2025 医学急危重症重症重症显微镜下多血管炎护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症显微镜下多血管炎护理课件01前言前言站在护士站的窗前，望着ICU里连接着多台监护仪的患者，我总在想：急危重症护理的意义，不仅是与死神抢时间，更是用专业和温度为患者筑起一道“生命防线”。今天要和大家分享的，是急危重症领域中一类“隐形杀手”——显微镜下多血管炎（MicroscopicPolyangiitis,MPA）的护理经验。MPA是一种坏死性小血管炎，属于抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎（AAV）的一种，好发于50-60岁，男性略多。它的“狡猾”在于早期症状不典型，常以发热、乏力、关节痛起病，却能在短时间内累及肾、肺、皮肤等多系统，导致急性肾损伤、肺出血等致命并发症。2025年最新流行病学数据显示，MPA的年发病率已升至10-15/百万，其中约30%患者初诊即因急危重症（如大咯血、少尿性肾衰）收入ICU，死亡率高达25%-30%。前言作为临床护士，我们面对的不仅是“指标异常”，更是一个个被病痛折磨的生命——他们可能因咯血不敢咳嗽，因水肿坐卧难安，因病情反复陷入绝望。这要求我们既要掌握精准的评估技能，又要具备“以患者为中心”的整体护理思维。接下来，我将结合一例典型急危重症MPA患者的全程护理，与大家展开分享。02病例介绍病例介绍记得那是2024年11月的一个深夜，120送来了58岁的张叔。他蜷缩在平车上，呼吸急促，家属攥着一沓外院检查单，声音发颤：“医生，他咳血3天，今天突然说看不见了……”主诉：间断发热、乏力2月，加重伴咯血、视物模糊3天。现病史：2月前无诱因出现低热（37.5-38℃）、乏力，当地医院按“上感”治疗无效；1月前出现双下肢散在紫癜，未重视；3天前晨起咳鲜红色血痰（约50ml），伴头痛、左眼视物模糊，外院查尿常规：蛋白（+++）、红细胞满视野；肾功能：血肌酐（Scr）420μmol/L（正常53-106）；胸部CT示双肺多发磨玻璃影；ANCA（抗髓过氧化物酶抗体，MPO-ANCA）阳性（1:320）。病例介绍入院查体：T38.2℃，P112次/分，R28次/分，BP165/100mmHg；急性病容，贫血貌，左下肢可见3处5cm×5cm瘀斑；左眼视力仅存光感，眼底检查见视网膜出血；双肺可闻及细湿啰音；双下肢凹陷性水肿（++）。诊断：显微镜下多血管炎（活动期）、急性肾损伤（AKI3期）、肺出血、视网膜血管炎。治疗方案：甲泼尼龙冲击（500mg/d×3天）→序贯泼尼松（1mg/kg/d）；环磷酰胺（0.8g静滴，每2周1次）；连续性肾脏替代治疗（CRRT）每日8小时；血浆置换（5次，每次2000ml）；纠正贫血（输注红细胞）、降压（氨氯地平+贝那普利）。这例患者的特殊性在于：多系统受累（肾、肺、眼）、起病急骤（2月进展至急危状态）、合并AKI需CRRT支持——正是急危重症MPA护理的典型场景。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键点（如肺出血、容量超负荷），又要关注潜在风险（如感染、药物副作用）。我们从以下维度展开：健康史与致病因素既往史：否认高血压、糖尿病，吸烟30年（20支/日），无药物过敏史。诱因分析：长期吸烟可能是血管炎的潜在诱因（研究显示吸烟与AAV发病相关）；起病前无明确感染或疫苗接种史。身体系统评估（按首优顺序）呼吸系统：呼吸频率28次/分，节律浅快，血氧饱和度（SpO2）90%（鼻导管3L/min）；咳嗽频繁，每次咳少量鲜红色血痰（每日约100ml）；双肺底湿啰音，胸部CT提示“双肺弥漫性肺泡出血（DAH）”——肺出血是当前最致命的威胁。泌尿系统：尿量300ml/24h（少尿），尿色深褐（肉眼血尿）；Scr450μmol/L（入院后上升），血尿素氮（BUN）22mmol/L；双下肢水肿（++），颈静脉充盈——AKI合并容量超负荷。循环系统：BP165/100mmHg（基础血压120/80mmHg），心率112次/分（窦性心动过速），中心静脉压（CVP）14cmH₂O（正常5-12）——容量过多+肾性高血压。身体系统评估（按首优顺序）神经系统：左眼视力光感，眼底视网膜出血；主诉“头痛如裂”，无肢体活动障碍，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分——视网膜血管炎+高血压性头痛。