雷诺病合并指端溃疡的护理个案

雷诺病合并指端溃疡的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，45岁，因“双手遇冷后苍白、发紫、潮红交替发作5年，加重伴右手中指末节溃疡1个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无吸烟饮酒史。月经史规律，末次月经2025年2月25日。家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现双手遇冷后手指皮肤先苍白，约数分钟后转为发紫，伴随麻木感，保暖后约10-15分钟逐渐转为潮红，伴有烧灼感，症状反复发作，未予重视。近1年来症状发作频率增加，由原来的冬季发作转为春秋季也时有发作，发作持续时间延长至20-30分钟。1个月前患者右手中指末节指尖出现皮肤破溃，伴有疼痛，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无明显改善，溃疡逐渐加深，疼痛加剧，影响日常生活，遂来我院就诊。门诊以“雷诺病合并指端溃疡”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如。专科检查：双手皮肤温度较躯干低，双手指指甲变脆、失去光泽。右手中指末节指尖可见一约0.8-×0.6-溃疡创面，创面基底呈灰白色，有少量淡黄色渗出液，周围皮肤红肿，触痛明显。双手指动脉搏动减弱，右侧中指动脉搏动较左侧弱。Allen试验：双手均为阳性（压迫一侧桡动脉后，手掌颜色在10秒内恢复正常）。冷水试验：将双手浸入4℃冷水中1分钟，双手指皮肤迅速出现苍白，取出后15分钟才逐渐恢复潮红，右手中指溃疡处疼痛加剧，VAS评分7分。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。红细胞沉降率（ESR）18mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常参考值0-10mg/L）。抗核抗体（ANA）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，类风湿因子（RF）阴性。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。2.影像学检查：双手X线片：双手骨质未见明显异常，右手中指末节软组织肿胀。双手彩色多普勒超声：双侧尺动脉、桡动脉血流速度正常，双手指动脉管腔变细，血流信号减弱，右侧中指指动脉血流速度减慢，阻力x增高（RI=0.75）。3.其他检查：甲襞微循环检查：管襻模糊，管襻数目减少（每mm²8个，正常参考值10-15个），管襻长度缩短，部分管襻呈痉挛状态，血流速度减慢，可见少量红细胞聚集。（五）诊断与鉴别诊断1.诊断：根据患者双手遇冷后出现苍白-发紫-潮红的典型雷诺现象，结合冷水试验阳性、甲襞微循环异常及双手彩色多普勒超声提示指动脉病变，排除结缔组织病等继发性因素，诊断为“雷诺病”；结合右手中指末节溃疡表现，诊断为“雷诺病合并指端溃疡”。2.鉴别诊断：①继发性雷诺现象：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等结缔组织病，患者抗核抗体、类风湿因子等自身抗体均为阴性，无关节疼痛、皮疹等其他系统表现，可排除；②血栓闭塞性脉管炎：多见于男性吸烟者，主要累及下肢中小动脉，患者无吸烟史，病变位于上肢，可排除；③胸廓出口综合征：可出现上肢血管受压症状，但患者无上肢麻木、无力等神经受压表现，胸廓出口X线检查无异常，可排除。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.组织灌注不足（双手指）：与指动脉痉挛、管腔狭窄导致血流减少有关。2.有感染的危险：与指端溃疡创面暴露、机体抵抗力下降有关。3.急性疼痛：与指端溃疡及指动脉痉挛有关。4.焦虑：与疾病反复发作、担心预后及溃疡愈合情况有关。5.知识缺乏：与对雷诺病的病因、诱发因素、治疗及自我护理知识不了解有关。6.睡眠形态紊乱：与指端疼痛影响睡眠有关。（二）护理目标1.患者双手指组织灌注得到改善，手指皮肤颜色、温度恢复正常，雷诺现象发作频率减少，持续时间缩短。2.患者指端溃疡创面无感染迹象，渗出液减少，创面逐渐愈合。3.患者疼痛程度减轻，VAS评分降至3分以下。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者掌握雷诺病的相关知识及自我护理方法。6.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到7-8小时。（三）护理措施计划1.