临床期糖尿病肾病的护理个案

临床期糖尿病肾病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，58岁，退休工人，因“反复双下肢水肿3月余，加重伴乏力、食欲减退1周”于2025年9月10日入院。患者无烟酒嗜好，否认药物过敏史，已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节以下，休息后可轻度缓解，活动后加重，未予重视。1周前水肿明显加重，波及双侧大腿，伴全身乏力、食欲减退，进食量较前减少约1/3，偶有恶心，无呕吐，夜间可平卧，无胸闷、气促。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++）；血肌酐189μmol/L，尿素氮10.2mmol/L；空腹血糖8.7mmol/L；血压165/95mmHg。门诊以“糖尿病肾病V期”收入我科。自发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠尚可，大便正常，尿量较前减少，约800-1000ml/24h，体重较3月前增加5kg。（三）既往史患者确诊2型糖尿病15年，初始口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片30mgqd”降糖治疗，近5年因血糖控制不佳改为“胰岛素注射液（诺和灵30R）早18U、晚14U皮下注射”，血糖监测不规律，自述空腹血糖多在8-10mmol/L，餐后2小时血糖未监测。高血压病史8年，最高血压170/100mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”降压，血压控制在150-160/90-95mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认慢性肝病、结核病等传染病史。（四）身体评估T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP162/93mmHg，身高172-，体重78kg，BMI26.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩击痛。双下肢重度凹陷性水肿，从脚踝至大腿中段，皮肤温度正常，感觉正常，足背动脉搏动可触及，双侧对称。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数210×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿潜血（-），尿比重1.015，尿沉渣镜检：红细胞0-2/HPF，白细胞0-1/HPF，管型（-）。24小时尿蛋白定量3.2g/24h。空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。血生化：总蛋白58g/L，白蛋白30g/L，球蛋白28g/L，总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，血肌酐195μmol/L，尿素氮10.8mmol/L，尿酸420μmol/L，血钾4.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.6mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L。2.影像学检查：腹部超声：双肾大小尚可，左肾10.5-×5.2-×4.8-，右肾10.3-×5.0-×4.6-，双肾皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离。心脏超声：左心室壁轻度增厚，左心室舒张功能减退，射血分数62%。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小正常，未见胸腔积液。3.其他检查：眼底检查：双眼糖尿病视网膜病变Ⅱ期，可见微血管瘤及少量出血点。（六）诊断1.主要诊断：2型糖尿病糖尿病肾病V期慢性肾脏病3b期2.其他诊断：高血压病2级（很高危组）糖尿病视网膜病变Ⅱ期低蛋白血症高脂血症轻度贫血（七）护理评估1.生理功能评估：患者存在双下肢重度水肿，尿量减少，乏力、食欲减退等症状；血糖、血压控制不佳；肾功能受损，24小时尿蛋白定量升高，血肌酐、尿素氮升高；存在低蛋白血症、高脂血症、轻度贫血等并发症。2.心理状态评估：患者因病情迁延、担心预后及治疗费用，出现焦虑情绪，精神萎靡，对治疗信心不足。3.社会支持评估：患者家庭支持系统良好，子女能给予经济和情感支持，但患者对糖尿病肾病的疾病知识及自我护理技能掌握不足。