皮肤黏膜：左下肢瘀斑（非按压褪色），口腔黏膜可见2处0.5cm溃疡，皮肤弹性差（脱水与水肿并存）——血管炎皮肤表现+激素副作用风险。心理社会评估张叔是家中顶梁柱，儿子刚结婚，他总说“不能拖累孩子”。入院时反复问：“我还能好吗？”夜间常辗转难眠，家属因费用问题偷偷抹泪。焦虑自评量表（SAS）得分65分（中度焦虑），提示严重心理负担。评估小结：患者处于MPA活动期，以肺出血、AKI为首要威胁，同时存在容量超负荷、高血压、多系统损伤及心理危机，需多维度干预。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按“首优-中优-次优”排序，明确以下护理诊断：|护理诊断|相关因素|依据||---------|---------|------||气体交换受损：与肺弥漫性肺泡出血、肺泡水肿有关|肺血管炎导致肺泡毛细血管破坏，血液渗入肺泡|SpO290%（低流量氧疗），咳嗽伴咯血，胸部CT示DAH||体液过多：与急性肾损伤（少尿）、血管通透性增加有关|肾脏排钠排水功能下降，血管炎致毛细血管渗漏|尿量300ml/24h，双下肢水肿（++），CVP14cmH₂O||有皮肤完整性受损的危险：与血管炎皮肤病变、水肿压迫、长期卧床有关|下肢瘀斑、水肿，活动受限|左下肢瘀斑，Braden评分12分（中度风险）||护理诊断|相关因素|依据||急性疼痛：头痛，与视网膜血管炎、高血压有关|血管炎累及视网膜血管，肾性高血压导致颅内压升高|主诉“头痛如裂”，BP165/100mmHg，眼底视网膜出血||焦虑：与病情危重、经济压力、预后不确定有关|疾病进展快，治疗费用高（CRRT、血浆置换）|SAS评分65分，反复询问“能否治愈”||潜在并发症：感染（与激素/免疫抑制剂使用、侵入性操作有关）、消化道出血（与激素冲击有关）、血栓形成（与高凝状态、卧床有关）|免疫抑制状态、CRRT置管、大剂量激素|已行颈内静脉置管（CRRT），甲泼尼龙500mg/d|05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量，措施要“精准+温度”。我们以“先救命、再稳情、后康复”为原则，制定以下方案：1.气体交换受损——首要目标：48小时内SpO2维持≥95%（鼻导管3L/min）氧疗管理：初始予面罩吸氧（5L/min），监测SpO2，若持续＜92%则准备无创呼吸机（避免高压力加重肺出血）；观察痰液性状，记录每日咯血量（＞200ml/日需警惕大咯血）。体位干预：取半坐卧位（床头抬高30），减少回心血量，降低肺静脉压力；指导患者“轻咳排痰”（避免用力咳嗽诱发大咯血），必要时雾化吸入（生理盐水+氨溴索）稀释痰液。护理目标与措施病情联动：每2小时听诊双肺呼吸音，若湿啰音增多或出现呼吸频率＞30次/分、SpO2骤降，立即通知医生（可能提示DAH进展）。2.体液过多——目标：3日内尿量＞500ml/24h，水肿减轻，CVP≤12cmH₂O容量监控：严格记录24小时出入量（精确到ml），入量=前1日尿量+500ml（不显性失水）；CRRT期间每小时评估超滤量（目标80-100ml/h），避免过快脱水诱发低血压。饮食指导：予优质低蛋白饮食（0.6g/kg/d），限制钠盐（＜3g/日）；水肿下肢垫软枕抬高，每2小时翻身1次，观察皮肤有无压红。护理目标与措施血压管理：每4小时测BP（固定手臂、体位），目标控制在140/90mmHg以下；使用贝那普利时监测Scr（若升高＞30%需停药），避免低血压（＜90/60mmHg）加重肾灌注。皮肤完整性——目标：住院期间无压疮，瘀斑无扩大皮肤护理：每日用温水清洁下肢（避免搓擦），瘀斑处涂赛肤润保护；Braden评分≤12分时使用气垫床，骨突处贴泡沫敷料；指导家属“三不”：不按摩红肿皮肤、不使用热水袋（防烫伤）、不穿紧身裤。凝血监测：关注血小板（PLT）、D-二聚体（D-D），若PLT＜50×10⁹/L（张叔治疗后曾降至42×10⁹/L），告知患者“用软毛牙刷、避免碰撞”。急性疼痛——目标：24小时内头痛评分（NRS）≤3分疼痛评估：每2小时用NRS评分（0-10分）动态记录，张叔初始评分为8分；排除脑出血（头颅CT未见异常）后，考虑为高血压+视网膜血管炎所致。