医院协议书照模板

医院协议书照模板甲方：[医院名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[医院地址]法定代表人：[姓名]联系方式：[联系电话]乙方：[患者姓名/家属姓名]身份证号码：[具体号码]地址：[患者地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因[具体病情]需要在甲方医院接受治疗，为明确双方的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.医疗服务内容甲方将为乙方提供针对[具体病情]的诊断、治疗、护理等一系列医疗服务。具体包括但不限于进行必要的检查检验，如[列举各项检查名称]，以准确诊断病情；根据诊断结果制定个性化的治疗方案，包括但不限于药物治疗、手术治疗（如有）、物理治疗等；在治疗过程中提供专业的护理服务，密切关注乙方的病情变化，及时调整治疗措施。2.医疗设施使用甲方将为乙方提供符合医疗标准的病房及相关医疗设施的使用。病房应具备基本的生活设施，如床、桌椅、衣柜等，以保障乙方在治疗期间的生活需求。同时，甲方应确保病房的卫生环境符合相关标准，定期进行清洁消毒，为乙方提供安全、舒适的治疗环境。此外，甲方还将提供必要的医疗设备，如[列举各项设备名称]，用于乙方的诊断和治疗。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权根据乙方的病情及身体状况，制定合理的治疗方案，并要求乙方配合治疗。有权按照国家相关规定及医院的收费标准，向乙方收取医疗费用。在乙方不配合治疗或违反医院规章制度的情况下，有权采取相应的措施，如暂停治疗等，但应提前告知乙方及家属。2.义务按照本协议约定及相关医疗规范，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。安排具备相应资质和经验的医护人员为乙方进行治疗和护理，确保医疗服务质量。对乙方的病情及治疗情况进行保密，但法律法规另有规定或乙方书面同意的除外。在治疗过程中，如发现乙方病情发生变化或出现其他紧急情况，应及时采取相应的救治措施，并告知乙方及家属。向乙方及家属详细说明病情、治疗方案、医疗风险等相关信息，确保乙方及家属充分了解并同意治疗方案。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、医疗风险等相关信息，并要求甲方作出详细解释。有权选择是否接受甲方提供的治疗方案，但应在充分了解相关信息的基础上作出决定。在治疗过程中，如对医疗服务质量有异议，有权向甲方提出意见和建议，并要求甲方给予答复。有权要求甲方保护其隐私，不得随意泄露其个人信息和病情。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，以便甲方准确诊断和治疗。按照甲方制定的治疗方案积极配合治疗，按时服药、接受检查检验、参加治疗活动等。遵守医院的规章制度，爱护医院的医疗设施和设备，不得故意损坏或擅自挪用。按照国家相关规定及本协议约定，按时足额支付医疗费用。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用乙方应支付的医疗费用包括但不限于挂号费、检查检验费、治疗费、药费、床位费等。具体费用标准按照甲方医院的收费标准执行，甲方应在乙方治疗前向乙方及家属明确告知各项费用明细。2.支付方式乙方应在[具体支付时间节点]前，将医疗费用支付至甲方指定的账户。支付方式可选择现金支付、银行转账、微信支付、支付宝支付等。如乙方选择银行转账支付，应将款项转至以下账户：开户银行：[银行名称]账户名称：[甲方医院账户名称]账号：[具体账号]四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定及相关医疗规范为乙方提供医疗服务，导致乙方病情加重或出现其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费用、误工费、护理费、精神损害抚慰金等。若甲方泄露乙方的个人信息和病情，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任，并采取措施消除影响。若甲方未按照约定向乙方及家属详细说明病情、治疗方案、医疗风险等相关信息，导致乙方及家属在不知情的情况下作出治疗决定，甲方应承担相应的责任。2.乙方违约责任若乙方未如实向甲方告知病情、病史、过敏史等相关信息，导致甲方误诊或治疗失误的，乙方应承担相应的责任。若乙方不按照甲方制定的治疗方案配合治疗，或擅自中断治疗，导致病情加重或出现其他不良后果的，乙方应自行承担责任，并支付已发生的医疗费用。若乙方未按照约定支付医疗费用，甲方有权暂停治疗，并要求乙方支付拖欠的费用及相应的违约金。违约金按照未支付费用的[X%]计算。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（盖章）之日起生效，有效期至乙方治疗结束且医疗费用结清之日止。2.本协议一式两份，