颅骨骨髓瘤多发型的护理个案

颅骨骨髓瘤多发型的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“反复头痛伴头晕3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现双侧颞部持续性胀痛，程度约3-4分（NRS评分），伴阵发性头晕，无恶心呕吐、视物模糊、肢体抽搐等症状。自行服用“布洛芬”后症状可暂时缓解，未予系统诊治。1周前头痛明显加重，NRS评分升至6-7分，夜间难以入眠，头晕发作频率增加，行走时需家人搀扶，遂来我院就诊。门诊行头颅CT示：颅骨多发溶骨性骨质破坏，以双侧颞骨、顶骨为主，最大病灶约2.5-×3.0-，骨皮质不连续。为进一步诊治收入我科。患者既往有高血压病史10年，血压最高160/95mmHg，长期服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。吸烟40年，每日约20支，已戒烟5年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒，已戒酒3年。（二）入院查体T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，查体合作。双侧颞部可触及轻度压痛，未触及明显包块，颅骨无异常隆起。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，各椎体无压痛、叩击痛，四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力、肌张力正常，感觉功能正常，共济运动协调。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白112g/L，血小板计数235×10⁹/L；血沉65mm/h；C反应蛋白18.5mg/L；生化检查：总蛋白85g/L，白蛋白32g/L，球蛋白53g/L，尿素氮7.2mmol/L，肌酐115μmol/L，尿酸420μmol/L，血钙2.85mmol/L，血磷1.12mmol/L；血清蛋白电泳示：M蛋白带出现，占比28.5%；免疫固定电泳：IgGκ型单克隆免疫球蛋白；骨髓穿刺涂片：骨髓增生活跃，浆细胞比例25%，可见原幼浆细胞，部分浆细胞胞体增大，核仁明显，胞浆丰富；尿本周蛋白阳性（+）。2.影像学检查：头颅MRI示：双侧颞骨、顶骨、额骨多发溶骨性破坏灶，T1WI呈低信号，T2WI及压脂序列呈高信号，增强扫描病灶边缘轻度强化，最大病灶位于右侧颞骨，大小约2.6-×3.1-，邻近脑实质未见明显受压移位；全身骨扫描示：颅骨、胸骨、肋骨、腰椎多发异常放射性浓聚区，提示骨转移灶；胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显占位性病变，纵隔淋巴结无肿大；腹部超声示：肝脾未见明显异常，双肾大小形态正常，集合系统无分离。（四）护理评估1.生理功能评估：患者存在持续性头痛，NRS评分6-7分，影响睡眠质量，每日睡眠时间约4-5小时；头晕症状明显，行走时需他人协助，存在跌倒风险；血钙偏高（2.85mmol/L），可能出现恶心、呕吐、便秘等症状；血红蛋白偏低（112g/L），存在轻度贫血，活动后易出现乏力、心慌；血清白蛋白偏低（32g/L），营养状况欠佳；骨髓浆细胞比例升高，免疫力可能下降，存在感染风险。2.心理社会评估：患者因病情较重、治疗周期长，担心疾病预后及治疗费用，出现焦虑、抑郁情绪，情绪低落，不愿与人交流；家属对疾病认知不足，存在担忧和紧张情绪，但能给予患者一定的支持和照顾；患者退休前为工人，家庭经济条件一般，医保类型为城镇职工医保，经济压力中等。3.疾病认知评估：患者及家属对颅骨骨髓瘤多发型的病因、临床表现、治疗方案及护理要点了解较少，缺乏自我护理知识，如疼痛管理、预防跌倒、营养支持等方面的知识欠缺。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与颅骨溶骨性破坏刺激周围神经有关。2.有跌倒的风险：与头晕、乏力有关。3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关。4.有感染的风险：与骨髓浆细胞异常增殖、免疫力下降有关。5.焦虑：与担心疾病预后、治疗费用有关。6.知识缺乏：缺乏颅骨骨髓瘤多发型的疾病知识及自我护理技能。7.有高钙血症的风险：与骨破坏导致钙释放增加有关。（二）护理目标1.患者头痛症状得到缓解，NRS评分降至3分以下，睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-8小时。2.患者住院期间无跌倒等意外事件发生。3.患者营养状况得到改善，血清白蛋白升至35g/L以上，体重稳定或略有增加。4.患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，血常规等感染指标正常。5.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员及家属交流，积极配合治疗。6.患者及家属能掌握颅骨骨髓瘤多发型的相关疾病知识及自我护理技能，如疼痛管理、预防跌倒、合理饮食等。7.患者血钙水平维持在正常范围（2.25-2.75mmol/L），无高钙血症相关症状出现。