医院签分期协议书

医院签分期协议书甲方（医院）：名称：[医院全称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者或家属）：姓名：[患者姓名]身份证号码：[身份证号]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因自身疾病或健康问题需要在甲方医院接受治疗，为了缓解乙方的经济压力，方便乙方支付医疗费用，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，达成如下分期协议书：一、标的物或服务具体描述1.医疗服务内容乙方将在甲方医院接受[具体疾病名称]的治疗，包括但不限于诊断、检查、治疗、手术、护理、药品供应等一系列医疗服务。甲方应按照国家相关医疗规范和标准，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。2.费用明细本次治疗预计总费用为人民币[X]元，具体费用明细如下：检查费用：包含各项常规检查、特殊检查等，共计人民币[X]元。治疗费用：根据治疗方案和使用的医疗技术、材料等，费用为人民币[X]元。药品费用：治疗过程中所需的各类药品费用，总计人民币[X]元。手术费用：如涉及手术，手术费为人民币[X]元。护理费用：住院期间的护理服务费用，共计人民币[X]元。其他费用：如床位费、诊疗费等杂项费用，合计人民币[X]元。上述费用为预估金额，实际费用以治疗过程中产生的费用清单为准。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定按时支付分期款项。根据实际治疗情况，对治疗方案进行合理调整，但应提前告知乙方。在乙方未按照协议约定履行义务时，有权暂停或终止相关医疗服务，但应保障乙方的基本医疗需求，并采取合理措施避免乙方病情恶化。2.义务按照国家医疗规范和标准，为乙方提供必要、合理的医疗服务，确保医疗质量和安全。及时向乙方提供治疗过程中的费用清单及相关医疗资料。对乙方的个人信息和医疗信息严格保密，不得泄露给任何第三方。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定的分期方式支付医疗费用。有权了解自身的病情、治疗方案及费用明细。对甲方提供的医疗服务质量有异议时，有权提出意见和建议，并要求甲方给予合理答复和处理。2.义务如实向甲方告知自身病情、病史、过敏史等相关信息，配合甲方进行诊断和治疗。按照本协议约定的时间和金额支付分期款项。在治疗期间遵守医院的各项规章制度，配合医护人员的工作。三、分期支付条款1.分期期数及金额乙方同意将本次医疗费用分[X]期支付，具体每期支付金额及支付时间如下：第一期：在本协议签订之日起[X]个工作日内，支付人民币[X]元。第二期：在治疗开始后第[X]个工作日，支付人民币[X]元。第三期：在治疗进行至[具体阶段]后第[X]个工作日，支付人民币[X]元。……第X期：在治疗结束后第[X]个工作日，支付剩余款项人民币[X]元。2.支付方式乙方应通过以下方式向甲方支付分期款项：银行转账：乙方应将款项转账至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：[银行名称]银行账号：[账号]户名：[账户名称]其他方式（如有）：[详细说明其他支付方式及要求]每次转账后，乙方应及时将转账凭证复印件提交给甲方，并告知甲方转账金额和日期。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照国家医疗规范和标准提供医疗服务，导致乙方受到损害，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费用损失、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等直接和间接损失。2.如甲方未及时向乙方提供费用清单或相关医疗资料，影响乙方了解治疗情况和支付费用的，应向乙方支付违约金人民币[X]元，并在接到乙方通知后[X]个工作日内提供完整准确的资料。3.若甲方泄露乙方的个人信息或医疗信息，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应承担消除影响、赔偿损失等责任，赔偿金额根据乙方的实际损失确定，但最低不低于人民币[X]元。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付分期款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停或终止相关医疗服务，并要求乙方一次性支付剩余全部医疗费用及违约金。2.如乙方提供虚假病情信息，导致甲方做出错误的诊断或治疗方案，乙方应承担由此产生的全部医疗费用及给甲方造成的其他损失，并按照实际损失金额的[X%]向甲方支付赔偿金。3.若乙方违反医院规章制度，影响治疗秩序或给其他患者造成损害的，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方及其他受损方的损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效