医院解除协议合同

医院解除协议合同甲方：[医院名称]，统一社会信用代码：[具体代码]，住所地：[医院地址]，法定代表人：[院长姓名]。乙方：[患者姓名/家属姓名]，性别：[具体性别]，身份证号码：[身份证号]，住址：[居住地址]，联系电话：[电话号码]。鉴于甲乙双方于[签订日期]签订了关于[医疗服务具体内容描述]的协议合同（以下简称“原协议”），现经双方友好协商，一致同意解除原协议，特订立本解除协议合同，以兹共同遵守。一、原协议合同主要内容概述原协议约定，甲方为乙方提供[详细医疗服务内容，如疾病诊断、治疗方案、手术项目、住院护理等具体服务事项]的医疗服务，乙方按照约定向甲方支付医疗费用共计人民币[X]元。甲方应按照专业的医疗规范和标准为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务，确保乙方的病情得到妥善治疗和缓解。乙方享有接受甲方提供的相应医疗服务的权利，并应配合甲方进行必要的检查、治疗及遵守医院的相关规章制度。二、解除协议的原因经双方协商一致，确认解除原协议的原因如下：[详细说明解除原因，如医疗服务已完成、双方达成新的解决方案、乙方因个人原因不再需要该医疗服务等具体原因]。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本解除协议的约定履行相关义务。在解除原协议过程中，如乙方存在未结清的医疗费用或其他应向甲方支付的款项，甲方有权要求乙方予以支付。2.义务按照本解除协议的约定，妥善处理与原协议相关的事宜，包括但不限于病历档案的整理、保管及后续可能涉及的交接工作。向乙方提供与原协议履行情况相关的必要说明和资料，如医疗费用明细、治疗记录等，确保乙方对自身医疗情况有清晰了解。在原协议解除后，对于乙方因原协议所享有的权益（如尚未使用的医疗资源、后续可能产生的与原治疗相关的合理服务需求等），甲方应根据实际情况给予合理的协助和说明。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本解除协议的约定履行相关义务，包括提供必要的资料和协助。如乙方认为原协议履行过程中甲方存在过错或给乙方造成损失的，有权在解除协议后，按照相关法律法规的规定要求甲方承担相应责任。2.义务按照本解除协议的约定，向甲方支付因原协议产生的未结清款项（如有）。配合甲方完成与原协议解除相关的各项手续，如签署相关文件、提供必要的身份证明等。在原协议解除后，不得再以原协议为由向甲方主张不合理的权利或要求。四、医疗费用结算（一）已发生费用结算1.乙方已接受的医疗服务所产生的费用，按照原协议约定及实际发生情况进行结算。经双方核对确认，截至本解除协议签订之日，乙方应向甲方支付的已发生医疗费用共计人民币[X]元。该费用明细如下：[列出各项费用名称、金额及计算依据，如检查费[X]元、治疗费[X]元、药品费[X]元等]2.乙方应在本解除协议签订之日起[X]个工作日内，将上述已发生医疗费用支付至甲方指定账户。甲方指定账户信息如下：开户银行：[银行名称]账号：[银行账号]户名：[医院账户名称]（二）未发生费用处理1.对于原协议中约定但尚未实际发生的医疗服务费用，因原协议已解除，双方同意不再履行相关约定。甲方应按照公平合理的原则，退还乙方已预付但尚未使用的未发生费用部分。经核算，截至本解除协议签订之日，乙方已预付但未发生的费用共计人民币[X]元。2.甲方应在收到乙方支付的已发生医疗费用后[X]个工作日内，将上述未发生费用退还至乙方指定账户。乙方指定账户信息如下：开户银行：[银行名称]账号：[银行账号]户名：[乙方账户名称]五、病历档案及医疗信息处理（一）病历档案保管1.甲方应按照国家法律法规及医疗卫生行业规范的要求，妥善保管乙方的病历档案。病历档案包括但不限于门诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、护理记录等与乙方医疗过程相关的所有资料。2.病历档案的保管期限按照国家规定执行，在保管期限内，甲方应确保病历档案的完整性、真实性和保密性，不得擅自篡改、销毁或泄露乙方的病历信息。（二）医疗信息提供1.乙方有权在合理范围内查阅、复印自己的病历档案。甲方应在接到乙方查阅、复印申请后，按照规定及时为乙方提供相关病历资料，并确保提供的资料清晰、完整。2.如乙方因医疗纠纷、保险理赔或其他合理原因需要甲方提供额外的医疗信息说明或证明材料的，甲方应根据实际情况予以配合，但乙方应按照甲方的要求提供必要的手续和证明文件。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本解除协议的约定履行义务，如未妥善保管病历档案、未及时结算医疗费用或未退还未发生费用等，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因此遭受的直接经济损失、因维权产生的合理费用（如律师费、诉讼费等）。2.如甲方违反国家法律法规及医疗卫生行业规范的要求，擅自篡改、销毁或泄露乙方病历信息，导致乙方权益受损的，甲方应依法承担全部赔偿责任，并可能面临相关行政部门的处罚。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本解除协议的约定履行义务，如未按时支付已发生医疗费用、未配合甲方完成相关手续等，每逾期一日，应按照未履行金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权采取进一步的法律措施追究乙方的违约责任。2.乙方在原协议解除后，如以不合理理由向甲方主张权利或干扰甲方正常工作秩序，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。七、争议解决本解除协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本解除协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本解除协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本解除协议具有同等法律效力，如补充协议与本解除协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：[医院公章]法定代表人（签字）：[院长签字]签订日期：[签订日期]乙方（签字）：[患者签字/家属签字]签订日