关于2025年年医疗机构依法执业自查报告

关于2025年年医疗机构依法执业自查报告2025年，为进一步加强医疗机构依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，维护人民群众健康权益，我院依据相关法律法规和政策要求，认真组织开展了全面深入的依法执业自查工作。现将自查情况详细报告如下：一、自查工作基本情况为确保自查工作取得实效，我院高度重视，成立了以院长为组长，各相关职能科室负责人和临床科室主任为成员的依法执业自查工作领导小组。领导小组下设办公室，负责自查工作的组织协调、督促指导和资料收集整理等工作。制定了详细的自查工作方案，明确了自查范围、内容、方法和步骤，确保自查工作有序进行。自查工作采用科室自查与医院抽查相结合、全面检查与重点检查相结合的方式。各科室首先进行了全面自查，对本科室依法执业情况进行了认真梳理和总结，查找存在的问题和不足，并形成了自查报告。在此基础上，医院自查工作领导小组对各科室的自查情况进行了抽查，重点检查了医疗质量安全、医疗文书书写、药事管理、院感防控等方面的工作。同时，对医院近年来的投诉、纠纷、医疗事故等情况进行了分析，查找可能存在的依法执业风险点。二、依法执业情况（一）执业登记与诊疗科目医院严格按照《医疗机构管理条例》及其实施细则的规定，依法进行执业登记，取得了《医疗机构执业许可证》，并按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。诊疗科目设置合理，符合医院的功能定位和发展规划。定期对诊疗科目进行梳理和评估，根据医院实际情况和患者需求，及时调整和新增诊疗科目，并按规定办理相关手续。目前，医院的诊疗科目涵盖了内科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科、皮肤科、中医科等多个专业领域，能够为患者提供较为全面的医疗服务。（二）人员资质与执业行为1.人员资质：医院现有卫生技术人员[X]名，其中医师[X]名，护士[X]名，医技人员[X]名。所有卫生技术人员均具备相应的执业资格证书，且注册在本医疗机构。定期对卫生技术人员的执业资格进行审核和校验，确保其执业资格合法有效。加强对新进人员的资质审查，严格把关，杜绝不具备执业资格的人员从事诊疗活动。2.执业行为：严格执行医师定期考核制度，加强对医师执业行为的监督和管理。医师在执业过程中，严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，依法执业，规范行医。严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度等核心医疗制度，确保医疗质量和医疗安全。加强对护士执业行为的管理，护士严格按照《护士条例》的规定进行执业，认真执行查对制度和医嘱执行制度，确保护理工作的准确性和安全性。（三）医疗技术临床应用管理1.制度建设：建立健全了医疗技术临床应用管理制度，制定了《医疗技术临床应用管理办法》《新技术、新项目准入管理制度》等相关制度，明确了医疗技术临床应用的管理流程和审批权限。成立了医疗技术临床应用管理委员会，负责对医疗技术临床应用进行评估、审核和监管。2.技术准入：严格执行医疗技术临床应用准入制度，对开展的医疗技术进行分类管理。对于限制类医疗技术，按照规定向省级卫生行政部门进行备案，并严格按照备案要求开展临床应用。对于新技术、新项目，严格进行论证和评估，经医院医疗技术临床应用管理委员会审核通过后，方可开展临床应用。同时，加强对医疗技术临床应用的监测和评估，及时发现和处理技术应用过程中出现的问题。3.人员培训：加强对医疗技术相关人员的培训和考核，确保其具备相应的技术能力和水平。定期组织开展医疗技术培训和学术交流活动，邀请专家进行授课和指导，不断提高医务人员的技术水平和业务能力。（四）医疗质量与安全管理1.质量控制体系：建立了完善的医疗质量控制体系，成立了医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会等多个质量控制组织，负责对医疗质量、药事管理、医院感染等方面的工作进行监督和管理。制定了各科室、各专业的质量控制指标和考核标准，定期对医疗质量进行检查和评估，及时发现和解决存在的问题。2.医疗安全管理：加强医疗安全管理，建立了医疗安全事件报告制度和预警机制。对医疗纠纷、医疗事故等医疗安全事件进行及时报告和处理，分析事件原因，总结经验教训，采取针对性的防范措施，防止类似事件的再次发生。加强对重点科室、重点环节的医疗安全管理，如手术室、重症监护室、急诊科等，严格执行相关操作规程和管理制度，确保医疗安全。3.医疗文书管理：重视医疗文书书写质量，制定了《医疗文书书写规范》和《医疗文书管理制度》，加强对医疗文书书写的培训和指导。定期对医疗文书进行检查和评比，对书写质量高的医疗文书进行表彰和奖励，对存在问题的医疗文书进行整改和处罚。通过不断加强医疗文书管理，提高了医疗文书的书写质量和规范性。（五）药事管理1.