2025年肾内科常见疾病诊治综合测试答案及解析

2025年肾内科常见疾病诊治综合测试答案及解析一、单项选择题1.患者男性，68岁，2型糖尿病病史15年，近3个月出现双下肢凹陷性水肿，尿蛋白定量3.2g/24h，血白蛋白28g/L，血肌酐132μmol/L（基线90μmol/L）。最可能的诊断是：A.糖尿病肾病（DKD）MogensenⅢ期B.糖尿病肾病MogensenⅣ期C.肾淀粉样变性D.微小病变型肾病答案：B解析：糖尿病肾病Mogensen分期中，Ⅳ期为临床糖尿病肾病期，表现为大量蛋白尿（尿蛋白>0.5g/24h，或尿白蛋白/肌酐比值>300mg/g）、低白蛋白血症及水肿，血肌酐可轻度升高。该患者尿蛋白3.2g/24h（>0.5g），血白蛋白28g/L（<30g/L），符合Ⅳ期特征。MogensenⅢ期为早期肾病期，尿白蛋白排泄率30-300mg/24h（微量白蛋白尿），无大量蛋白尿；肾淀粉样变性多见于老年，常伴多系统受累（如心脏、肝脏），肾活检刚果红染色阳性；微小病变型肾病好发于儿童或青少年，对激素敏感，糖尿病病史长且血糖控制不佳者更支持DKD。2.关于急性肾损伤（AKI）KDIGO2023分期标准，以下描述错误的是：A.1期：血清肌酐升高≥1.5-1.9倍基线值，或增加≥26.5μmol/L（0.3mg/dl）B.2期：血清肌酐升高≥2.0-2.9倍基线值C.3期：血清肌酐升高≥3.0倍基线值，或≥353.6μmol/L（4.0mg/dl）且急性升高≥44.2μmol/L（0.5mg/dl）D.尿量标准：任何分期均需满足尿量<0.5ml/kg/h持续≥6小时答案：D解析：KDIGO2023标准中，AKI的诊断需满足以下任一条件：①48小时内血清肌酐升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dl）；②7天内血清肌酐升高≥1.5倍基线值；③尿量<0.5ml/kg/h持续≥6小时。分期时，1期、2期、3期的肌酐标准分别对应1.5-1.9倍、2.0-2.9倍、≥3.0倍基线值或≥353.6μmol/L（需急性升高）。尿量标准仅作为诊断依据之一，并非所有分期均需同时满足尿量减少（如非少尿型AKI）。3.患者女性，32岁，发热（38.5℃）、腰痛3天，伴尿频、尿急、尿痛，尿沉渣镜检白细胞满视野，可见白细胞管型，血C反应蛋白（CRP）58mg/L（正常<10），降钙素原（PCT）0.3ng/ml（正常<0.1）。最可能的诊断是：A.急性膀胱炎B.急性肾盂肾炎C.尿道综合征D.肾结核答案：B解析：急性肾盂肾炎为上尿路感染，典型表现为发热、腰痛、肾区叩击痛，尿中可见白细胞管型（提示肾实质受累），CRP和PCT升高（反映全身炎症）。急性膀胱炎以尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛）为主，无发热及腰痛，尿中无白细胞管型；尿道综合征多见于女性，有尿路刺激症状但尿检查无异常；肾结核常有低热、盗汗，尿中可找到抗酸杆菌，影像学可见肾盏虫蚀样改变。4.关于IgA肾病2025年治疗进展，以下正确的是：A.所有蛋白尿>1g/d的患者均需起始激素治疗B.布地奈德靶向释放制剂（Nefecon）适用于伴高危病理特征（如系膜细胞增殖）的患者C.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）应避免用于血肌酐>265μmol/L的患者D.利妥昔单抗是激素抵抗型IgA肾病的一线治疗答案：B解析：2025年KDIGO更新推荐，IgA肾病患者蛋白尿>1g/d且优化支持治疗（RAS抑制剂最大化剂量）3-6个月后仍未达标（<1g/d），或合并高危病理特征（如新月体、毛细血管襻坏死）时，可考虑短期激素治疗（如泼尼松0.5mg/kg/d，8周后逐渐减量）。布地奈德靶向释放制剂（Nefecon）通过局部作用于回肠末端（IgA产生的主要部位），减少黏膜IgA分泌，适用于伴系膜增生等高危病理的患者。ACEI在血肌酐≤354μmol/L（4mg/dl）时仍可谨慎使用（需监测肌酐和血钾）。利妥昔单抗（抗CD20单抗）主要用于难治性或合并新月体的IgA肾病，并非一线。二、多项选择题1.肾病综合征的诊断标准包括：A.尿蛋白>3.5g/24hB.血白蛋白<30g/LC.水肿D.高脂血症答案：ABCD解析：肾病综合征的诊断需满足尿蛋白>3.5g/24h（或尿白蛋白/肌酐比值>3.5g/g）和血白蛋白<30g/L，水肿和高脂血症为伴随表现，故全选。2.慢性肾脏病（CKD）矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）的治疗目标包括：A.