干预措施：遵医嘱予降压药（氨氯地平5mgqd），血压降至135/85mmHg后头痛缓解；视网膜病变请眼科会诊，予羟苯磺酸钙改善微循环；指导“头痛时听轻音乐、闭眼深呼吸”，分散注意力。5.焦虑——目标：3日内SAS评分≤50分（轻度焦虑）心理支持：每日晨间护理时坐床边10分钟，听他讲“儿子婚礼视频”，回应“您这么坚强，一定能看到孙子”；用手机播放CRRT机器的“工作原理动画”，解释“这台机器在帮您清理血液，就像小卫士”。家属教育：单独与张婶沟通，说明“MPA虽重，但规范治疗能控制，医保可报销70%”；教会她“数呼吸次数、看尿袋刻度”，让家属参与护理，减少无力感。急性疼痛——目标：24小时内头痛评分（NRS）≤3分6.潜在并发症预防——目标：住院期间无感染、消化道出血、血栓感染防控：CRRT置管处每日换药（安尔碘消毒，透明敷贴固定），观察有无渗液、红肿；激素冲击期口腔护理bid（碳酸氢钠+氯己定交替），监测体温（＞38.5℃需警惕感染）；限制探视（仅1名家属，戴口罩）。消化道保护：予泮托拉唑40mgqd静滴，观察大便颜色（黑便提示出血），避免空腹吃刺激性食物（张叔说“以前爱吃辣”，我们用他儿子的话劝：“爸，等好了我陪您吃微辣”）。血栓预防：每日被动活动双下肢（踝泵运动，3次/日，10分钟/次）；穿弹力袜，监测D-D（张叔治疗后D-D2.5μg/ml，予低分子肝素4000Uqd抗凝）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理MPA急危重症期最易发生的三大并发症，我们总结了“三早”原则：早识别、早干预、早联动。肺出血加重（最致命）观察要点：突然剧烈咳嗽、咯血量＞200ml/次、SpO2＜85%、血气分析PaO2＜60mmHg（Ⅰ型呼衰）。应急护理：立即取患侧卧位（减少血液流入健肺），高流量吸氧（10L/min），准备气管插管（若窒息风险）；建立双静脉通道（一路补液，一路备血）；安慰患者“我们在，别紧张”（紧张会加重出血）。急性肾损伤进展（需CRRT支持）观察要点：尿量＜100ml/24h（无尿）、Scr＞600μmol/L、血钾＞6.0mmol/L（心电图T波高尖）。护理重点：CRRT时每小时检查管路（有无打折、凝血），监测滤出液颜色（血性提示膜损伤）；高钾血症时遵医嘱予葡萄糖酸钙（对抗心肌毒性）、胰岛素+葡萄糖（促钾入细胞）。感染（最常见）观察要点：体温＞38.5℃持续2小时、WBC＞15×10⁹/L或＜4×10⁹/L、CRRT置管处渗脓、痰由白色变黄色脓痰。干预措施：立即留取血/痰/尿培养（寒战期采血），暂停免疫抑制剂（待明确感染后调整）；若为肺部感染，指导“有效咳嗽”（深吸气后爆发性咳嗽），必要时吸痰。张叔住院期间曾出现2次低热（38.3℃），我们及时留取痰培养（提示肺炎克雷伯菌），调整抗生素（美罗培南）后体温降至正常，未影响后续治疗。07健康教育健康教育出院前3天，我们为张叔一家制定了“个性化健康教育手册”，重点强调“三坚持、三警惕”：疾病知识——“为什么要坚持治疗？”用通俗语言解释：“MPA是免疫系统‘认错了人’，攻击自己的血管。激素和免疫抑制剂是‘调节器’，需用1-2年慢慢减药，擅自停药会复发，甚至更重。”2.用药指导——“这些药有什么副作用？”泼尼松：“可能脸肿、容易饿，但要低盐低糖饮食（每天吃盐＜5g，不吃蛋糕），饭后吃（保护胃）。”环磷酰胺：“会掉头发（但停药后长回来），要多喝水（每天2000ml，冲掉药物毒素），每月查血常规（白细胞低易感染）。”降压药：“血压要每天测（早晨起床后），记在本子上，下次复诊带来。”疾病知识——“为什么要坚持治疗？”3.自我监测——“哪些情况要马上就诊？”三警惕：①痰中带血或咯血（哪怕1口）；②尿量突然减少（＜400ml/日）或尿色变红；③发热＞38℃或皮肤新出紫癜。三坚持：①每月查肾功能、ANCA；②每3个月评估肺功能（肺出血后易肺纤维化）；③戒烟（张叔说“我戒，不为别的，为多抱孙子”）。生活方式——“怎么过好‘慢生活’？”活动：散步（每天30分钟），避免劳累（不搬重物）；心理：加入“血管炎患友群”，和病友互相鼓励（我们帮他加了本地的患者群）。饮食：优质蛋白（鸡蛋、牛奶）、新鲜蔬菜（避免高钾：香蕉、橙子少吃）；08总结总结回想起张叔出院那天，他握着我的手说：“小周，我现在能自己走到电梯口了！”那一刻，所有的熬夜、监测、心理疏导都有了意义。MPA的