类风湿关节炎骨病的护理个案

类风湿关节炎骨病的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，62岁，退休教师，因“双手、双腕、双膝关节疼痛、肿胀伴活动受限5年，加重1周”于2025年10月15日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史。患者育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件良好，能积极配合治疗与护理。（二）主诉双手、双腕、双膝关节疼痛、肿胀伴活动受限5年，加重1周。（三）现病史患者5年前无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节疼痛、肿胀，呈对称性，伴晨僵，晨僵时间约1-2小时，活动后症状可稍缓解。曾在外院就诊，查类风湿因子（RF）阳性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性，诊断为“类风湿关节炎”，予口服“甲氨蝶呤片（10mg/周）、来氟米特片（20mg/日）”等药物治疗，症状时有反复。1周前患者因劳累后上述关节疼痛、肿胀明显加重，晨僵时间延长至3-4小时，双手握力下降，双膝关节行走时疼痛加剧，活动受限明显，夜间因疼痛影响睡眠，遂来我院就诊，门诊以“类风湿关节炎活动期”收入院。入院时患者精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重近1个月无明显变化。（四）既往史平素体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（五）身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI：24.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度可。专科检查：双手近端指间关节（P-）2-4、掌指关节（MCP）2-4对称性肿胀、压痛（+），*局部皮温稍高，双手握力减弱，约15kg（正常成人女性握力约25-30kg）；双腕关节肿胀、压痛（+），活动受限，掌屈约30°，背伸约20°（正常掌屈约80°，背伸约70°）；双膝关节肿胀，浮髌试验（+），压痛（+），活动受限，屈曲约90°，伸直差10°（正常屈曲约135°，伸直0°）；双踝关节无肿胀、压痛，活动度正常。其余关节未查及异常。（六）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（正常50-70%），淋巴细胞比例30%（正常20-40%），血红蛋白125g/L（正常110-150g/L），血小板计数280×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。2.炎症指标：红细胞沉降率（ESR）65mm/h（正常女性0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）48mg/L（正常0-8mg/L）。3.类风湿因子（RF）：180IU/ml（正常0-20IU/ml）。4.抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阳性（＞200U/ml，正常＜5U/ml）。5.肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶（AST）22U/L（正常0-40U/L），血肌酐（Scr）65μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）。6.电解质：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（正常135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常96-108mmol/L）。7.双手+双膝关节X线片：双手近端指间关节、掌指关节间隙变窄，关节面骨质侵蚀，周围软组织肿胀；双膝关节间隙变窄，关节边缘骨质增生，关节腔内可见积液影。8.双膝关节超声：双膝关节腔内可见液性暗区，最大深度约10mm（正常＜2mm），滑膜增厚，血流信号增多。（七）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者关节疼痛程度，双手、双腕关节疼痛评分为7分，双膝关节疼痛评分为8分，均为中度至重度疼痛。2.关节功能评估：采用美国风湿病学会（ACR）关节功能分级，患者目前双手握力下降，双腕、双膝关节活动受限，日常生活如穿衣、洗漱、进食、行走等需他人协助，属于Ⅲ级（重度功能障碍）。3.睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评估，患者因关节疼痛夜间易醒，睡眠时间不足5小时，睡眠质量评分为12分（正常≤7分），属于睡眠障碍。4.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）评估，SAS评分为58分（正常≤50分），SDS评分为55分（正常≤53分），提示患者存在轻度焦虑和轻度抑郁情绪。5.营养评估：患者食欲尚可，体重稳定，BMI为24.2kg/m²，属于正常范围，营养状况良好。6.用药依从性评估：患者既往规律服用甲氨蝶呤和来氟米特，但近1个月因自觉症状控制尚可，自行减少来氟米特剂量至10mg/日，用药依从性欠佳。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与类风湿关节炎导致关节滑膜炎症、骨质侵蚀有关。2.躯体活动障碍：与关节疼痛、肿胀、畸形及活动受限有关。3.睡眠形态紊乱：与关节疼痛、焦虑情绪有关。4.焦虑：与疾病反复发作、担心预后及生活质量下降有关。5.