尿常规检查：白细胞（-），红细胞（-），尿糖（+）。7.运动系统：脊柱生理弯曲存在，无畸形。右侧肢体活动不利，行走需借助拐杖，步态不稳，转身缓慢。左侧肢体活动自如。关节无红肿、畸形，活动度尚可。（四）心理社会评估患者情绪低落，常独自坐在床边，不愿与人交流，对周围事物缺乏兴趣。自述“觉得自己没用了，给子女添麻烦了”，存在焦虑、抑郁情绪。子女对患者关心较多，但因工作原因不能长期陪伴，感到内疚。患者入住照护机构后，对新环境不适应，与其他老人交流较少。经济状况良好，能承担照护费用。（五）辅助检查1.血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞35%，血红蛋白120g/L，血小板180×10⁹/L。2.血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，尿素氮6.0mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸320μmol/L，空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。3.头颅CT：脑萎缩，右侧基底节区陈旧性脑梗死灶。4.心电图：窦性心律，大致正常心电图。5.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。二、护理计划与目标（一）护理问题1.躯体活动障碍：与脑梗死遗留右侧肢体活动障碍有关。2.营养失调：低于机体需要量，与食欲下降有关。3.焦虑、抑郁：与记忆力减退、肢体活动障碍、环境改变有关。4.有跌倒的风险：与右侧肢体肌力减弱、步态不稳有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动减少、骶尾部受压有关（目前已出现Ⅰ期压疮）。6.睡眠形态紊乱：与环境改变、情绪不佳有关。7.知识缺乏：与对疾病认知不足、用药知识缺乏有关。（二）护理目标1.躯体活动障碍：患者右侧肢体肌力在3个月内提高至4+级，能独立借助助行器行走50米以上。2.营养失调：患者食欲改善，每日进食量达到往日的3/4以上，体重在2个月内增加2kg。3.焦虑、抑郁：患者情绪逐渐稳定，能主动与照护人员、其他老人交流，对周围事物表现出一定兴趣。4.有跌倒的风险：患者在照护机构内无跌倒事件发生。5.有皮肤完整性受损的风险：骶尾部Ⅰ期压疮在1个月内愈合，无新的压疮发生。6.睡眠形态紊乱：患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时，入睡困难、易醒症状减轻。7.知识缺乏：患者及家属能了解疾病相关知识、用药注意事项，患者用药依从性提高。（三）护理措施1.针对躯体活动障碍的护理措施：（1）康复训练：每日上午9:00-10:00、下午3:00-4:00各进行1次康复训练，每次45-60分钟。①肢体功能训练：协助患者进行右侧肢体的被动活动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的屈伸、旋转运动，每个关节活动3-5次，动作轻柔缓慢，避免过度用力。进行主动训练，如右手握力训练（使用握力球，每次10-15分钟）、右侧肢体抬高训练（卧位时将右侧肢体抬高至与床面成30°角，保持5-10秒，重复10-15次）。②平衡功能训练：协助患者坐于床边，双足着地，双手放在膝上，保持身体平衡，每次保持5-10分钟；逐渐过渡到站立位平衡训练，双手扶着助行器，站立5-10分钟，逐渐增加站立时间。③行走训练：在康复师指导下，患者借助助行器进行行走训练，从短距离开始，逐渐增加行走距离和速度。（2）体位护理：定时协助患者更换体位，每2小时更换1次，避免长时间保持同一姿势。卧位时可采取左侧卧位、右侧卧位、平卧位交替进行，在右侧肢体下方垫软枕，抬高肢体，促进血液循环。（3）辅助器具使用：为患者提供合适的助行器，指导患者正确使用助行器的方法，确保患者行走时的安全。2.针对营养失调的护理措施：（1）饮食指导：根据患者的口味和病情，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免一次进食过多。（2）食欲改善：创造良好的进食环境，保持餐厅安静、整洁、光线充足。进食前协助患者洗手、漱口，增加食欲。根据患者喜好，适当调整食物的种类和口味，如患者喜欢吃甜食，可在饭后给予少量水果。鼓励患者与其他老人共同进食，增加进食的乐趣。（3）营养监测：每周测量患者体重1次，记录体重变化情况。定期监测血常规、血生化等指标，了解患者的营养状况，及时调整饮食计划。