改善组织灌注护理：①保暖护理：保持病室温度在22-24℃，湿度50%-60%，指导患者注意全身保暖，尤其是双手、双脚，避免暴露于寒冷环境；②体位护理：休息时抬高双手，高于心脏水平10-15-，促进静脉回流，减轻肿胀；③避免诱发因素：指导患者避免吸烟、饮浓茶、咖啡，避免情绪激动、精神紧张等诱发雷诺现象的因素；④用药护理：遵医嘱给予硝苯地平片10mg口服，每日3次，观察药物疗效及不良反应，如头痛、面部潮红等。2.预防感染护理：①创面护理：每日用生理盐水清洁溃疡创面，去除坏死组织及渗出液，遵医嘱涂抹重组人表皮生长因子凝胶，然后用无菌纱布覆盖；②无菌操作：护理创面时严格执行无菌操作技术，避免交叉感染；③观察感染迹象：密切观察溃疡创面及周围皮肤情况，如出现红肿加重、渗出液增多、脓性分泌物、体温升高等感染迹象，及时报告医生；④营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，增强机体抵抗力。3.疼痛护理：①评估疼痛：每日定时评估患者疼痛程度，记录VAS评分；②疼痛缓解措施：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等，转移注意力；遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，必要时服用；③避免疼痛诱发因素：避免触碰溃疡创面，保持双手舒适体位。4.心理护理：①沟通交流：主动与患者沟通，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰；②疾病知识讲解：向患者讲解雷诺病的病因、治疗方法及预后，让患者了解疾病的可控性，增强治疗信心；③家庭支持：鼓励家属多关心、陪伴患者，给予情感支持。5.健康教育：①疾病知识教育：向患者及家属讲解雷诺病的定义、典型表现、诱发因素等；②自我护理教育：指导患者正确保暖、避免诱发因素、正确护理创面、合理用药等；③定期复查：告知患者出院后定期复查的重要性及复查项目。6.睡眠护理：①创造良好睡眠环境：保持病室安静、光线柔和、温度适宜；②睡前护理：指导患者睡前用温水泡手（水温37-40℃），避免饮用浓茶、咖啡，避免剧烈运动；③疼痛管理：确保患者疼痛得到有效控制后再入睡，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院时情绪焦虑，对疾病了解较少，右手中指末节溃疡疼痛明显，VAS评分7分。护理人员首先热情接待患者，向其介绍病房环境、主管医生及护士，减轻患者的陌生感。立即为患者测量生命体征，进行全面的体格检查，重点关注双手专科情况。遵医嘱完善各项辅助检查，如血常规、凝血功能、双手彩色多普勒超声等。保暖护理方面，将病室温度调节至23℃，湿度55%，为患者提供毛毯，指导患者佩戴手套，避免双手暴露于冷空气中。体位护理时，告知患者休息时将双手抬高至高于心脏水平，促进血液循环。避免诱发因素方面，向患者强调戒烟的重要性，告知其避免饮浓茶、咖啡，保持情绪稳定。用药护理上，遵医嘱给予硝苯地平片10mg口服，每日3次，服药后观察患者有无头痛、面部潮红等不良反应，患者服药后出现轻微面部潮红，告知其为药物常见反应，无需担心，症状逐渐缓解。创面护理时，严格执行无菌操作，用生理盐水轻柔清洁溃疡创面，去除表面的渗出液，创面基底仍为灰白色，无明显坏死组织，遵医嘱涂抹重组人表皮生长因子凝胶，用无菌纱布覆盖。告知患者创面护理的重要性，避免自行揭开纱布。密切观察创面情况，每日换药时观察渗出液量、颜色及周围皮肤红肿情况，入院前3天，创面渗出液量中等，呈淡黄色，周围皮肤红肿无明显加重。疼痛护理方面，每日定时评估患者疼痛程度，入院第1天VAS评分7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，服药后1小时复查VAS评分降至5分。指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松疗法，患者表示听音乐后疼痛有所缓解。心理护理上，主动与患者沟通，了解到其焦虑主要是担心溃疡难以愈合及疾病反复发作影响工作和生活。向患者详细讲解雷诺病的病因、治疗方法及预后，告知其通过积极治疗和护理，溃疡可以愈合，疾病发作频率可以减少。鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰，患者焦虑情绪逐渐缓解。健康教育方面，向患者发放雷诺病健康教育手册，讲解疾病的基本知识、诱发因素等，指导患者正确保暖和避免诱发因素，患者认真阅读手册，并提出疑问，护理人员耐心解答。睡眠护理上，保持病室安静，光线柔和，指导患者睡前用38℃温水泡手15分钟，避免饮用咖啡，患者入院第1天夜间睡眠时长为5小时，第2天为6小时，第3天为6.5小时，睡眠质量逐渐改善。