知识缺乏：与对类风湿关节炎的疾病知识、治疗方案及自我护理方法了解不足有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、关节畸形压迫皮肤有关。7.有药物不良反应的风险：与服用甲氨蝶呤、来氟米特等免疫抑制剂有关。（二）护理目标1.短期目标（住院1周内）：患者关节疼痛程度减轻，NRS评分降至4分以下。关节肿胀有所缓解，双膝关节浮髌试验转为阴性。患者能独立完成简单的日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食。睡眠质量改善，PSQI评分降至8分以下，睡眠时间达到6-7小时/天。患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。患者掌握类风湿关节炎的基本知识及常用药物的注意事项。2.长期目标（住院2周至出院后3个月）：患者关节疼痛基本缓解，NRS评分维持在2分以下。关节功能明显改善，ACR关节功能分级提升至Ⅱ级（中度功能障碍），能独立完成大部分日常生活活动。睡眠形态恢复正常，PSQI评分≤7分。患者焦虑、抑郁情绪消失，心理状态稳定。患者能自觉遵医嘱服药，用药依从性良好，无明显药物不良反应发生。患者皮肤完整，无压疮等皮肤损伤发生。（三）护理措施计划针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施计划，涵盖疼痛护理、关节功能护理、睡眠护理、心理护理、健康教育、皮肤护理及用药护理等方面。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.休息与体位指导：指导患者卧床休息时保持关节处于功能位，避免关节畸形加重。急性期（疼痛、肿胀明显时）应适当增加休息时间，减少活动量；缓解期可适当活动。协助患者调整舒适的卧位，如在膝关节下方垫软枕，避免关节过度伸展或屈曲。2.物理止痛：给予双手、双腕、双膝关节冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻关节滑膜炎症和肿胀，缓解疼痛。冷敷时注意观察皮肤情况，避免冻伤。疼痛缓解后可改为热敷，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。3.药物止痛护理：遵医嘱给予非甾体抗炎药（NSAIDs）塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次，饭后服用，以减少胃肠道刺激。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无胃肠道不适（如恶心、呕吐、腹痛）、头晕、皮疹等不良反应。患者入院第3天，关节疼痛有所减轻，NRS评分降至5分，遵医嘱继续目前用药方案。入院第6天，疼痛明显缓解，NRS评分降至3分，停用塞来昔布胶囊。4.放松疗法：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟。通过放松身体肌肉，减轻焦虑情绪，从而缓解疼痛感知。（二）躯体活动障碍护理1.关节功能锻炼：根据患者关节功能情况，制定个性化的关节功能锻炼计划。急性期（入院1-3天）：指导患者进行被动关节活动，如由护士协助进行双手近端指间关节、掌指关节的屈伸、内收外展运动，双腕关节的掌屈、背伸、桡偏、尺偏运动，双膝关节的屈伸运动，每个关节每次活动5-10次，每日2次，动作轻柔缓慢，避免加重关节损伤。缓解期（入院4天以后）：指导患者进行主动关节活动锻炼，如双手握拳、伸指运动，腕关节旋转运动，膝关节屈伸、直腿抬高运动等，每个动作重复10-15次，每日3次。逐渐增加锻炼强度和时间，以患者不感到疲劳和疼痛为宜。2.协助日常生活活动：入院初期，患者双手、双膝关节活动受限，协助患者完成穿衣、洗漱、进食、如厕等日常生活活动。在患者进行活动时，提供必要的辅助工具，如穿袜器、扣纽扣器、助行器等，逐渐培养患者的自理能力。入院第5天，患者可独立完成穿衣、洗漱；入院第7天，可独立进食、如厕。3.康复理疗：遵医嘱给予双膝关节超声波治疗，每次20分钟，每日1次，以促进关节腔内积液吸收，减轻滑膜炎症，改善关节功能。治疗过程中密切观察患者反应，确保治疗安全有效。（三）睡眠形态紊乱护理1.创造良好睡眠环境：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。夜间尽量减少不必要的操作和噪音，避免影响患者睡眠。2.睡前护理：指导患者睡前用温水泡脚20分钟，促进血液循环，缓解关节疼痛和肌肉疲劳。睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可适当饮用温牛奶，有助于睡眠。协助患者整理舒适的卧位，确保关节处于功能位，减轻疼痛。3.情绪调节：睡前与患者进行简短的沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导，缓解焦虑情绪。指导患者进行睡前放松训练，如深呼吸、冥想等，帮助其放松身心，进入睡眠状态。4.疼痛管理：确保患者睡前疼痛得到有效控制，如疼痛明显，及时遵医嘱给予止痛药物，避免因疼痛影响睡眠。入院第4天，患者睡眠质量有所改善，睡眠时间达到5-6小时；入院第7天，PSQI评分降至7分，睡眠时间达到6-7小时/天。（四）心理护理1.建立良好护患关系：主动与患者沟通交流，倾听其主诉和需求，给予关心和安慰，让患者感受到被理解和尊重。耐心解答患者关于疾病的疑问，增强其对治疗的信心。2.心理评估与干预：定期采用SAS、SDSx对患者心理状态进行评估，根据评估结果给予针对性的心理干预。对于患者的焦虑情绪，向其讲解类风湿关节炎的疾病特点、治疗x及预后情况，让患者了解疾病虽然反复发作，但通过规范治疗和护理可以有效控制症状，改善生活质量。鼓励患者家属多给予患者情感支持和陪伴，共同帮助患者树立战胜疾病的信心。3.放松训练与情绪宣泄：指导患者进行放松训练，如听舒缓的音乐、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪。鼓励患者通过与家属、护士交流或写日记等方式宣泄内心的不良情绪。入院第6天，患者SAS评分降至48分，焦虑情绪明显减轻。（五）健康教育1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放健康教育手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍类风湿关节炎的病因、发病机制、临床表现、诊断标准、治疗原则及预后等知识，让患者对疾病有全面的认识。2.用药知识宣教：详细向患者讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。告知患者甲氨蝶呤需每周固定时间服用，服用后第2天需口服叶酸片5mg，以减轻药物对胃肠道和骨髓的抑制作用；来氟米特需规律服用，不可自行增减剂量或停药。指导患者观察药物不良反应，如出现恶心、呕吐、口腔溃疡、脱发、血常规异常等情况，应及时告知医护人员。3.生活方式指导：饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免食用辛辣、刺激性食物。告知患者戒烟限酒，避免摄入过多高脂肪、高糖食物，以防体重增加加重关节负担。休息与活动指导：指导患者合理安排休息与活动时间，急性期注意休息，缓解期适当进行关节功能锻炼，避免过度劳累和剧烈运动。告知患者注意关节保暖，避免寒冷、潮湿环境刺激，以防诱发或加重病情。自我护理指导：指导患者学会自我监测关节疼痛、肿胀情况，定期测量体温、血压等生命体征。教会患者正确进行关节功能锻炼的方法，鼓励其坚持长期锻炼，以维持关节功能。4.定期复查指导：告知患者出院后需定期复查血常规、肝肾功能、ESR、CRP、RF等指标，以便医生及时调整治疗方案。复查时间为出院后1个月、3个月、6个月，以后每6个月复查1次。（六）皮肤完整性护理1.体位护理：定时协助患者翻身，每2小时翻身1次，避免*局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。2.皮肤观察与护理：每日观察患者皮肤情况，特别是骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）的皮肤颜色、温度、有无压红、破损等。保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免衣物摩擦皮肤。3.预防压疮：在骨隆突部位放置气垫床或软枕，减轻*局部压力。指导患者适当活动，促进血液循环，预防压疮发生。住院期间患者皮肤完整，无压疮等皮肤损伤发生。（七）用药护理1.药物发放与指导：严格按照医嘱发放药物，确保患者按时、按量服药。对于甲氨蝶呤等每周服用1次的药物，在药盒上做好标记，并告知患者及家属服药时间，避免漏服或误服。2.不良反应观察：密切观察患者用药后的不良反应，如口服甲氨蝶呤后有无恶心、呕吐、口腔溃疡等胃肠道反应，有无脱发、肝功能异常等；口服来氟米特后有无腹泻、皮疹、血压升高等。定期复查血常规、肝肾功能，入院第7天复查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，血红蛋白128g/L，血小板计数260×10⁹/L；肝肾功能：ALT23U/L，AST20U/L，Scr62μmol/L，BUN5.0mmol/L，均在正常范围，无明显药物不良反应发生。3.用药依从性干预：针对患者既往用药依从性欠佳的情况，加强与患者的沟通交流，向其强调规范服药的重要性，告知自行增减剂量或停药可能导致病情加重或复发。通过建立用药日记、家属x等方式，提高患者的用药依从性。患者住院期间能严格遵医嘱服药，出院时表示将继续规律服药。（八）护理效果评价患者住院2周后，各项护理目标基本达成：关节疼痛明显缓解，双手、双腕关节NRS评分降至2分，双膝关节NRS评分降至1分。关节肿胀缓解，双膝关节浮髌试验转为阴性。关节功能改善，ACR关节功能分级提升至Ⅱ级，能独立完成穿衣、洗漱、进食、行走等日常生活活动。睡眠质量良好，PSQI评分降至6分，睡眠时间达到7-8小时/天。焦虑情绪消失，SAS评分降至45分，SDS评分降至50分。患者掌握了类风湿关节炎的基本知识、用药注意事项及自我护理方法，能自觉遵医嘱服药。皮肤完整，无压疮等皮肤损伤发生，无明显药物不良反应。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：根据患者的病情严重程度、关节功能状态、心理特点及用药情况，制定了个性化的护理方案，针对性强，护理措施落实到位，取得了良好的护理效果。2.多维度疼痛管理：采用休息与体位指导、物理止痛、药物止痛、放松疗法等多维度的疼痛管理措施，有效缓解了患者的关节疼痛，提高了患者的舒适度。3.早期康复干预：在患者病情稳定后，及时开展关节功能锻炼和康复理疗，促进了关节功能的恢复，提高了患者的生活自理能力。4.全程心理干预：重视患者的心理状态，通过建立良好护患关系、心理评估与干预、放松训练等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了其战胜疾病的信心。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了疾病知识、用药知识、生活方式等方面的健康教育，但在健康教育的形式和内容上还可以进一步丰富，如增加小组讨论、病友交流等形式，提高患者的参与度和学习兴趣；在内容上可增加中医护理、营养支持等方面的知识，为患者提供更全面的健康指导。2.康复锻炼的专业性有待提高：目前关节功能锻炼主要由护士指导完成，但护士的康复专业知识和技能有限，可能影响康复锻炼的效果。在今后的护理工作中，应加强与康复师的合作，由康复师制定更专业的康复锻炼计划，并对护士进行康复技能培训，提高康复护理的专业性。3.出院后延续性护理措施不够完善：患者出院后需要长期的自我管理和护理，但目前出院后延续性护理主要依赖患者定期复查和电hua随访，缺乏系统的延续性护理计划和干预措施，可能导致患者出