医保局医保经办管理制度(3篇)

第1篇第一章总则第一条为加强医疗保险经办管理，提高医疗保险服务水平，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合我国实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于全国各级医疗保险经办机构及其工作人员，以及其他参与医疗保险经办活动的单位和个人。第三条医疗保险经办管理应遵循以下原则：（一）依法行政，公开透明；（二）便民高效，服务至上；（三）权责分明，风险可控；（四）持续改进，创新发展。第四条医疗保险经办机构应建立健全内部管理制度，加强工作人员培训，提高经办能力，确保医疗保险经办工作规范、有序、高效。第二章组织机构及职责第五条医疗保险经办机构由政府设立，负责医疗保险的经办工作。其主要职责包括：（一）贯彻执行国家和地方医疗保险政策、法规；（二）负责医疗保险基金的征缴、支付、管理和监督；（三）负责医疗保险待遇的审核、支付和结算；（四）负责医疗保险信息系统建设和管理；（五）负责医疗保险业务的宣传、咨询和服务；（六）负责医疗保险基金的审计和监督；（七）完成上级主管部门交办的其他工作。第六条医疗保险经办机构应设立以下内设机构：（一）办公室：负责机构内部综合协调、文件管理、会议组织等工作；（二）业务科：负责医疗保险基金的征缴、支付、管理和监督；（三）待遇科：负责医疗保险待遇的审核、支付和结算；（四）信息系统科：负责医疗保险信息系统建设和管理；（五）审计科：负责医疗保险基金的审计和监督；（六）宣传科：负责医疗保险业务的宣传、咨询和服务。第三章经办流程第七条医疗保险经办流程分为以下步骤：（一）参保登记：参保人员向医疗保险经办机构提出参保申请，经办机构审核通过后，为其办理参保手续；（二）缴费：参保人员按照规定缴纳医疗保险费；（三）待遇审核：参保人员发生医疗费用后，向医疗保险经办机构提出待遇申请，经办机构审核通过后，为其办理待遇支付；（四）待遇支付：医疗保险经办机构根据审核结果，向参保人员支付医疗保险待遇；（五）结算：医疗保险经办机构与医疗机构、药品零售企业等结算医疗费用；（六）监督：医疗保险经办机构对医疗保险基金的使用、支付等情况进行监督。第八条医疗保险经办机构应建立健全医疗保险待遇审核制度，确保待遇支付准确、及时。第四章基金管理第九条医疗保险基金由医疗保险经办机构负责管理，包括以下内容：（一）基金筹集：按照国家和地方规定，征收医疗保险费；（二）基金支付：按照国家和地方规定，支付医疗保险待遇；（三）基金结余：按照国家和地方规定，管理医疗保险基金结余；（四）基金监督：按照国家和地方规定，对医疗保险基金的使用、支付等情况进行监督。第十条医疗保险基金管理应遵循以下原则：（一）专款专用，确保基金安全；（二）收支平衡，提高基金使用效率；（三）规范运作，加强基金监管；（四）公开透明，接受社会监督。第五章信息系统建设与管理第十一条医疗保险信息系统是医疗保险经办管理的重要工具，应具备以下功能：（一）参保登记、缴费、待遇审核、支付等功能；（二）医疗保险基金管理、监督等功能；（三）医疗保险业务咨询、查询等功能；（四）与其他相关部门信息共享、交换等功能。第十二条医疗保险信息系统建设应遵循以下原则：（一）统一规划，分步实施；（二）技术先进，安全可靠；（三）资源共享，互联互通；（四）易于维护，方便使用。第十三条医疗保险信息系统管理应建立健全以下制度：（一）信息系统安全管理制度；（二）信息系统运行维护制度；（三）信息系统数据管理制度；（四）信息系统使用培训制度。第六章宣传与培训第十四条医疗保险经办机构应积极开展医疗保险政策、法规的宣传工作，提高参保人员的政策知晓率和满意度。第十五条医疗保险经办机构应定期对工作人员进行业务培训，提高其业务水平和服务质量。第十六条医疗保险经办机构应建立健全以下培训制度：（一）新进人员培训制度；（二）在职人员培训制度；（三）业务技能培训制度；（四）职业道德培训制度。第七章监督与考核第十七条医疗保险经办机构应建立健全内部监督制度，加强对经办工作的监督检查。第十八条医疗保险经办机构应建立健全考核制度，对工作人员的工作绩效进行考核，确保经办工作质量。第十九条医疗保险经办机构应定期向上级主管部门报告工作情况，接受上级主管部门的监督检查。第八章附则第二十条本制度自发布之日起施行。第二十一条本制度由医保局负责解释。