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者双下肢水肿减轻，尿量增加至1200ml/24h以上；血压控制在140/90mmHg以下；空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下；患者乏力、食欲减退症状缓解。2.中期目标（入院2-4周）：患者双下肢水肿基本消退；24小时尿蛋白定量降至2.0g以下；血肌酐、尿素氮水平稳定或略有下降；贫血改善，血红蛋白升至120g/L以上；患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。3.长期目标（出院后3-6个月）：患者血糖、血压持续控制在目标范围；肾功能稳定，延缓肾功能恶化进程；掌握糖尿病肾病的自我护理知识和技能，能自觉遵守饮食、用药、运动等医嘱；生活质量提高。（二）护理问题与护理计划1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关护理计划：①密切监测患者生命体征，尤其是血压变化，每日测量血压4次（晨起、上午、下午、睡前），记录血压值。②准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、呕吐量等，每日监测体重变化，每周测量2次腹围。③遵医嘱给予利尿剂（呋塞米片20mgpobid），观察用药后尿量及水肿消退情况，注意有无电解质紊乱（如低钾血症）的症状，如乏力、腹胀、心律失常等，定期复查血钾。④指导患者卧床休息时抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿；避免穿过紧的衣物和鞋袜，防止皮肤破损。⑤限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在3g以下，避免食用腌制食品、咸菜、罐头等含钠高的食物。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白丢失、食欲减退有关护理计划：①评估患者营养状况，每周监测血常规、血生化指标（总蛋白、白蛋白、血红蛋白等）。②遵医嘱给予低盐、低脂、适量优质蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.8g/（kg·d），优质蛋白来源为鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，避免植物蛋白摄入过多。③根据患者食欲情况，制定个性化饮食计划，少食多餐，食物多样化，保证维生素和矿物质的摄入。④遵医嘱给予肠内营养制剂（如白蛋白）补充营养，观察患者进食后的反应，如有无恶心、呕吐、腹胀等。⑤向患者及家属讲解营养支持的重要性，鼓励患者积极进食。3.血糖过高与胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗有关护理计划：①监测血糖变化，每日测量空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，必要时监测凌晨3点血糖，记录血糖谱。②遵医嘱调整胰岛素用量，患者目前使用胰岛素注射液（诺和灵30R）早20U、晚16U皮下注射，指导患者正确的注射方法、注射部位轮换（腹部、上臂外侧、大腿外侧），注射部位轮换间距大于2-，避免在同一部位反复注射导致皮下脂肪增生。③指导患者合理饮食，控制总热量摄入，碳水化合物占总热量的50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%，定时定量进餐，避免暴饮暴食。④根据患者体力状况，指导适当运动，如床边活动、散步等，运动时间选择在餐后1-2小时，每次运动时间20-30分钟，每周运动3-5次，运动强度以患者感觉轻度疲劳为宜，避免剧烈运动。⑤观察有无低血糖反应，如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感等，告知患者随身携带糖果或饼干，出现低血糖症状时及时食用，并监测血糖。4.血压过高与水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活有关护理计划：①密切监测血压变化，如前所述每日测量4次血压，必要时增加测量次数。②遵医嘱调整降压药物，患者目前口服硝苯地平控释片30mgqd，加用缬沙坦胶囊80mgpoqd（注意监测肾功能和血钾），观察用药后血压变化及有无药物不良反应，如头晕、头痛、干咳等。③指导患者保持情绪稳定，避免情绪激动、紧张、焦虑等不良情绪；保证充足睡眠，每日睡眠时间不少于7-8小时。