2025 医学急危重症重症重症心内科急危重症护理课件

2025医学急危重症重症重症心内科急危重症护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在心血管重症监护室（CCU）工作了12年的护理组长，我始终记得带教新护士时说过的第一句话：“心内科的急危重症护理，是和死神抢时间的艺术。”这里的患者可能前一秒还在和家属说话，下一秒就可能因室颤陷入昏迷；或是看似平静的午后，一个急性左心衰患者被推进门时，双肺已布满湿啰音。2025年的今天，随着心血管介入技术的普及、多学科协作模式的深化，心内科急危重症的救治理念已从“救命”向“救心”延伸——不仅要维持生命体征，更要关注心功能的保护、并发症的预防，以及患者和家属的心理重建。这份课件，我想用最真实的临床故事串起每个环节。它没有华丽的理论堆砌，却凝结着CCU里无数个昼夜的观察与思考：当监护仪的警报声响起时，我们该先看哪项指标？当患者因胸痛蜷缩在床上时，哪些细微的表情变化提示病情恶化？当家属攥着我们的手问“能活吗”时，如何用专业与温度给出回应？这些问题的答案，都藏在接下来的章节里。02病例介绍病例介绍去年11月的一个寒夜，120的警笛声划破了CCU的平静。推床旁跟着一位哭红了眼的中年女性，她边跑边喊：“我丈夫胸痛5小时了，在家吃了硝酸甘油没管用！”患者是48岁的张先生，体型偏胖，有10年高血压史，平时总说“血压高点不碍事”，从未规律服药。我迅速接手患者：他面色苍白如纸，额头上的汗珠顺着鬓角滴在床单上，左手死死攥着胸口的睡衣，呼吸急促（32次/分）。“护士，我...我疼得快死了。”他的声音带着颤抖，疼痛评分自述10分（0-10分量表）。测血压165/105mmHg，心率118次/分，律齐；心电图显示II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV——典型的下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。心肌酶谱结果还没出来，但肌钙蛋白I已升高至2.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。病例介绍从急诊到CCU，我们只用了15分钟。但张先生的妻子后来告诉我，这5小时里，他先是觉得“胃不舒服”，接着后背发紧，最后疼得跪在地上，她才意识到“不是胃病”。这个细节让我格外痛心——心内科急危重症的“不典型症状”，正是许多患者延误救治的关键。03护理评估护理评估面对张先生这样的STEMI患者，护理评估必须“快而全”，就像给病情拍一张360度的“全息照片”。病史与诱因评估主诉是胸痛5小时，加重2小时。追问病史：既往高血压（最高180/110mmHg）、吸烟史20年（20支/日）、近期因工作应酬频繁饮酒。本次发病前曾与客户争执，情绪激动后出现胸骨后压榨样疼痛，向左肩背部放射——这些信息提示我们：情绪应激、高血压未控制、不良生活习惯是主要诱因。身体评估生命体征：T36.8℃，P118次/分（窦性心动过速），R32次/分（呼吸代偿），BP165/105mmHg（应激性血压升高）；意识清楚，但痛苦面容，强迫坐位（因平卧位胸痛加重）；双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音（暂未出现左心衰）；心尖搏动位置正常，未及震颤，心音低钝；腹部软，无压痛（排除急腹症）；双下肢无水肿（暂未提示右心功能不全）。辅助检查除了心电图和肌钙蛋白，我们还同步完善了：1心肌酶谱：CK-MB85U/L（正常＜25U/L），提示心肌细胞损伤；2BNP（脑钠肽）：350pg/mL（正常＜100pg/mL），轻度升高，提示心肌代偿；3血气分析：pH7.45（代偿性碱中毒），PaO₂88mmHg（轻度低氧），提示缺氧；4床旁心脏超声：下壁运动减弱，左室射血分数（LVEF）50%（正常50%-70%），心功能II级（NYHA分级）。5心理社会评估张先生的妻子反复说：“他平时身体挺好的，怎么突然这样？”而张先生自己则是一脸懊悔：“早知道听你的，不喝酒不吵架了。”两人的眼神里既有恐惧，又有对治疗的期待——这提示我们，心理护理不仅要关注患者，还要安抚家属，避免他们因焦虑影响配合。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们梳理出以下核心护理诊断：01急性疼痛：与心肌缺血缺氧致乳酸堆积刺激神经末梢有关（主诉胸痛10分，强迫体位，痛苦面容）；02心输出量减少：与心肌收缩力下降、有效循环血量不足有关（LVEF50%，心率增快代偿）；03潜在并发症：心律失常、急性左心衰竭、心源性休克（STEMI后24小时内是并发症高发期）；04知识缺乏（特定）：缺乏冠心病预防及急性发作应对知识（未规律控制血压，发病初期误判症状）；05护理诊断焦虑：与病情危重、环境陌生有关（患者及家属反复询问预后，睡眠差）。这些诊断不是孤立的，比如“急性疼痛”会进一步增加心肌耗氧，加重“心输出量减少”；而“焦虑”可能诱发心律失常，形成恶性循环。因此，护理措施必须环环相扣。05护理目标与措施目标2小时内疼痛评分降至3分以下；124小时内心率维持60-100次/分，血压110-140/70-90mmHg，LVEF稳定或提升；2住院期间不发生严重并发症（如室颤、急性肺水肿）；3出院前患者及家属能复述冠心病二级预防要点；43天内焦虑情绪缓解（SAS量表评分＜50分）。