（二）住院中期护理（入院第4-10天）经过前3天的护理，患者双手皮肤温度较入院时有所升高，雷诺现象发作频率减少，由入院时每日发作3-4次减少至每日发作1-2次，持续时间缩短至10-15分钟。右手中指溃疡创面渗出液量减少，创面基底出现少量新鲜肉芽组织，周围皮肤红肿减轻，触痛缓解，VAS评分降至3分以下。患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理。改善组织灌注护理继续加强，指导患者在室内活动时也佩戴薄手套，避免接触冷水。遵医嘱继续服用硝苯地平片，患者未再出现面部潮红等不良反应。定期为患者测量双手皮肤温度，记录雷诺现象发作情况，发现发作频率进一步减少，持续时间进一步缩短，及时向医生报告，医生根据患者情况调整治疗方案，将硝苯地平片剂量调整为20mg口服，每日3次。创面护理时，换药方法不变，观察到创面肉芽组织逐渐增多，创面面积较入院时缩小，约为0.6-×0.4-。指导患者增加营养摄入，多进食鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，患者食欲良好，能主动配合营养支持。预防感染护理方面，继续严格执行无菌操作，观察创面及周围皮肤情况，未出现感染迹象，体温维持在36.5-37.0℃之间。疼痛护理上，患者VAS评分维持在2-3分，未再服用止痛药，通过放松疗法即可缓解轻微疼痛。心理护理上，与患者沟通交流，了解其对治疗的满意度，患者表示对目前的治疗效果满意，对疾病康复充满信心。鼓励患者适当进行室内活动，如散步，转移注意力，保持心情愉悦。健康教育方面，进一步加强自我护理知识的讲解，指导患者如何正确观察创面愈合情况，如何应对雷诺现象发作，患者能够复述自我护理要点。指导患者进行双手功能锻炼，如握拳、伸指等动作，每日3次，每次10-15分钟，促进双手血液循环和功能恢复。睡眠护理上，患者每晚睡眠时间达到7-8小时，睡眠质量良好。（三）住院后期护理（入院第11-14天）患者双手皮肤颜色、温度基本恢复正常，雷诺现象未再发作。右手中指溃疡创面基本愈合，创面干燥，有少量痂皮形成，周围皮肤无红肿，触痛消失。患者精神状态良好，焦虑情绪完全缓解，掌握了雷诺病的相关知识及自我护理方法。改善组织灌注护理继续维持，指导患者出院后仍需注意保暖，避免诱发因素。遵医嘱逐渐减少硝苯地平片剂量，由20mg口服每日3次调整为10mg口服每日3次，观察患者无不适反应。创面护理上，停止涂抹重组人表皮生长因子凝胶，保留痂皮自然脱落，告知患者避免自行抠掉痂皮，防止创面再次损伤。健康教育内容重点放在出院后的自我管理上，告知患者出院后要坚持服药，不可自行停药或增减剂量；定期复查，出院后1个月、3个月、6个月到医院复查双手彩色多普勒超声、甲襞微循环等；注意饮食调理，保持营养均衡；适当进行体育锻炼，增强体质；保持心情舒畅，避免情绪波动。向患者及家属留下科室联系电化，方便患者出院后咨询。出院前为患者进行全面的护理评估，患者双手组织灌注良好，指端溃疡愈合，疼痛消失，焦虑情绪缓解，掌握了自我护理知识，睡眠质量良好，达到了护理目标。为患者办理出院手续，告知出院后注意事项，送患者出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化保暖护理：根据患者的具体情况，为患者制定了个性化的保暖方案，包括调节病室温度湿度、提供毛毯、指导佩戴手套等，同时告知患者避免接触冷水和寒冷环境，有效减少了雷诺现象的发作频率和持续时间，改善了双手组织灌注。2.规范的创面护理：严格执行无菌操作技术，每日按时为患者清洁创面、涂抹药物、更换纱布，密切观察创面愈合情况，及时发现问题并处理，促进了溃疡创面的顺利愈合，未发生感染等并发症。3.综合的疼痛管理：采用药物治疗与非药物治疗相结合的方法，为患者缓解疼痛。除了遵医嘱给予止痛药外，还指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等，转移注意力，有效减轻了患者的疼痛程度，提高了患者的舒适度。4.系统的心理护理：针对患者的焦虑情绪，护理人员主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰，同时向患者讲解疾病知识，增强患者的治疗信心，使患者的焦虑情绪逐渐缓解，积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然向患者进行了健康教育，但在出院后自我护理的细节方面讲解不够深入，如患者在日常生活中遇到特殊情况（如突然遇到寒冷天气、情绪剧烈波动等）如何应对，讲解不够详细，可能导致患者出院后不能很好地处理这些问题。2.康复锻炼的指导不够系统：在患者住院期间，虽然指导患者进行了简单的双手功能锻炼，但锻炼的方法、强度、