④限制钠盐摄入，如前所述每日食盐摄入量控制在3g以下。⑤指导患者适当运动，如散步、太极拳等，有助于血压控制。5.焦虑与病情迁延、担心预后有关护理计划：①与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，倾听患者的主诉和担忧，给予心理支持和安慰。②向患者及家属讲解糖尿病肾病的疾病知识、治疗方案和预后情况，让患者了解疾病的可控性，增强治疗信心。③鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。④指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，减轻心理压力。⑤必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。6.有皮肤完整性受损的风险与双下肢水肿、皮肤营养不良有关护理计划：①每日观察患者双下肢皮肤情况，注意有无红肿、破损、渗液等，保持皮肤清洁干燥，避免潮湿环境。②指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物和鞋袜，避免摩擦皮肤。③协助患者翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。④对于水肿部位，避免热敷或冷敷，防止皮肤损伤。⑤如皮肤出现破损，及时给予换药处理，遵医嘱使用抗生素预防感染。7.知识缺乏与对糖尿病肾病的疾病知识、自我护理技能了解不足有关护理计划：①制定个性化的健康教育计划，根据患者的文化程度、接受能力，采用口头讲解、书面材料、图片、视频等多种形式进行健康教育。②向患者及家属讲解糖尿病肾病的病因、临床表现、并发症、治疗方法和预后情况。③指导患者掌握血糖、血压监测方法，正确使用血糖仪和血压计，记录监测结果。④指导患者掌握胰岛素注射方法、注射部位轮换、药物保存等知识。⑤指导患者掌握饮食管理知识，如食物的选择、热量计算、烹饪方法等。⑥指导患者掌握适当的运动方法和注意事项。⑦告知患者定期复查的重要性，复查项目包括血常规、血生化、尿常规、24小时尿蛋白定量、眼底检查、腹部超声等，复查时间根据医嘱确定。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天患者入院时精神萎靡，双下肢重度凹陷性水肿，BP162/93mmHg，空腹血糖8.9mmol/L，尿量约800ml/24h。首先为患者安排舒适的床位，抬高双下肢15-30°，促进静脉回流。遵医嘱给予心电监护，监测生命体征，每2小时测量一次血压，记录24小时出入量。当日给予呋塞米片20mgpobid，硝苯地平控释片30mgpoqd，缬沙坦胶囊80mgpoqd，胰岛素注射液（诺和灵30R）早20U、晚16U皮下注射。护理人员向患者及家属进行入院宣教，包括科室环境、规章制度、主管医生和责任护士等。同时，详细讲解糖尿病肾病的疾病知识和目前的治疗方案，缓解患者的焦虑情绪。指导患者进行低盐、低脂、适量优质蛋白饮食，为患者制定了每日饮食计划：早餐：牛奶250ml、鸡蛋1个、馒头50g；午餐：米饭75g、瘦肉50g、青菜200g；晚餐：米饭75g、鱼肉50g、青菜200g；加餐：苹果100g（两餐之间）。入院第2天，患者诉乏力、食欲较前略有好转，尿量增加至1000ml/24h，双下肢水肿较前略有减轻，BP155/90mmHg，空腹血糖8.2mmol/L。复查血钾4.6mmol/L，血钠136mmol/L。护理人员协助患者进行床边活动，指导患者正确测量血糖和血压，为患者演示胰岛素注射方法和注射部位轮换。当日遵医嘱调整胰岛素用量，诺和灵30R早22U、晚16U皮下注射。入院第3天，患者精神状态好转，乏力症状减轻，食欲明显改善，尿量增加至1300ml/24h，双下肢水肿减轻至膝关节以下，BP148/88mmHg，空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L。护理人员鼓励患者适当增加活动量，如在病房内散步10-15分钟。继续监测生命体征、血糖、尿量和体重变化，当日体重较入院时下降1kg。（二）入院第4-7天入院第4天，患者双下肢水肿进一步减轻，BP145/85mmHg，空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L，尿量1500ml/24h。复查血生化：总蛋白60g/L，白蛋白32g/L，血肌酐185μmol/L，尿素氮9.8mmol/L，血钾4.5mmol/L。遵医嘱停用呋塞米片，继续口服硝苯地平控释片和缬沙坦胶囊，胰岛素用量维持不变。