围手术期血栓形成风险评估与管理指南

围手术期血栓形成风险评估与管理指南引言围手术期血栓形成（涵盖静脉血栓栓塞症（VTE）及动脉血栓事件）是影响患者预后的关键并发症。未经预防的外科患者中，VTE发生率可达10%~40%，而肺栓塞（PE）致死率高达15%~30%。通过科学的风险评估与规范化管理，血栓相关并发症可降低50%以上，因此建立围手术期血栓管理体系对改善患者结局具有重要意义。风险评估体系静脉血栓风险评估1.外科患者：Caprini评分从年龄、基础疾病（肥胖、肿瘤、心力衰竭等）、手术类型（骨科大手术、普外科大手术等）等维度评分，分值对应风险等级：0~1分为低危，2分为中危，3~4分为高危，≥5分为极高危。2.内科患者：Padua评分关注制动、恶性肿瘤、急性病（如感染、心衰）等因素，评分≥4分提示高风险。动脉血栓风险评估结合患者基础疾病（房颤、冠心病、外周动脉疾病）、手术对血流动力学的影响（如大血管手术、长时间低血压）综合判断。需警惕遗传易栓因素（如抗磷脂综合征、蛋白C/S缺乏），但临床需结合病史与实验室检查（如抗凝血酶Ⅲ活性）评估。管理策略预防措施1.基础预防术前优化患者状态（控制血糖、纠正贫血）；术后早期下床活动（除非有禁忌），指导踝泵运动、深呼吸训练；体位管理避免下肢长时间屈曲，保证静脉回流。2.物理预防梯度压力袜（GCS）：适用于低中危患者或药物预防禁忌者，踝部压力需达18~23mmHg。间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充气促进静脉血流，中高危患者推荐联合使用。3.药物预防低分子肝素（LMWH）：经典选择，术前12小时或术后12~24小时启动（根据出血风险调整）。新型口服抗凝药（NOACs）：利伐沙班等在骨科大手术、肿瘤手术中证据充分，需注意与手术时间的间隔。普通肝素（UFH）：多用于肾功能不全或短期抗凝者，需监测APTT。*出血风险评估*：使用HAS-BLED评分（高血压、肝肾功能异常、卒中史等），出血高危者优先物理预防或低剂量抗凝。监测策略1.术前：完善凝血功能（PT、APTT、D-二聚体）、血栓标志物（如P-选择素）；高风险患者筛查下肢静脉超声。2.术中：监测血压、心率、血氧，避免长时间低血压或血管损伤；止血带使用需控制压力与时间。3.术后：每日评估下肢肿胀、疼痛、皮温；动态监测D-二聚体（术后3~5天升高属正常，持续升高需警惕）；高风险患者术后第1、3、7天及出院前复查下肢静脉超声；动脉血栓需关注肢体皮温、颜色、动脉搏动，必要时行CTA或超声检查。干预措施1.静脉血栓确诊深静脉血栓（DVT）后，无抗凝禁忌者立即启动LMWH或NOACs，疗程至少3个月；合并PE者考虑溶栓（阿替普酶）或介入取栓，重症患者转ICU多学科管理。2.动脉血栓急性动脉栓塞需6~8小时内处理，首选介入取栓（导管溶栓、机械取栓）或外科切开取栓；慢性血栓评估血运重建指征，结合抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）与抗凝治疗。特殊人群管理老年患者（年龄>75岁）血栓与出血风险均高，权衡利弊后可选择低剂量LMWH或缩短抗凝疗程，加强出血监测。肿瘤患者尤其是腹部肿瘤、胰腺癌，VTE风险高2~6倍，推荐LMWH作为首选，疗程延长至6个月。孕产妇围手术期（如剖宫产、妇科手术）抗凝选择LMWH（不透过胎盘），产后可过渡到NOACs。骨科大手术患者全髋/膝关节置换术后12小时内启动LMWH或NOACs，持续10~35天，高风险者延长至90天。质量控制与持续改进1.多学科团队（MDT）：整合外科、麻醉、护理、超声、药学等专业力量，协同管理血栓风险。2.信息化管理：将风险评估嵌入电子病历系统，自动提醒预防措施，提高依从性。3.数据分析与反馈：定期分析血栓发生率、预防措施执行情况，针对性优化方案（如调整抗凝时机、加强患者教育）。4.培训与教育：开展医护人员培训，提高风险识别能力；向患者宣教早期活动、症状识别（单