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如放松训练、音乐疗法等；定期评估疼痛程度，及时调整镇痛方案。2.防跌倒护理：对患者进行跌倒风险评估，悬挂防跌倒标识；保持病室环境安全，如地面干燥、无障碍物、光线充足；协助患者日常生活活动，如起床、如厕、行走等；指导患者穿防滑鞋，避免突然改变体位。3.营养支持护理：制定个性化饮食计划，增加优质蛋白、维生素、矿物质的摄入；指导患者少量多餐，避免辛辣刺激、油腻食物；遵医嘱给予营养制剂，如白蛋白、氨基酸等；定期监测营养指标，如血清白蛋白、体重等。4.感染预防护理：保持病室清洁通风，定期消毒；严格执行无菌操作技术；观察患者体温、血常规等感染指标；指导患者注意个人卫生，如口腔护理、皮肤护理等；避免患者接触感染源。5.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说；向患者及家属介绍疾病相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者信心；鼓励患者家属多陪伴、关心患者；必要时请心理医生会诊，给予心理干预。6.健康指导：采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属传授疾病知识、自我护理技能；定期组织健康讲座，解答患者及家属的疑问；指导患者定期复查，按时服药。7.高钙血症预防护理：遵医嘱给予补液、利尿、降钙药物治疗；指导患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml；监测血钙水平，观察患者有无高钙血症相关症状，如恶心、呕吐、便秘、意识改变等。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理的实施与效果观察患者入院时头痛NRS评分6-7分，遵医嘱给予盐酸羟考酮缓释片10mg口服q12h。服药后30分钟开始评估疼痛程度，1小时后疼痛NRS评分降至4分，2小时后降至3分。告知患者盐酸羟考酮缓释片需整片吞服，不可掰开、咀嚼或研磨，以免破坏药物缓释结构导致剂量突释引起不良反应。同时，指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松法，每日3次，每次15-20分钟。在患者疼痛缓解期间，播放其喜欢的古典音乐，转移注意力。入院第3天，患者诉夜间仍有轻微头痛，NRS评分3-4分，影响睡眠。遵医嘱将盐酸羟考酮缓释片剂量调整为15mg口服q12h，同时加用阿米替林片12.5mg口服qn辅助镇痛。调整药物后，患者夜间头痛明显缓解，NRS评分降至2分以下，每日睡眠时间达到7-8小时。密切观察患者用药后的不良反应，患者未出现恶心、呕吐、便秘、头晕等明显不适。住院期间，每日定时评估疼痛程度4次，分别为晨起、中午、傍晚、睡前，记录疼痛评分及镇痛药物使用情况，根据评估结果及时调整镇痛方案，确保患者疼痛得到有效控制。（二）防跌倒护理的实施与效果观察入院时对患者进行跌倒风险评估，评分为7分，属于高危跌倒人群，立即在床头悬挂“防跌倒”标识，并向患者及家属告知跌倒风险及防范措施。病室地面保持干燥，拖地后及时放置“小心地滑”警示牌；清理病室内障碍物，确保通道畅通；调整床栏高度，夜间睡觉时拉起两侧床栏；病室光线充足，尤其是夜间卫生间及走廊光线明亮。协助患者完成日常生活活动，如起床时先在床上坐起30秒，无头晕不适后再缓慢站起，站立30秒后再行走；如厕时给予扶手支持，必要时由家属或护士陪同。指导患者穿宽松、防滑的鞋子，避免穿拖鞋或高跟鞋。每日定时巡视患者，观察患者活动情况，及时给予帮助。入院第5天，患者在床边站立时突然出现头晕，护士及时发现并扶住患者，避免了跌倒事件的发生。随后再次对患者进行跌倒风险评估，评分为8分，加强了防范措施，如增加巡视次数，每1小时巡视一次；协助患者在床上进行肢体活动，增强下肢肌力。住院期间，患者未发生跌倒等意外事件。（三）营养支持护理的实施与效果观察根据患者的营养状况及实验室检查结果，制定个性化饮食计划。每日摄入优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，摄入量约1.2-1.5g/kg；增加新鲜蔬菜和水果的摄入，如菠菜、西兰花、苹果、橙子等，补充维生素和矿物质；保证碳水化合物的摄入，提供足够的能量。指导患者少量多餐，每日5-6餐，避免一次进食过多引起不适。患者入院初期食欲欠佳，每日进食量较少。护士与患者沟通，了解其饮食喜好，调整食物种类和口味，如患者喜欢清淡口味，制作清蒸鱼、冬瓜汤等食物。遵医嘱给予肠内营养制剂（蛋白粉）10g口服tid，加入牛奶或粥中服用。定期监测患者体重、血清白蛋白等营养指标，入院时体重65kg，血清白蛋白32g/L；入院第7天，体重65.5kg，血清白蛋白33.5g/L；入院第14天，体重66kg，血清白蛋白35.2g/L，营养状况得到明显改善。住院期间，患者未出现恶心、呕吐、腹泻等消化道不适症状。（四）感染预防护理的实施与效果观察保持病室清洁卫生，每日开窗通风2次，每次30分钟；病室地面、床头柜、床栏等每日用含氯消毒剂擦拭消毒1次；定期更换床单、被套，保持患者皮肤清洁干燥。严格执行无菌操作技术，如静脉穿刺、导尿等操作时，严格遵守无菌操作规程，避免交叉感染。密切观察患者体温变化，每日测量体温4次，如体温超过37.3℃，及时通知医生并进行血常规、C反应蛋白等检查。