健康调查表协议书

健康调查表协议书甲方（委托方）：姓名：性别：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（受托方）：名称：统一社会信用代码：法定代表人：联系地址：联系电话：鉴于甲方希望获取关于自身健康状况的详细信息，委托乙方进行健康调查相关工作；乙方具备专业的健康调查能力和资质，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，就甲方委托乙方开展健康调查表事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.健康调查内容乙方将针对甲方的身体状况进行全面调查，包括但不限于身体各系统的功能检查、疾病史询问、家族病史了解、生活习惯调查、心理状态评估等，以形成一份详细的健康调查表。该调查表将涵盖甲方身体各个方面的信息，为甲方全面了解自身健康状况提供依据。2.调查方式现场检查：乙方将安排专业的医疗人员到甲方指定的地点，对甲方进行身体检查，包括但不限于身高、体重、血压、血糖、血脂等基本指标的检测，以及心肺、肝脾、骨骼等系统的物理检查。问卷调查：乙方将设计详细的问卷，内容涉及甲方的疾病史、家族病史、生活习惯（如饮食、运动、吸烟、饮酒等）、心理状态等方面，由甲方如实填写。数据收集与分析：乙方将收集甲方提供的过往病历、体检报告等相关资料，并结合现场检查和问卷调查结果进行综合分析，形成健康调查表。3.健康调查表交付形式乙方将以书面报告的形式向甲方交付健康调查表，报告内容应清晰、准确、客观，包括各项调查结果的详细描述、分析结论以及针对甲方健康状况的建议。报告将采用纸质和电子文档两种形式交付，纸质报告一式两份，甲方和乙方各执一份；电子文档将通过电子邮件发送给甲方指定的邮箱。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定的内容和标准开展健康调查工作。有权获取乙方交付的健康调查表，并对调查表内容进行查阅和咨询。在乙方未按照本协议约定履行义务时，有权要求乙方承担违约责任或采取补救措施。2.义务向乙方如实提供与健康调查相关的信息，包括但不限于个人基本信息、疾病史、家族病史、生活习惯等，不得隐瞒或虚报重要信息。配合乙方的调查工作，按照乙方要求的时间、地点接受现场检查，如实填写问卷调查表，并提供相关资料。甲方应确保所提供信息的真实性和完整性，否则由此导致的一切后果由甲方自行承担。按照本协议约定向乙方支付调查费用。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供相关信息和配合调查工作。有权按照本协议约定收取调查费用。在甲方未按照本协议约定支付费用时，有权暂停或终止健康调查工作，并要求甲方支付已完成工作部分对应的费用。2.义务按照国家相关法律法规、行业规范以及本协议约定的内容和标准，为甲方提供专业、全面、准确的健康调查服务。安排具备相应资质和经验的专业人员开展调查工作，确保调查过程的科学性和公正性。对甲方提供的信息和资料严格保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露。在完成健康调查工作后，及时向甲方交付健康调查表，并对调查表内容进行必要的解释和说明。三、费用及支付方式1.调查费用甲方应向乙方支付健康调查费用共计人民币元（大写元整）。该费用涵盖乙方开展健康调查工作所需的各项成本，包括但不限于人员费用、设备仪器使用费用、资料收集与分析费用、报告制作与交付费用等。2.支付方式甲方应在本协议签订之日起个工作日内，向乙方支付调查费用的%作为预付款，即人民币元（大写元整）；在乙方完成健康调查工作并向甲方交付健康调查表之日起个工作日内，甲方支付剩余的调查费用，即人民币元（大写元整）。乙方应在收到甲方每笔款项后个工作日内，向甲方开具合法有效的发票。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定向乙方提供相关信息或配合调查工作，导致乙方无法按时、按质完成健康调查工作，乙方不承担任何责任，且甲方已支付的预付款不予退还。如因此给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付调查费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权暂停或终止健康调查工作，并要求甲方支付已完成工作部分对应的费用以及违约金。如甲方仍未支付相关费用，乙方有权通过法律途径追究甲方的违约责任。3.若乙方未按照本协议约定的内容和标准开展健康调查工作，或未按时向甲方交付健康调查表，每逾期一日，应按照调查费用的%向甲方支付违约金。如因乙方原因给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。4.若乙方违反保密义务，向任何第三方披露甲方提供的信息和资料，乙方应向甲方支付调查费用的倍作为违约金，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。如甲方因此追究乙方法律责任的，乙方应承担相应的法律后果。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本协议约定的健康调查工作完成并结清全部费用之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具