第二十二条本制度未尽事宜，按照国家和地方有关法律法规执行。第2篇第一章总则第一条为加强医保经办管理，提高医保服务水平，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》等法律法规，结合实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于全国各级医保经办机构及其工作人员。第三条医保经办管理应当遵循以下原则：（一）坚持以人民为中心的发展思想，维护参保人员合法权益；（二）坚持依法行政，严格依法办事；（三）坚持公开、公平、公正，确保医保基金安全；（四）坚持改革创新，提高医保经办服务效率。第二章组织机构及职责第四条国家医疗保障局负责全国医保经办管理的统筹规划、政策制定、监督检查等工作。第五条各级医保经办机构应当建立健全组织机构，明确职责分工，确保医保经办工作有序开展。第六条医保经办机构的主要职责：（一）贯彻执行国家医保政策法规，制定具体实施细则；（二）负责医保基金的筹集、管理和支付；（三）负责参保人员的登记、信息管理、待遇审核、费用结算等工作；（四）负责医保定点医药机构的监督管理；（五）负责医保政策宣传、咨询服务等工作；（六）负责处理医保投诉、举报等事项；（七）承担上级医保行政部门交办的其他工作。第七条医保经办机构工作人员应当具备以下条件：（一）具有良好的政治素质和职业道德；（二）熟悉医保政策法规；（三）具备一定的业务能力和专业素养；（四）身体健康，能够胜任工作。第三章医保基金管理第八条医保基金管理应当遵循以下原则：（一）专款专用，确保基金安全；（二）收支平衡，合理使用；（三）规范管理，公开透明。第九条医保基金筹集渠道包括：（一）政府财政补贴；（二）参保人员缴费；（三）其他合法渠道。第十条医保基金支付范围：（一）参保人员在定点医药机构发生的符合医保政策规定的医疗费用；（二）参保人员参加基本医疗保险个人账户的资金；（三）其他依法规定的支付项目。第十一条医保基金支付方式：（一）直接结算；（二）手工报销；（三）其他依法规定的支付方式。第十二条医保基金监督管理：（一）建立健全基金财务制度，加强基金收支管理；（二）加强基金审计，确保基金安全；（三）定期对医保基金使用情况进行检查，发现问题及时整改；（四）建立健全基金信息披露制度，接受社会监督。第四章参保人员管理第十三条参保人员管理应当遵循以下原则：（一）依法参保，自愿缴费；（二）公平待遇，保障权益；（三）动态管理，及时更新。第十四条参保人员应当向医保经办机构如实提供个人基本信息，包括姓名、身份证号码、联系方式等。第十五条参保人员应当按时足额缴纳医保费，逾期未缴纳的，按照规定补缴。第十六条参保人员待遇审核：（一）医保经办机构应当及时对参保人员提交的待遇申请进行审核；（二）审核内容包括参保资格、待遇标准、费用结算等；（三）审核通过的，按规定支付待遇。第五章医疗保险定点医药机构管理第十七条医疗保险定点医药机构管理应当遵循以下原则：（一）公开招标，择优选择；（二）严格准入，规范管理；（三）强化监督，确保质量。第十八条医疗保险定点医药机构应当具备以下条件：（一）依法取得医疗机构执业许可证或者药品经营许可证；（二）具有与开展医疗服务相适应的设施、设备和技术人员；（三）严格执行医保政策法规，确保服务质量；（四）具有良好的社会信誉。第十九条医疗保险定点医药机构应当与医保经办机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。第二十条医疗保险定点医药机构应当严格执行医保政策法规，按照协议约定提供服务。第六章医保政策宣传与咨询服务第二十一条医保政策宣传与咨询服务应当遵循以下原则：（一）全面、准确、及时；（二）贴近实际，贴近群众；（三）形式多样，通俗易懂。第二十二条医保经办机构应当通过多种渠道开展医保政策宣传，包括：（一）媒体宣传；（二）社区宣传；（三）定点医药机构宣传；（四）网络宣传。第二十三条医保经办机构应当设立咨询服务窗口，为参保人员提供政策咨询、业务办理等服务。第七章医保投诉与举报第二十四条参保人员对医保经办工作有异议的，可以向医保经办机构投诉。第二十五条参保人员认为医保经办机构及其工作人员有违法行为的，可以向医保行政部门举报。第二十六条医保经办机构应当设立投诉举报电话，及时受理和处理投诉举报事项。第八章监督检查第二十七条上级医保行政部门应当加强对下级医保经办机构的监督检查。