指导患者做好口腔护理，每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用温水漱口；皮肤护理方面，协助患者翻身拍背，每2小时一次，避免压疮发生；保持会阴部清洁，每日用温水清洗。患者入院第10天，出现咽部不适，体温37.5℃，立即给予多饮水、含服西瓜霜含片等处理，同时复查血常规，结果显示白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65.8%，无明显感染迹象。经过护理干预后，患者咽部不适症状缓解，体温恢复正常。住院期间，患者未发生明显感染。（五）心理护理的实施与效果观察入院初期，患者情绪低落，不愿与人交流。护士主动与患者沟通，每日抽出30分钟与患者谈心，倾听其内心的担忧和顾虑。向患者及家属详细介绍颅骨骨髓瘤多发型的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗方案、预后等，让患者及家属对疾病有更全面的认识。向患者介绍我院治疗此类疾病的成功案例，增强患者治疗的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。组织同病房患者交流治疗经验，让患者感受到自己不是孤独的。入院第7天，患者逐渐打开心扉，能主动与护士交流病情和感受。入院第14天，患者焦虑情绪明显缓解，对治疗充满信心，积极配合医护人员的治疗和护理。必要时，护士还教会患者使用焦虑自评x（SAS）进行自我评估，入院时SAS评分为65分，出院时降至40分，焦虑症状得到有效缓解。（六）健康指导的实施与效果观察采用多种方式对患者及家属进行健康指导。入院时，发放颅骨骨髓瘤多发型疾病宣传手册，向患者及家属口头讲解疾病的基本知识、治疗方法及注意事项。在护理过程中，针对患者的具体情况进行个性化指导，如疼痛管理方面，指导患者正确使用镇痛药物，掌握非药物镇痛方法；防跌倒方面，指导患者及家属如何营造安全的居住环境，避免跌倒；营养支持方面，指导患者及家属如何合理搭配饮食，保证营养摄入。定期组织健康讲座，邀请医生和护士为患者及家属讲解疾病的最新治疗x和护理要点，解答患者及家属的疑问。出院前，对患者及家属进行健康知识掌握情况测评，患者及家属能正确回答疾病相关问题，掌握自我护理技能，如能说出镇痛药物的使用方法和注意事项、跌倒的防范措施、合理的饮食原则等。指导患者出院后定期复查，每周复查血常规、生化指标，每月复查骨髓穿刺、头颅MRI等，按时服药，如有不适及时就诊。（七）高钙血症预防护理的实施与效果观察患者入院时血钙2.85mmol/L，高于正常范围，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注q8h，呋塞米注射液20mg静脉注射qd，促进钙的排泄；给予鲑鱼降钙素注射液50IU皮下注射qd，抑制骨吸收，降低血钙。指导患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，促进钙的排出。密切监测血钙水平，入院第3天复查血钙2.65mmol/L，入院第7天复查血钙2.45mmol/L，入院第14天复查血钙2.35mmol/L，恢复至正常范围。观察患者有无高钙血症相关症状，如恶心、呕吐、便秘、乏力、意识改变等，住院期间患者未出现上述症状。指导患者避免进食高钙食物，如牛奶、豆制品、虾皮等，以免加重高钙血症。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者的疼痛程度及时调整镇痛方案，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，有效控制了患者的疼痛症状，提高了患者的睡眠质量和生活质量。在使用盐酸羟考酮缓释片过程中，严格遵守用药规范，密切观察药物不良反应，确保了用药安全。2.防跌倒护理细致到位：对患者进行动态跌倒风险评估，根据评估结果采取针对性的防范措施，如环境改造、协助活动、健康指导等。在患者出现头晕险些跌倒时，护士及时发现并处理，避免了意外事件的发生，体现了护士的敏锐观察力和应急处理能力。3.营养支持循序渐进：根据患者的食欲和营养状况，制定个性化饮食计划，从少量多餐、调整食物口味入手，逐渐增加患者的进食量，同时给予肠内营养制剂支持，使患者的营养指标得到明显改善，为患者的治疗和康复提供了良好的营养基础。4.心理护理多元化：采用谈心、介绍成功案例、组织患者交流等多种方式，与患者建立良好的护患关系，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗的信心，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.疼痛评估频率不够：虽然每日定时评估疼痛程度4次，但在患者疼痛突然加重或出现新的疼痛时，未能及时进行评估和处理。例如，入院第3天患者夜间头痛加重，直到次日晨起才进行评估并调整药物剂量，影响了患者的睡眠质量。2.健康指导的深度和广度不足：在健康指导过程中，虽然涵盖了疾病知识、自我护理技能等方面，但对于患者出院后的长期康复管理，如康复锻炼计划、心理调适方法等方面的指导不够深入和具体，患者及家属对这些方面的知识掌握不够全面。3.多学科协作不够紧密：在患者的治疗和护理过程中，与医生、营养师、心理医生等多学科团队的沟通协作不够紧密，未能充分发挥多学科团队的优势，如在制定营养计划时，未能及时邀请营养师进行专业评估和指导，营养方案的制定缺乏专业性和针对性。4.对患者家属的心理支持不足：在护