支付医疗费协议书

支付医疗费协议书甲方（患者方）：姓名：性别：年龄：身份证号：地址：联系电话：乙方（支付方）：姓名：性别：年龄：身份证号：地址：联系电话：鉴于甲方因[具体病情]需要接受治疗，产生了相应的医疗费用，乙方愿意就甲方的医疗费用支付事宜达成如下协议：一、医疗费用详情1.已产生费用甲方在[医院名称]接受治疗期间，截至本协议签订之日，已产生的医疗费用共计人民币[X]元，具体费用明细见附件一《医疗费用清单》。该清单详细记录了各项医疗服务项目、药品费用、检查费用等具体金额。2.后续可能产生费用根据甲方的病情及治疗方案，后续治疗过程中可能还会产生医疗费用，预计金额为人民币[X]元。具体费用将根据实际发生情况结算，乙方应及时关注甲方治疗进展，并按照本协议约定支付相应费用。二、支付方式及时间1.支付方式乙方选择以下第[具体支付方式]种方式支付甲方医疗费用：一次性支付：乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将全部医疗费用一次性支付至甲方指定的银行账户。分期支付：第一期：乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，支付医疗费用的[X]%，即人民币[X]元。第二期：在甲方完成[具体治疗阶段]后，乙方应在[X]个工作日内，支付医疗费用的[X]%，即人民币[X]元。第三期：在甲方治疗结束且医院出具最终结算清单后，乙方应在[X]个工作日内，支付剩余医疗费用。2.支付时间无论采用何种支付方式，乙方均应严格按照本协议约定的时间进行支付。如遇节假日或银行系统故障等特殊情况，支付时间可顺延至下一个工作日，但乙方应提前通知甲方。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定及时支付医疗费用。有权获得与医疗费用支付相关的信息，包括乙方支付情况的通知等。在乙方未按照本协议约定支付费用时，有权采取合法措施维护自身权益，如暂停治疗（在合理范围内）、追究乙方违约责任等。2.义务向乙方如实提供病情及治疗情况，配合乙方了解医疗费用的产生情况。按照医院的治疗方案积极接受治疗，不得因乙方支付费用问题故意拖延或拒绝治疗，否则应自行承担由此产生的不利后果。及时向乙方提供医疗费用发票、清单等相关凭证，确保乙方支付的费用有合法依据。（二）乙方权利与义务1.权利在支付医疗费用后，有权要求甲方提供相应的发票及费用清单等凭证。有权了解甲方的治疗进展情况，但应尊重甲方隐私，不得泄露甲方病情等信息给无关第三方。对甲方提供医疗费用凭证的真实性、合法性有疑问时，有权要求甲方作出合理说明或提供进一步证明材料。2.义务按照本协议约定的方式和时间及时足额支付甲方的医疗费用。不得擅自干涉甲方的治疗选择或医院的正常治疗安排。如因自身原因导致支付延迟或支付错误，应承担相应责任，并及时采取措施纠正。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方违反本协议约定，故意隐瞒病情、拒绝配合治疗或提供虚假医疗费用凭证导致乙方遭受损失的，甲方应承担赔偿责任。赔偿范围包括乙方已支付的费用、乙方因甲方违约行为而遭受的其他直接经济损失以及乙方为追究甲方违约责任而产生的合理费用（如律师费、诉讼费等）。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部医疗费用及违约金。乙方除支付上述费用外，还应承担甲方为实现债权而产生的全部费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：签订日期：年月日乙方（签字/盖章）：签订日期：年月日附件一：医疗费用清单项目金额（元）挂号费[X]检查费[X]治疗费[X]药品费[X]住院费[X]其他费用[X]以上费用清单仅为截至本协议签订之日的已产生费用明细，后续费