第二十八条监督检查内容：（一）医保政策法规执行情况；（二）医保基金管理使用情况；（三）参保人员待遇落实情况；（四）定点医药机构管理情况；（五）医保经办服务质量和效率。第二十九条医保经办机构应当积极配合监督检查，及时整改存在问题。第九章法律责任第三十条医保经办机构及其工作人员违反本制度规定，依法应当承担法律责任的，依照有关法律法规追究其法律责任。第三十一条参保人员、定点医药机构等违反本制度规定，依法应当承担法律责任的，依照有关法律法规追究其法律责任。第十章附则第三十二条本制度自发布之日起施行。第三十三条本制度由国家医疗保障局负责解释。第三十四条各级医保经办机构应当根据本制度制定具体实施细则。第三十五条本制度未尽事宜，依照有关法律法规执行。第3篇第一章总则第一条为加强医疗保险经办管理，规范医疗保险经办行为，提高医疗保险经办服务水平，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等法律法规，结合我国实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于各级医疗保障行政部门及其所属的医疗保险经办机构，以及其他依法承担医疗保险经办业务的机构。第三条医疗保险经办管理应当遵循以下原则：（一）公平公正原则：医疗保险经办工作应当公平公正，确保参保人员权益。（二）依法行政原则：医疗保险经办工作应当依法行政，严格执行法律法规和政策规定。（三）便民高效原则：医疗保险经办工作应当便民高效，简化手续，提高服务效率。（四）公开透明原则：医疗保险经办工作应当公开透明，接受社会监督。第四条医疗保险经办机构应当建立健全内部控制制度，加强内部管理，确保医疗保险基金安全。第二章组织机构与职责第五条医疗保险经办机构应当设立专门的医疗保险经办部门，负责医疗保险经办工作。第六条医疗保险经办机构的职责：（一）宣传、解释医疗保险政策，指导参保单位和个人参保缴费。（二）审核、登记、变更、注销参保人员信息。（三）审核、支付医疗保险待遇，办理医疗保险报销业务。（四）建立医疗保险基金预决算制度，加强基金管理。（五）开展医疗保险业务培训，提高工作人员业务水平。（六）受理、处理医疗保险咨询、投诉、举报等事项。（七）完成医疗保障行政部门交办的其他工作任务。第三章参保管理第七条参保单位应当依法办理参保登记手续，及时向医疗保险经办机构申报参保人员信息。第八条参保人员信息变更，参保单位应当及时向医疗保险经办机构申报。第九条参保人员死亡或者丧失参保条件的，参保单位应当及时向医疗保险经办机构申报，办理注销手续。第十条医疗保险经办机构应当对参保单位申报的参保人员信息进行审核，确保信息的准确性。第四章医疗保险待遇第十一条医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和补充医疗保险待遇。第十二条基本医疗保险待遇包括：（一）住院医疗费用报销。（二）门诊特殊病种医疗费用报销。（三）门诊一般疾病医疗费用报销。（四）生育医疗费用报销。第十三条补充医疗保险待遇包括：（一）门诊慢性病医疗费用报销。（二）重大疾病医疗费用报销。（三）医疗救助。第十四条医疗保险待遇的审核和支付，按照国家和地方医疗保险政策规定执行。第五章医疗保险基金管理第十五条医疗保险基金实行专户管理，专款专用。第十六条医疗保险基金收支情况应当定期公开，接受社会监督。第十七条医疗保险基金的管理和使用，应当遵循以下原则：（一）合规合法原则：医疗保险基金的使用应当符合法律法规和政策规定。（二）安全稳健原则：医疗保险基金的管理应当确保基金安全，防止资金损失。（三）效益原则：医疗保险基金的使用应当追求社会效益和经济效益的最大化。第六章医疗保险经办服务第十八条医疗保险经办服务应当遵循以下原则：（一）便民原则：简化办事程序，缩短办理时限，为参保人员提供便捷服务。（二）高效原则：提高办事效率，减少排队等候时间。（三）准确原则：确保信息准确无误，减少错误发生。第十九条医疗保险经办机构应当建立健全服务设施，提供舒适的办公环境。第二十条医疗保险经办机构应当加强工作人员队伍建设，提高服务意识和服务水平。第七章监督检查第二十一条医疗保险经办机构应当建立健全监督检查制度，加强对医疗保险经办工作的监督检查。第二十二条医疗保险经办机构应当定期对医疗保险经办工作进行自查，发现问题及时整改。第二十三条医疗保险经办机构应当接受社会监督，及时受理、处理参保人员的投诉、举报。第八章法