护理人员指导患者进行足部护理，每日用温水洗脚，水温37-40℃，时间10-15分钟，洗后用柔软毛巾擦干，尤其是脚趾缝，涂抹润肤露，避免使用刺激性肥皂。入院第5天，患者双下肢水肿减轻至脚踝部，BP140/82mmHg，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，尿量1600ml/24h。护理人员为患者及家属进行健康教育，内容包括糖尿病肾病的并发症预防、饮食管理、运动指导等，发放健康教育手册，让患者及家属随时查阅。指导患者进行适当运动，如散步20分钟，每日2次。入院第6天，患者双下肢水肿基本消退，仅脚踝部轻度凹陷性水肿，BP1x/80mmHg，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖9.0mmol/L，尿量1700ml/24h。复查血常规：血红蛋白118g/L。护理人员观察患者皮肤情况，双下肢皮肤无红肿、破损，指导患者继续保持皮肤清洁干燥。鼓励患者参与自我护理，如自行测量血糖、血压，记录监测结果。入院第7天，患者精神状态良好，无乏力、食欲减退症状，双下肢水肿完全消退，BP135/78mmHg，空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，尿量1800ml/24h。24小时尿蛋白定量2.8g/24h。护理人员对患者进行阶段性护理评估，短期护理目标基本达成。继续给予饮食、用药、运动等方面的指导，为患者制定出院后的康复计划。（三）入院第8-28天入院第2周，患者病情稳定，血糖、血压控制在目标范围，肾功能指标稳定，血肌酐180μmol/L，尿素氮9.5mmol/L，白蛋白35g/L，血红蛋白120g/L。护理人员重点加强患者的自我护理能力培训，指导患者正确调整胰岛素用量，根据血糖监测结果，如空腹血糖低于4.4mmol/L或高于7.0mmol/L，及时与医生沟通调整。指导患者识别低血糖和高血糖的症状及应急处理方法。入院第3周，患者24小时尿蛋白定量降至2.2g/24h，血肌酐175μmol/L，尿素氮9.0mmol/L。护理人员协助患者进行适当的户外活动，如散步30分钟，每日2次，注意避免劳累和受凉。指导患者合理安排作息时间，保证充足睡眠。同时，对患者进行心理评估，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。入院第4周，患者病情进一步稳定，24小时尿蛋白定量降至1.8g/24h，血肌酐170μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，白蛋白36g/L，血红蛋白125g/L。血糖、血压持续控制在目标范围，无并发症发生。护理人员对患者进行出院前评估，中期护理目标达成。为患者及家属进行出院指导，包括出院后用药指导、饮食指导、运动指导、复查时间等，告知患者出院后如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划的制定：根据患者的具体病情、身体状况、心理状态和生活习惯，制定了个性化的护理计划，针对性强，护理措施切实可行，有效促进了患者病情的恢复。例如，在饮食护理方面，根据患者的食欲情况和营养需求，制定了详细的饮食计划，保证了患者的营养摄入；在血糖和血压管理方面，根据监测结果及时调整治疗方案，使血糖、血压控制在目标范围。2.多学科协作：在患者的治疗和护理过程中，加强了与医生、营养师、药师等多学科人员的沟通协作，共同为患者制定治疗和护理方案。例如，营养师根据患者的营养状况制定了个性化的营养支持方案，药师为患者讲解了药物的作用、用法、用量和不良反应，提高了患者的用药依从性。3.全程健康教育：从患者入院到出院，贯穿全程的健康教育，采用多种形式向患者及家属讲解疾病知识和自我护理技能，提高了患者的疾病认知水平和自我护理能力。患者出院时能够熟练掌握血糖、血压监测方法、胰岛素注射方法、饮食管理和运动指导等知识和技能，为出院后的康复奠定了良好的基础。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了全程健康教育，但在健康教育的深度和广度上还存在不足。例如，对于糖尿病肾病的病理生理机制、长期并发症的预防等方面的讲解不够深入，患者及家属对疾病的理解还不够透彻；在自我护理技能的培训方面，虽然进行了演示和指导，但缺乏对患者实际操作的反复考核和纠正，部分患者在出院前对某些技能的掌握还不够熟练。2.心理护理的针对性有待提高：虽然患者的焦虑情绪得到了缓解，但在心理护理的针对性上还存在不足。没有充分了解患者焦虑情绪的具体原因，采取的心理干预措施比较单一，缺乏个性化的心理护理方案。例如，对于患者担心治疗费用的问题，没有给予足够的关注和帮助。3.病情观察的细致