校正钙（Ca）1.9-2.37mmol/LB.磷（P）0.81-1.45mmol/L（CKDG3a-G5D）C.全段甲状旁腺激素（iPTH）1-2倍正常上限（CKDG3-G5）D.避免血管钙化答案：ABCD解析：2025年KDIGOCKD-MBD指南推荐：校正钙目标1.9-2.37mmol/L（避免高钙血症）；磷目标CKDG3a-G5D为0.81-1.45mmol/L（根据分期调整）；iPTH目标CKDG3-G5为1-2倍正常上限（避免过高或过低）；同时需通过控制钙磷乘积、使用非含钙磷结合剂（如司维拉姆）等措施减少血管钙化风险。三、案例分析题案例1：患者男性，55岁，因“发现血肌酐升高3年，恶心、呕吐1周”入院。既往高血压病史10年，血压最高180/110mmHg，未规律服药。查体：BP165/105mmHg，贫血貌，双下肢轻度水肿。实验室检查：Hb85g/L，血肌酐580μmol/L（基线3年前210μmol/L），尿素氮25mmol/L，血钾5.6mmol/L，血磷1.8mmol/L，血钙2.0mmol/L，iPTH320pg/ml（正常15-65）。尿常规：蛋白（+），红细胞2-3/HP。肾脏超声：双肾缩小（左9.2cm×4.5cm，右8.9cm×4.3cm），皮质回声增强。问题1：该患者CKD分期及依据？答案：CKD5期（G5）。依据：CKD分期基于肾小球滤过率（eGFR），该患者血肌酐580μmol/L，结合年龄、性别（男性），估算eGFR<15ml/min/1.73m²（CKDG5期）。问题2：需优先处理的并发症及措施？答案：需优先处理高钾血症（血钾5.6mmol/L，接近危急值5.5mmol/L）和肾性贫血（Hb85g/L）。高钾血症处理：①10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射（对抗心肌毒性）；②50%葡萄糖50ml+胰岛素6U静脉注射（促进钾向细胞内转移）；③聚苯乙烯磺酸钙30g口服（肠道排钾）；④若无效或出现心律失常，需紧急血液透析。肾性贫血处理：皮下注射红细胞生成刺激剂（ESA，如罗沙司他50mgqod，或达依泊汀α），同时补充铁剂（如静脉铁蔗糖100mg每周2次，目标铁蛋白>100ng/ml，转铁蛋白饱和度>20%）。问题3：CKD-MBD的治疗方案？答案：①控制血磷：限制高磷饮食（避免加工食品、乳制品），使用非含钙磷结合剂（司维拉姆800mgtid随餐服用）；②纠正低钙：口服骨化三醇0.25μgqd（监测血钙，若iPTH无下降可增至0.5μgqd），或使用维生素D类似物（帕立骨化醇）；③控制iPTH：若上述治疗后iPTH仍>300pg/ml，可考虑西那卡塞（起始30mgqd，根据iPTH调整剂量）；④定期监测钙、磷、iPTH（每1-3个月1次），避免高钙血症及血管钙化。案例2：患者女性，28岁，“咽痛3天后肉眼血尿1天”就诊。查体：BP120/75mmHg，双下肢无水肿。实验室检查：尿蛋白（++），尿红细胞满视野（变形红细胞占85%），血肌酐78μmol/L，补体C3、C4正常，抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，乙肝病毒标志物阴性。肾活检病理：光镜下系膜细胞和系膜基质轻度增生，免疫荧光示IgA沿系膜区颗粒状沉积，电镜下系膜区电子致密物沉积。问题1：最可能的诊断及诊断依据？答案：IgA肾病（Lee分级Ⅱ级）。依据：①前驱感染（上呼吸道感染）后3天内出现肉眼血尿（“同步血尿”）；②尿红细胞以变形为主（提示肾小球源性）；③肾活检免疫荧光示IgA系膜区沉积（诊断金标准）；④排除其他继发性IgA沉积疾病（如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎，补体、ANA等阴性）。问题2：治疗方案（需结合2025年指南）？答案：①优化支持治疗：使用ACEI（如雷米普利5mgqd）或ARB（如氯沙坦100mgqd）控制血压（目标<130/80mmHg），降低尿蛋白（目标<1g/d）；②若3-6个月后尿蛋白仍>1g/d，加用激素治疗（泼尼松0.5mg/kg/d，8周后每2周减5mg至维持量5-10mgqd，总疗程6-12个月）；③对于高危病理特征（如本例系膜增生轻度，无新月体或毛细血管襻坏死），可考虑布地奈德靶向释放制剂（Nefecon16mgqd，疗程9个月），减少肠道IgA产生；④定期监测尿蛋白、肾功能（每3个月1次），避免感染、肾毒性药物（如NSAIDs）。四、简答题1.