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文档简介
撞伤私了解协议书甲方(伤者):姓名:[甲方姓名]性别:[甲方性别]身份证号:[甲方身份证号码]联系地址:[甲方联系地址]联系电话:[甲方联系电话]乙方(撞人方):姓名:[乙方姓名]性别:[乙方性别]身份证号:[乙方身份证号码]联系地址:[乙方联系地址]联系电话:[乙方联系电话]鉴于乙方在[具体时间]于[具体地点]驾驶[车辆品牌及型号]与甲方发生碰撞,导致甲方身体受伤。现甲乙双方经友好协商,就本次撞伤事件达成如下私了解协议书:一、事故经过及责任认定乙方承认在上述时间和地点因自身驾驶疏忽与甲方发生碰撞,对本次事故的发生负全部责任。甲方因本次碰撞造成身体多处受伤,具体受伤情况如下:1.头部:[详细描述头部受伤状况,如头皮血肿、头晕等症状及相关检查结果]2.四肢:[分别描述四肢受伤情况,包括骨折部位、程度等]3.其他部位:[如身体其他部位擦伤、软组织挫伤等情况]二、赔偿范围及金额经双方协商一致,乙方同意向甲方支付以下赔偿款项,作为对甲方因本次撞伤事件所遭受的人身损害、财产损失及其他相关损失的一次性补偿:1.医疗费:乙方同意赔偿甲方因本次事故产生的全部医疗费用,包括但不限于挂号费、检查费([各项检查费用明细及金额])、治疗费([具体治疗项目及费用])、药费([药品清单及费用])等,共计人民币[X]元。甲方应向乙方提供正规医疗机构出具的医疗费发票原件及详细病历资料,以证明费用的真实性和合理性。2.误工费:考虑到甲方因伤无法正常工作,乙方同意按照甲方受伤前月平均工资标准,赔偿甲方误工期间的收入损失。误工期限经双方协商确定为自事故发生之日起至[预计误工截止日期],共计[X]天。甲方月平均工资为人民币[X]元,因此误工费赔偿金额为人民币[X]元。甲方需提供所在单位出具的误工证明及工资收入证明,以支持误工费的计算。3.护理费:由于甲方受伤后生活需要他人护理,乙方同意按照每天人民币[X]元的标准,赔偿甲方护理期间的护理费。护理期限根据甲方实际需要确定为[X]天,护理费共计人民币[X]元。若甲方需要聘请专业护理人员,应提供相关护理服务合同及费用发票作为凭证。4.营养费:根据甲方的受伤情况,乙方同意赔偿甲方营养费人民币[X]元,以帮助甲方补充营养,促进身体恢复。5.交通费:甲方因就医、复查等产生的交通费用,乙方同意赔偿人民币[X]元。甲方应提供相应的交通票据,如公交车票、出租车发票等,票据日期应与就医时间相符,以证明交通费用的实际发生。6.财产损失:本次事故导致甲方[描述甲方财产损失情况,如衣物损坏、随身携带物品受损等],乙方同意赔偿甲方财产损失共计人民币[X]元。甲方需提供财产损失的相关证明材料,如购买凭证、维修发票等。7.精神损害抚慰金:考虑到本次事故给甲方身体和精神上带来的痛苦,乙方同意向甲方支付精神损害抚慰金人民币[X]元。以上各项赔偿金额总计人民币[X]元(大写:[大写金额])。三、支付方式乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内,将上述赔偿款项一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下:开户银行:[开户银行名称]银行账号:[银行账号]户名:[账户名称]四、双方权利与义务(一)甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付赔偿款项。有权获得乙方提供的必要协助,以便顺利完成理赔等相关事宜(如协助提供事故证明等)。2.义务向乙方如实陈述事故经过及自身受伤情况,提供真实有效的相关证明材料。积极配合乙方办理与赔偿相关的手续,如提供银行账户信息、签署收款确认文件等。在收到乙方支付的赔偿款项后,向乙方出具收款收条,并承诺不再就本次事故向乙方主张任何其他赔偿或费用(但因本次事故后续出现新的、与本次受伤直接相关且不可预见的并发症等情况除外)。(二)乙方权利与义务1.权利在按照本协议约定支付赔偿款项后,有权要求甲方提供相应的收款凭证及相关证明材料。在甲方未如实陈述事故情况或提供虚假证明材料导致乙方遭受损失时,有权要求甲方承担赔偿责任。2.义务按照本协议约定的时间和方式向甲方支付赔偿款项。不得向甲方隐瞒与本次事故相关的重要信息,如有任何可能影响甲方权益的情况,应及时告知甲方。协助甲方办理与事故相关的合理手续,如配合甲方进行保险理赔(在符合保险规定的前提下)等。五、违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款项,每逾期一日,应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的,甲方有权解除本协议,并要求乙方一次性支付全部赔偿款项及违约金,同时乙方应承担甲方因主张权利而产生的全部费用,包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若甲方违反本协议约定,未如实陈述事故情况或提供虚假证明材料,乙方有权要求甲方返还已支付的赔偿款项,并承担乙方因此遭受的全部损失。甲方应在乙方要求的合理期限内返还相应款项,否则每逾期一日,应按照应返还金额的[X%]向乙方支付违约金。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间,除涉及争议的部分外,双方应继续履行本协议其他无争议的条款。七、其他条款1.保密条款:双方应对本协议的内容及履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意,任何一方不得向第三方披露或使用。2.协议变更与解除:本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致,并签订书面协议。在履行本协议过程中,若出现法定或约定的解除情形,双方应按照法律规定或协议约定办理解除手续。3.协议生效:本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。甲方(签字/盖章):签订日期:年月日乙方(签字/盖章):签订日期:年月日以上私了解协议书是基于甲乙双方自愿、平等、公平的原则签订的,符合《民法典》合同编的相关规定。双方应严格按照协议约定履行各自的义务,以确保本次撞伤事件得到妥善解决,维护双方的合法权益。需注意的是,虽然私了解决方式在一定程度上能够快速解决纠纷,但在签订协议前,双方应充分了解自身权利义务及可能存在的风险。同时,法律规定在某些情况下,即使达成私了协议,当事人仍可能因后续出现新的情况而需要重新主张权利。因此,在处理此类涉及人身损害赔偿的问题时,建议当事人咨询专业法律人士,以确保自身行为符合法律规定且最大程度保障自身权益。本私了解协议书旨在明确甲乙双方在本次撞伤事件中的权利义务关系,避免后续因赔偿问题产生纠纷。双方
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