制度建设：建立健全了药事管理制度，制定了《药品采购管理制度》《药品储存管理制度》《药品调配管理制度》《药品不良反应监测制度》等相关制度，明确了药事管理的工作流程和各部门的职责。成立了药事管理与药物治疗学委员会，负责对医院药事管理工作进行指导、监督和管理。2.药品采购与供应：严格执行药品集中采购制度，按照规定从合法的药品生产企业或药品经营企业采购药品。加强对药品采购渠道的管理，确保药品质量安全。建立了药品库存管理制度，合理控制药品库存数量，保证药品的及时供应。定期对药品进行盘点和质量检查，及时处理过期、变质药品。3.药品使用管理：加强对药品使用的管理，严格执行处方审核制度和医嘱执行制度。医师开具处方时，严格按照《处方管理办法》的规定进行开具，确保处方的合理性和规范性。药师在调配处方时，认真审核处方内容，对不合理处方及时与医师沟通，确保患者用药安全。加强对药品不良反应的监测和报告，及时发现和处理药品不良反应事件。（六）医院感染管理1.制度建设：建立健全了医院感染管理制度，制定了《医院感染管理办法》《消毒隔离制度》《医院感染监测制度》等相关制度，明确了医院感染管理的工作流程和各部门的职责。成立了医院感染管理委员会，负责对医院感染管理工作进行指导、监督和管理。2.消毒隔离：加强对消毒隔离工作的管理，严格执行消毒技术规范和操作规程。定期对消毒设备和消毒剂进行检查和维护，确保消毒效果。加强对重点部门和重点区域的消毒隔离管理，如手术室、产房、重症监护室等，严格执行相关消毒隔离制度，防止医院感染的发生。3.医疗废物管理：严格按照《医疗废物管理条例》的规定，对医疗废物进行分类收集、包装、暂存和转运。建立了医疗废物管理制度和登记台账，确保医疗废物的来源可追溯、去向可查询。加强对医疗废物收集、转运人员的培训和管理，提高其环保意识和操作技能。（七）医疗广告管理严格遵守《医疗广告管理办法》的规定，加强对医疗广告的管理。未擅自发布医疗广告，如需发布医疗广告，严格按照规定向卫生行政部门和工商行政管理部门申请审批，并按照审批内容进行发布。医疗广告内容真实、合法、健康，不含有虚假、夸大、误导等内容，不涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物等方面的宣传。三、存在的问题与不足（一）依法执业意识有待进一步提高部分医务人员对医疗卫生管理法律法规和规章的学习不够深入，依法执业意识淡薄，存在一些不规范的执业行为。例如，个别医师在诊疗过程中，未严格按照诊疗规范进行操作；个别护士在护理工作中，未认真执行查对制度等。（二）医疗技术临床应用管理有待进一步加强虽然医院建立了医疗技术临床应用管理制度，但在实际执行过程中，仍存在一些不足之处。例如，对部分医疗技术的评估和监测不够及时、全面；对新技术、新项目的跟踪和管理不够到位等。（三）医疗文书书写质量有待进一步提高部分医务人员对医疗文书书写的重要性认识不足，医疗文书书写存在一些问题。例如，病历书写不及时、不完整、不规范；医嘱开具不严谨、不清晰等。（四）医院感染防控工作有待进一步完善医院感染防控工作虽然取得了一定的成绩，但仍存在一些薄弱环节。例如，部分医务人员对医院感染防控知识的掌握不够扎实，消毒隔离措施执行不够严格；医疗废物管理存在一些漏洞等。四、整改措施与下一步工作计划（一）加强法律法规培训，提高依法执业意识1.定期组织医务人员开展法律法规培训，邀请专家进行授课，系统学习医疗卫生管理法律法规和规章，提高医务人员的法律素养和依法执业意识。2.加强对医务人员的职业道德教育，引导医务人员树立正确的价值观和职业操守，自觉遵守法律法规和诊疗规范。3.建立健全依法执业考核机制，将依法执业情况纳入医务人员绩效考核体系，对违法违规执业的医务人员进行严肃处理。（二）强化医疗技术临床应用管理1.进一步完善医疗技术临床应用管理制度，加强对医疗技术临床应用的评估、审核和监管。建立健全医疗技术临床应用监测和评估体系，定期对医疗技术的安全性、有效性和质量控制情况进行评估和分析。2.加强对新技术、新项目的跟踪和管理，建立新技术、新项目档案，定期对其开展情况进行评估和总结。对存在安全隐患或效果不佳的新技术、新项目，及时停止开展。3.加强对医疗技术相关人员的培训和考核，提高其技术能力和水平。定期组织开展医疗技术培训和学术交流活动，不断更新医务人员的知识和技能。（三）提高医疗文书书写质量1.加强对医务人员的医疗文书书写培训，组织学习《医疗文书书写规范》和《病历书写基本规范》，提高医务人员的书写能力和水平。2.建立健全医疗文书质量控制体系，定期对医疗文书进行检查和评比。对书写质量高的医疗文书进行表彰和奖励，对存在问题的医疗文书进行整改和处罚。3.加强对医疗文书书写的信息化管理，推广使用电子病历系统，提高医疗文书书写的效率和规范性。（四）完善医院感染防控工作1.加强对医务人员的医院感染防控知识培训，定期组织开展医院感染防控知识讲座和技能培训，提高医务人员的防控意识和操作技能。2.进一步完善医院感染防控管理制度，加强对消毒隔离、医疗废物管理等工作的监督和检查。建立健全医院感染监测和预警机制，及时发现和处理医院感染事件。3.加大对医院感染防控工作的投入，改善医院感染防控设施和条件。配备必要的消毒设备和防护用品，