脑缺血发作急救与治疗临床指南

脑缺血发作急救与治疗临床实践指南（2024年更新版）一、引言脑缺血发作（含短暂性脑缺血发作[TIA]及急性缺血性脑卒中）是神经系统急症，具有高致残率、高复发率特点。及时识别并启动规范救治，可显著改善患者预后。本指南基于最新循证医学证据及临床实践共识，梳理急救、治疗及长期管理的核心要点，供临床医师、急救人员及基层医疗工作者参考。二、急救处置：分秒必争的现场与院前管理（一）症状识别：快速捕捉核心征象脑缺血发作的典型表现为突发局灶性神经功能缺损：运动障碍：单侧肢体无力、持物掉落、步态不稳；感觉异常：单侧肢体麻木、面部感觉减退；言语障碍：说话含糊、理解困难、命名不能；视觉障碍：单眼或双眼黑矇、视野缺损；平衡障碍：突发眩晕、共济失调（需与耳源性眩晕鉴别，后者多无肢体/言语异常）。简化识别法：可采用“BEFAST”原则（新增Balance平衡障碍、Eyes视觉障碍的“FAST”扩展版），通过观察面部不对称、肢体无力、言语障碍、平衡异常、视觉缺损，快速判断是否启动急救。（二）现场急救：科学处置，避免误区1.体位管理：患者平卧或头肩部稍抬高（15°~30°），解开衣领、腰带，保持呼吸道通畅；呕吐者头偏向一侧，清除口腔分泌物，避免窒息。2.禁止错误操作：勿随意喂水/喂药（可能误吸）、勿剧烈摇晃患者（加重脑损伤）、勿过度按压人中（无循证依据，徒增患者痛苦）。3.呼叫急救系统：拨打急救电话时，清晰说明患者症状（如“右侧肢体不能动、说话不清楚”）、发病时间（精确到分钟）、基础疾病（如“有高血压、房颤病史”）及当前位置，为院前急救争取时间。三、治疗核心策略：基于时间窗的分层干预脑缺血治疗的核心目标是尽早恢复脑血流，挽救缺血半暗带。根据发病时间及病情分层，治疗策略如下：（一）超急性期（发病≤4.5小时/6小时，依治疗手段调整）1.静脉溶栓治疗适应症：急性缺血性脑卒中，NIHSS评分4~25分；发病≤4.5小时（rt-PA）或≤6小时（尿激酶，部分场景可扩展至12小时）；患者/家属知情同意。禁忌症：近3个月颅内出血、血压＞180/110mmHg（溶栓前需降压但避免过度）、血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L、活动性出血等（具体参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》）。操作要点：rt-PA剂量为0.9mg/kg（最大90mg），10%静脉推注，剩余90%60分钟内静滴；溶栓后24小时内避免抗凝/抗血小板（需CT排除出血）。2.血管内治疗（机械取栓）适应症：大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1/M2段等）；发病≤24小时（部分患者经影像评估可延长至48小时）；NIHSS评分≥6分（或存在致残性症状）。术前评估：急诊CTA/MRA明确闭塞部位，CTP评估缺血半暗带（脑血流量减少区＞脑梗死核心区）。术后管理：维持收缩压100~140mmHg（避免低灌注或高灌注出血），24小时内复查头颅CT。（二）急性期（发病24小时~7天）1.抗血小板治疗未溶栓患者：发病24小时内启动阿司匹林（150~300mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）；高危TIA（ABCD2评分≥4分）或轻型卒中（NIHSS≤3分），推荐双抗（阿司匹林+氯吡格雷）21天（后改为单抗）。溶栓患者：24小时后复查CT无出血，启动单抗（阿司匹林或氯吡格雷）。2.血压与血糖管理血压：未溶栓者血压＞220/120mmHg时谨慎降压（目标≤185/110mmHg，避免过度）；溶栓/取栓后维持收缩压100~140mmHg。血糖：血糖＞10mmol/L时予胰岛素降糖（目标7.8~10mmol/L）；血糖＜3.3mmol/L时补糖（目标≥3.3mmol/L）。3.脑水肿防治大面积脑梗死（梗死体积＞1/3大脑中动脉供血区）或颅内压增高者，予甘露醇（0.25~0.5g/kg，q6~8h）脱水，或联合甘油果糖、白蛋白；严重者考虑去骨瓣减压术。（三）亚急性期与恢复期（发病7天~6个月）1.早期康复介入：病情稳定（生命体征平稳、神经症状不再进展）后24~48小时启动康复，包括：物理治疗：良肢位摆放、关节活动度训练、平衡训练；言语治疗：针对失语/构音障碍的个体化训练；作业治疗：日常活动能力（如穿衣、进食）训练。2.二级预防：降低复发风险抗栓治疗：非心源性卒中/TIA长期单抗（阿司匹林或氯吡格雷）；心源性卒中（如房颤）予新型口服抗凝药（NOAC）或华法林（INR2.0~3.0）。血脂管理：无论基线血脂水平，启动他汀类药物（目标LDL-C＜1.8mmol/L或较基线下降50%）。危险因素控制：血压＜140/90mmHg（合并糖尿病/肾病者＜130/80mmHg）；糖化血红蛋白＜7%；戒烟限酒，规律运动（每周150分钟中等强度有氧运动）。四、特殊人群与复杂场景处理（一）儿童脑缺血病因多与血管畸形（如烟雾病）、感染、遗传性血管病相关。治疗需兼顾：急性期：优先静脉溶栓（剂量依体重调整）或取栓（需多学科评估）；长期管理：针对病因治疗（如烟雾病搭桥术），康复需结合生长发育特点。（二）老年患者（≥75岁）溶栓/取栓需权衡出血风险（如合并脑萎缩、抗凝史），但获益仍可能大于风险；二级预防避免过度降压（收缩压目标130~150mmHg），他汀类药物从小剂量起始，监测肌酶及肝功能。（三）妊娠期/哺乳期抗凝首选低分子肝素（不透过胎盘），避免华法林（致畸风险）；溶栓需评估胎儿风险，仅在母亲获益远大于风险时考虑（如rt-PA）。五、临床评估工具：精准决策的“标尺”1.NIHSS评分：评估神经功能缺损程度（0~42分），指导治疗分层（如NIHSS≥6分提示大血管闭塞可能）。2.ABCD2评分：预测TIA后7天内卒中风险（评分≥4分需紧急干预）。3.mRS评分：评估长期功能预后（0~6分，0为完全恢复，6为死亡），指导康复目标设定。六、常见误区与澄清1.“症状缓解就不用治”：TIA症状虽可自行缓解，但24小时内卒中风险高达10%~15%，需按急性卒中流程救治。2.“降压越低越好”：急性期过度降压（如收缩压＜100mmHg）会加重脑缺血，需遵循指南目标。3.“溶栓会导致脑出血，风险太大”：严格筛选适应症时，溶栓获益（神经功能改善）远大于出血风险（约3%~6%）。七、结语脑缺血发作的救治是“时间-证据-个体化”的综合艺术。临床医师需以“分秒必争”的紧迫感识别症状，以“循证为本”的原则选择治疗，以“全周期管理”的视角优化预后。本指南旨