3.针对焦虑、抑郁的护理措施：（1）心理沟通：每日与患者进行2-3次沟通，每次15-20分钟，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求和情绪变化。对患者的感受表示理解和同情，给予心理支持和安慰。（2）情绪疏导：向患者讲解疾病的相关知识，让患者了解疾病的x和预后，减轻患者的心理负担。鼓励患者积极面对疾病，树立战胜疾病的信心。引导患者回忆美好的往事，转移患者的注意力，缓解不良情绪。（3）社交活动：鼓励患者参与照护机构组织的各项活动，如老年保健操、手工制作、唱歌等，增加患者与其他老人的交流机会，扩大社交圈子，改善患者的情绪状态。4.针对有跌倒的风险的护理措施：（1）环境安全：保持患者居住环境的整洁、干燥，无障碍物。走廊、卫生间安装扶手，地面铺设防滑地砖。房间内光线充足，夜间开启夜灯。（2）安全指导：向患者及家属讲解跌倒的危险因素和预防措施，提高患者的安全意识。指导患者穿合适的鞋子，避免穿拖鞋或高跟鞋。患者行走时，照护人员应在旁陪伴，必要时给予搀扶。（3）病情观察：密切观察患者的病情变化，如血压、血糖波动情况，以及肢体活动能力的变化，及时发现可能导致跌倒的因素，并采取相应的措施。5.针对有皮肤完整性受损的风险的护理措施：（1）压疮护理：对于骶尾部Ⅰ期压疮，每日用温水清洁*局部皮肤，保持皮肤干燥。使用压疮垫，减轻*局部受压。遵医嘱*局部涂抹赛肤润，促进皮肤血液循环，每日2次。密切观察压疮愈合情况，如皮肤颜色、温度、肿胀程度等。（2）皮肤护理：每日为患者进行皮肤清洁，更换干净的衣物和床单。保持皮肤清洁、干燥，避免皮肤受到摩擦和刺激。对于容易受压的部位，如肩胛部、肘部、足跟等，定时进行按摩，促进血液循环。（3）体位护理：如前所述，每2小时协助患者更换体位，避免*局部皮肤长期受压。6.针对睡眠形态紊乱的护理措施：（1）睡眠环境改善：保持患者卧室安静、舒适，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%）。床铺平整、柔软，枕头高度适中。（2）睡眠习惯培养：帮助患者建立规律的作息时间，每天固定起床和睡觉时间。白天适当增加患者的活动量，避免午睡时间过长（不超过1小时）。睡前避免患者饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可给予温牛奶，促进睡眠。（3）情绪调节：睡前与患者进行轻松的沟通，帮助患者缓解焦虑、抑郁情绪，保持心情平静。可指导患者进行深呼吸、放松训练等，促进睡眠。7.针对知识缺乏的护理措施：（1）疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解高血压、2型糖尿病、脑梗死的病因、临床表现、治疗方法和预防措施。发放疾病知识宣传手册，让患者及家属随时查阅。（2）用药知识指导：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。告知患者服药后可能出现的不良反应，如硝苯地平缓释片可能引起面部潮红、头痛等，如出现不适及时告知照护人员。（3）定期复查：告知患者及家属定期复查的重要性，如血常规、血生化、头颅CT等，以便及时了解病情变化，调整治疗方案。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（第1-7天）患者入院第1天，照护人员热情接待患者及家属，向其介绍照护机构的环境、规章制度、医护人员等，帮助患者尽快熟悉新环境。为患者安排舒适的床位，协助患者更换衣物、床单，进行全身皮肤清洁。监测患者的生命体征，每4小时测量1次血压、血糖，记录患者的饮食、睡眠、大小便情况。与患者进行沟通，了解患者的心理状态，发现患者情绪低落，不愿与人交流，给予心理安慰和支持。入院第2天，开始为患者进行康复训练，由于患者右侧肢体活动障碍明显，先进行被动肢体活动，每个关节活动3-5次，患者配合度一般。饮食方面，患者食欲较差，仅进食少量米粥和鸡蛋，照护人员耐心鼓励患者进食，并根据患者口味调整了午餐和晚餐的食物种类，增加了患者喜欢的鱼肉和蔬菜。睡眠方面，患者夜间入睡困难，凌晨2点左右醒来后难以再次入睡，照护人员为患者提供了温牛奶，并进行了放松训练，患者入睡时间有所提前。入院第3天，患者骶尾部Ⅰ期压疮无明显变化，继续给予*局部清洁和涂抹赛肤润。康复训练时，尝试让患者进行主动肢体活动，患者右手握力较弱，握力球训练仅能坚持5分钟。情绪方面，患者开始与照护人员进行简单的交流，诉说对子女的思念，照护人员给予安慰，并及时与患者子女联系，告知患者的情况，子女表示会尽快前来探望。