5措施急性疼痛管理——“止痛就是救命”用药护理：遵医嘱予吗啡3mg静推（注意呼吸抑制，推注后监测R≥12次/分），同时嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（抗血小板聚集）；1环境干预：调暗病房灯光，关闭监护仪报警音（保留必要音量），减少家属探视（仅留1名家属陪同）；2行为引导：指导患者用鼻深吸气（4秒）、缩唇呼气（6秒），分散对疼痛的注意力；3效果评价：每15分钟评估疼痛评分，30分钟后张先生说“疼得轻了，能喘气了”，1小时后评分降至2分。4措施心输出量维护——“让心脏‘省着用’”04030102体位管理：取半卧位（抬高床头30），减少回心血量，降低心脏前负荷；氧疗支持：鼻导管吸氧4L/min（维持SpO₂≥95%），必要时改用面罩吸氧；输液控制：严格限制补液速度（＜50ml/h），避免加重心脏负担；监测重点：每小时记录CVP（中心静脉压）、尿量（目标≥0.5ml/kg/h），每2小时复查血气分析。措施并发症预防——“盯着监护仪的每一道波”1心律失常：持续心电监护，重点观察ST段演变、T波形态。STEMI患者24小时内室性早搏（PVC）＞5次/分、RonT现象是室颤前兆，需立即通知医生；2急性左心衰：每2小时听诊双肺，若出现湿啰音、咳粉红色泡沫痰，立即予端坐位、呋塞米20mg静推、西地兰0.2mg缓慢静推；3心源性休克：监测血压（收缩压＜90mmHg）、尿量（＜30ml/h）、皮肤湿冷等，必要时予多巴胺维持血压。措施知识教育——“现在学的，可能下次救命”急性期（入院24小时内）：用简单图示讲解“胸痛为什么要马上就医”，强调“时间就是心肌，时间就是生命”；恢复期（术后3天）：结合张先生的病例，用“四控”总结：控血压（＜140/90mmHg）、控心率（55-60次/分）、控血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）、控血糖（空腹＜7.0mmol/L）；个性化指导：针对他的吸烟史，演示“5A戒烟法”（询问、建议、评估、帮助、安排随访），联系戒烟门诊。措施心理支持——“恐惧比疼痛更消耗生命力”No.3家属沟通：每天固定时间（如上午10点）与妻子单独交流，用“病情进展-目前措施-下一步计划”的结构传递信息，比如“今天心肌酶峰值已过，说明坏死面积没扩大”；患者安抚：张先生因身上插着多根管道（心电监护、静脉通路、氧管）感到“像被绑住”，我们便教他用健侧手做握力训练（每天3组，每组10次），让他找回“控制感”；同伴教育：请同病房已康复的患者分享经历，张先生后来告诉我：“听老大哥说他也挺过来了，我突然觉得有希望了。”No.2No.106并发症的观察及护理并发症的观察及护理在CCU，“并发症”不是“可能发生”，而是“随时可能发生”。以张先生为例，我们重点关注了以下3类：恶性心律失常——“黄金4分钟”术后第1天凌晨2点，监护仪突然发出刺耳的“室速”警报！我冲过去时，张先生已意识模糊，四肢抽搐。立即触颈动脉——无搏动！“准备除颤！”我大喊。360J双向波非同步电除颤一次后，心电图恢复窦性心律。整个过程仅用了2分15秒——这得益于我们每班次的除颤仪检查（电极片是否在位、电量是否充足），以及每日的急救演练。急性左心衰竭——“听肺音比看指标更直接”术后第3天，张先生突然咳嗽加剧，我凑到他床边一听：双肺底布满细湿啰音，像“头发丝在耳边摩擦”。测心率125次/分，呼吸35次/分，SpO₂90%（吸氧4L/min）。立即予半坐卧位、呋塞米20mg静推，5分钟后他说“胸口没那么压了”，10分钟后湿啰音减少——这提示我们：护士的“耳力”是重要的评估工具，不能完全依赖仪器。心源性休克——“尿量是最诚实的指标”有次巡房时，我发现张先生的尿量突然从50ml/h降到20ml/h，皮肤湿冷，血压95/60mmHg（平时120/80mmHg）。虽然他说“不难受”，但这些信号提示早期休克。立即加快多巴胺输注速度（从2μg/kg/min调至5μg/kg/min），30分钟后尿量回升至40ml/h，血压110/70mmHg——这让我更坚信：“患者说‘没事’时，更要仔细看客观指标。”07健康教育健康教育出院前一天，张先生的妻子拿着笔记本找我：“护士，您再说说，他回家后能吃什么？什么时候能遛弯？”这正是健康教育的意义——把“医院的安全网”延伸到家庭。用药指导——“漏服一片可能前功尽弃”强调“双抗”（阿司匹林+替格瑞洛）需服用至少12个月，不可自行停药；指导观察出血倾向（牙龈出血、黑便），出现后立即就诊；降压药（培哚普利）需晨起空腹服用，监测血压（每日早晚各1次）；制作“用药提醒卡”，把药名、剂量、时间画成表格，贴在冰箱上。03040201生活方式——“不是‘不能做’，而是‘怎么安全做’”饮食：低盐（＜5g/日）、低脂（避免动物内脏）、高纤维（燕麦、绿叶菜），张先生爱吃红烧肉，我们建议“每周最多吃1次，用瘦肉炖，去浮油”；运动：从每日散步10分钟（术后2周）开始，逐步增加至30分钟（术后1个月），以“微微出汗，不感疲劳”为度；情绪：教家属“情绪预警信号”——张先生一皱眉、搓手，家属就提醒“咱们歇会儿，喝杯茶”。急救识别——“再发胸痛，第一时间打120”用“3个1”总结：1个动作：立即停止活动，取坐位；1片药：含服硝酸甘油（5分钟不缓解可重复1次，最多3片）；08总结总结写完这份课件时，我翻出了张先生出院时的合影：他穿着红毛衣，妻子站在旁边笑，背后是CCU的窗户，阳光正好。这让我想起带教时的另一句话：“心内科的急危重症护理，