简述急性肾损伤（AKI）的病因分类及常见诱因。答案：AKI病因分为三类：①肾前性（占50%-70%）：有效循环血容量不足（如脱水、失血）、心输出量减少（如心力衰竭）、肾动脉收缩（如肝肾综合征）；②肾性（占20%-40%）：肾小球疾病（如急进性肾炎）、肾小管损伤（如缺血/中毒性急性肾小管坏死，药物如氨基糖苷类、造影剂）、肾间质病变（如急性间质性肾炎，药物如青霉素、NSAIDs）、肾血管病变（如肾动脉栓塞）；③肾后性（占5%-10%）：尿路梗阻（如结石、前列腺增生、肿瘤）。常见诱因包括感染、手术、药物（肾毒性药物、利尿剂过度使用）、低血压等。2.简述糖尿病肾病（DKD）的早期诊断指标及2025年治疗新进展。答案：早期诊断指标：①尿白蛋白/肌酐比值（UACR）：30-300mg/g（微量白蛋白尿），为DKD最早的临床标志；②估算肾小球滤过率（eGFR）下降（<60ml/min/1.73m²）；③肾脏超声：早期可表现为肾体积增大，后期缩小。2025年治疗新进展：①SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）：无论是否合并糖尿病，CKDG3a-G4期患者使用可显著降低肾病进展和心血管事件风险（推荐为一线治疗）；②非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（如非奈利酮）：选择性阻断盐皮质激素受体，减少炎症和纤维化，适用于DKD伴大量蛋白尿患者；③新型降压药物：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，如沙库巴曲缬沙坦）在DKD患者中显示出更优的尿蛋白降低效果（需监测肌酐和血钾）。五、论述题试述肾病综合征的鉴别诊断思路及治疗原则（需涵盖原发性与继发性）。答案：肾病综合征（NS）的鉴别诊断需从年龄、病史、伴随症状及辅助检查入手，核心是区分原发性与继发性肾小球疾病。鉴别诊断思路：1.年龄与好发疾病：①儿童：以原发性为主，微小病变型肾病（MCD）占80%-90%；②青少年：原发性（MCD、系膜增生性肾炎、IgA肾病）或继发性（过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎）；③中老年：原发性（膜性肾病占30%-40%、局灶节段性肾小球硬化）或继发性（糖尿病肾病、肾淀粉样变性、多发性骨髓瘤肾损害）。2.伴随症状：①系统性红斑狼疮（SLE）：多系统受累（皮疹、关节痛、口腔溃疡、血液系统异常），ANA、抗ds-DNA抗体阳性；②糖尿病肾病（DKD）：长期糖尿病史（>10年），眼底糖尿病视网膜病变；③过敏性紫癜性肾炎：皮肤紫癜（下肢伸侧为主）、腹痛、关节痛；④肾淀粉样变性：多器官受累（心脏增大、肝脾肿大），舌体肥大，尿轻链阳性，肾活检刚果红染色阳性；⑤多发性骨髓瘤：骨痛、贫血、高钙血症，血/尿M蛋白阳性，骨髓浆细胞>10%。3.辅助检查：①免疫学检查（ANA、抗ds-DNA、补体）排除狼疮；②血糖、糖化血红蛋白排除DKD；③血清蛋白电泳、尿本-周蛋白排除骨髓瘤；④肾活检（金标准）：明确病理类型（如MCD、膜性肾病、FSGS等）。治疗原则：1.一般治疗：①休息：严重水肿时卧床；②饮食：优质蛋白饮食（0.8-1.0g/kg/d），水肿时限盐（<3g/d）；③降脂：他汀类药物（如阿托伐他汀20mgqn）控制高脂血症（目标LDL-C<2.6mmol/L）。2.对症治疗：①利尿：氢氯噻嗪25mgtid+螺内酯20mgtid（保钾），严重水肿可静脉呋塞米20-40mgqd；②抗凝：血浆白蛋白<20g/L时（高凝状态），低分子肝素4000Uqd皮下注射，预防血栓（如肾静脉血栓）。3.免疫抑制治疗（原发性NS）：①微小病变型：泼尼松1mg/kg/d（最大60mg/d），8-12周后减量，总疗程6-12个月（激素敏感者占90%）；②膜性肾病：尿蛋白>4g/d且eGFR>40ml/min时，采用“激素+环磷酰胺”（CTX0.5-1.0g/m²每月1次，共6次）或“激素+他克莫司”（0.05mg/kgbid，血药浓度5-10ng/ml）；③局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：激素抵抗者（8周无缓解）加用环孢素（3-5mg/kg/d，血药浓度100-200ng/ml）或利妥昔单抗（375mg/m²每周1次，共4次）。4.继发性NS治疗：①狼疮性肾炎（LN）：根据病理分型（如Ⅳ型），采用“激素（泼尼松1mg/kg/d）+吗替麦考酚酯（MMF1.5-2.0g/d）”或“激素+环磷酰胺冲击”；②糖尿病