入院第5天，患者子女前来探望，患者情绪明显好转，与子女交流时面带笑容。饮食量有所增加，午餐进食了一碗米饭、一份鱼肉和一份蔬菜。康复训练中，患者主动配合度提高，右手握力训练能坚持10分钟，右侧肢体抬高训练能重复10次。睡眠质量有所改善，夜间入睡时间提前至10点左右，醒来1次，能较快再次入睡。入院第7天，监测患者血压140/85mmHg，空腹血糖8.0mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L。患者骶尾部Ⅰ期压疮*局部皮肤发红范围缩小，按压后颜色略有减退。康复训练时，患者能在照护人员的协助下坐于床边，保持平衡5分钟。饮食量进一步增加，每日进食量达到往日的1/2以上。睡眠方面，每晚睡眠时间达到5小时左右。（二）入院中期护理（第8-30天）入院第10天，患者右侧肢体肌力较前有所改善，能主动进行右手握力训练15分钟，右侧肢体抬高训练能重复15次。平衡功能训练中，患者能坐于床边保持平衡10分钟。饮食方面，患者食欲明显改善，每日进食5-6餐，每餐能进食一碗主食和一份菜肴，体重较入院时增加0.5kg。情绪方面，患者能主动与其他老人交流，参与了照护机构组织的手工制作活动。入院第15天，患者骶尾部Ⅰ期压疮愈合良好，*局部皮肤颜色恢复正常。康复训练中，患者开始进行站立位平衡训练，双手扶着助行器能站立5分钟，无头晕、乏力等不适。睡眠质量进一步改善，每晚睡眠时间达到6小时左右，入睡困难、易醒症状明显减轻。监测血压135/80mmHg，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L。入院第20天，患者能在照护人员的陪伴下借助助行器行走20米，步态较前平稳。康复训练中，增加了行走训练的距离和时间，患者配合度良好。饮食方面，患者体重较入院时增加1kg，血常规、血生化检查结果显示，白蛋白水平升至40g/L，营养状况有所改善。情绪方面，患者对周围事物表现出浓厚兴趣，经常主动参与照护机构的各项活动。入院第30天，患者右侧肢体肌力提高至4级，能独立借助助行器行走50米以上。体重较入院时增加1.5kg，食欲良好，每日进食量达到往日的3/4以上。睡眠质量良好，每晚睡眠时间达到6-7小时。焦虑、抑郁情绪明显缓解，能主动与照护人员、其他老人交流互动。骶尾部压疮完全愈合，无新的压疮发生。监测血压130/80mmHg，空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，血压、血糖控制情况较前改善。（三）入院后期护理（第31-90天）入院第45天，患者康复训练x顺利，右侧肢体肌力达到4+级，能独立借助助行器行走100米以上，转身灵活。饮食方面，患者体重较入院时增加2kg，达到护理目标。营养指标正常，白蛋白水平为42g/L。睡眠方面，患者睡眠规律，每晚睡眠时间稳定在6-7小时。入院第60天，患者能独立完成穿衣、洗漱、进食等日常生活活动，无需照护人员过多协助。康复训练中，增加了训练的难度，如进行上下楼梯训练，患者能在照护人员的保护下缓慢上下楼梯。情绪方面，患者性格变得开朗，积极参与照护机构组织的老年保健操和唱歌活动，与其他老人建立了良好的关系。入院第90天，对患者进行全面评估。右侧肢体肌力达到4+级，能独立借助助行器行走150米以上，平衡功能良好。体重维持在50kg左右，营养状况良好。睡眠质量良好，无入睡困难、易醒症状。焦虑、抑郁情绪消失，情绪稳定，精神状态良好。无跌倒事件发生，皮肤完整性良好，无压疮发生。血压控制在125-135/75-85mmHg，空腹血糖控制在7.0-7.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.5-9.5mmol/L。患者及家属对护理工作表示满意，掌握了疾病相关知识和用药注意事项，患者用药依从性提高。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划制定：根据患者的具体病情、心理状态和生活习惯，制定了个性化的护理计划，护理措施针对性强，取得了良好的护理效果。例如，针对患者的营养失调问题，制定了少食多餐、调整食物种类和口味的饮食计划，患者食欲和体重逐渐改善。2.心理护理贯穿始终：重视患者的心理状态，将心理护理贯穿于整个护理过程中。通过与患者沟通、情绪疏导、鼓励患者参与社交活动等措施，患者的焦虑、抑郁情绪得到了有效缓解，精神状态明显改善。3.康复训练循序渐进：康复训练按照从被动到主动、从简单到复杂的原则进行，循序渐进地增加训练难度和强度，患者的肢体活动能力逐渐提高，达到了护理目标。4.多学科协作：在护理过程中，与康