2025医院医疗机构依法执业自查报告

2025医院医疗机构依法执业自查报告为深入贯彻落实相关法律法规，加强医院依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，维护患者合法权益，我院于[具体时间段]开展了全面的依法执业自查工作。现将自查情况报告如下：一、自查工作开展情况（一）组织领导成立了以院长为组长，各分管副院长为副组长，各科室负责人为成员的依法执业自查工作领导小组，明确了各成员的职责分工，确保自查工作有序开展。领导小组定期召开会议，听取自查工作进展情况汇报，研究解决自查过程中发现的问题。（二）自查范围涵盖医院所有科室和部门，包括临床科室、医技科室、药剂科室、护理单元、行政后勤部门等。对医院的执业活动、医疗质量、医疗安全、人员资质、医疗文书、药品管理、医疗器械管理等方面进行了全面细致的检查。（三）自查方法1.资料审查：查阅医院的执业许可证、人员资质证书、医疗文书、规章制度、收费记录等相关资料，检查是否符合法律法规和规章制度的要求。2.现场检查：对各科室的工作场所、设备设施、药品医疗器械存放等进行实地检查，查看是否存在安全隐患和违规行为。3.人员访谈：与医护人员、管理人员进行访谈，了解他们对依法执业的认识和执行情况，听取他们的意见和建议。4.数据分析：对医院的医疗数据、财务数据等进行分析，查找可能存在的问题和风险。二、依法执业基本情况（一）执业许可与登记我院持有有效的《医疗机构执业许可证》，诊疗科目登记齐全，严格按照核准登记的诊疗科目开展执业活动，无超范围执业现象。医院定期对执业许可证进行校验，确保其合法性和有效性。（二）人员资质与管理1.人员配备：医院现有医护人员[X]名，其中医师[X]名，护士[X]名，医技人员[X]名。人员配备符合医院的功能任务和业务发展需要，能够满足患者的医疗服务需求。2.资质审核：所有医护人员均具备相应的执业资格证书，且证书均在有效期内。医院建立了人员资质档案，定期对人员资质进行审核和更新，确保人员资质合法有效。3.继续教育：重视医护人员的继续教育工作，制定了详细的继续教育计划，定期组织医护人员参加各类培训和学术交流活动。鼓励医护人员在职攻读学位，提高自身业务水平。近一年来，医院共派出[X]人次参加省内外学术会议和培训，举办院内培训[X]场次，培训人员达[X]人次。（三）医疗质量管理1.制度建设：建立健全了医疗质量管理相关制度，包括首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术分级管理制度、医疗安全管理制度等。各项制度明确了责任主体和工作流程，确保医疗质量管理工作有章可循。2.质量控制：成立了医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会等质量管理组织，定期对医疗质量进行检查和评估。每月开展医疗质量检查，每季度进行医疗质量分析，针对存在的问题及时制定整改措施并跟踪落实。近一年来，医院医疗事故发生率为零，医疗纠纷投诉较去年同期下降了[X]%。3.病历书写：加强病历书写规范管理，组织医护人员学习《病历书写基本规范》和相关法律法规，定期开展病历质量检查。病历书写做到了客观、真实、准确、及时、完整，甲级病历率达到了[X]%以上。（四）医疗安全管理1.风险评估：定期对医疗安全风险进行评估，制定相应的风险防范措施。针对手术、输血、麻醉、药品不良反应等重点环节，建立了风险预警机制，确保医疗安全。2.应急管理：制定了突发事件应急预案，包括火灾、地震、突发公共卫生事件等。定期组织应急演练，提高医护人员的应急处置能力。近一年来，医院共组织应急演练[X]次，参演人员达[X]人次。3.患者安全：加强患者安全管理，开展患者安全教育活动，提高患者的安全意识和自我保护能力。在病房、手术室等场所设置明显的安全警示标识，确保患者在就医过程中的安全。（五）药品与医疗器械管理1.药品管理：严格执行《药品管理法》和相关规章制度，加强药品采购、验收、储存、养护、调配等环节的管理。药品采购严格按照规定的渠道进行，确保药品质量安全。建立了药品不良反应监测报告制度，及时上报药品不良反应事件。近一年来，共上报药品不良反应事件[X]例。2.医疗器械管理：建立了医疗器械管理制度，加强医疗器械采购、验收、使用、维护、报废等环节的管理。医疗器械采购严格按照规定的程序进行，确保医疗器械的质量和安全。定期对医疗器械进行维护和校准，确保其性能良好。近一年来，未发生医疗器械不良事件。（六）医疗广告管理医院严格遵守《医疗广告管理办法》，未发布未经审批的医疗广告，广告内容真实、合法、科学，无虚假宣传和误导消费者的内容。三、自查发现的问题（一）部分医护人员依法执业意识有待提高个别医护人员对法律法规和规章制度的学习不够深入，存在依法执业意识淡薄的现象。在医疗服务过程中，有时会出现违反操作规程和规章制度的行为，如未严格执行查对制度、病历书写不规范等。（二）医疗质量管理存在薄弱环节虽然医院建立了较为完善的医疗质量管理体系，但在实际执行过程中，仍存在一些薄弱环节。例如，部分科室对质量控制指标的重视程度不够，质量控制措施落实不到位；个别医护人员对医疗风险的认识不足，缺乏有效的风险防范措施。（三）药品与医疗器械管理有待进一步加强在药品与医疗器械管理方面，存在一些细节问题。如药品储存条件有时未完全达到要求，医疗器械的维护记录不够详细等。这些问题可能会影响药品和医疗器械的质量和安全。（四）院感防控工作存在一定漏洞医院感染防控工作是医疗安全的重要组成部分，但在自查过程中发现，部分科室对院感防控工作重视程度不够，存在消毒隔离不严格、手卫生执行不到位等问题。四、整改措施（一）加强依法执业培训，提高医护人员法律意识1.制定详细的依法执业培训计划，定期组织医护人员学习法律法规和规章制度。邀请法律专家和卫生监督人员进行授课，提高医护人员的法律素养和依法执业意识。2.将依法执业纳入医护人员的绩效考核体系，对违反法律法规和规章制度的行为进行严肃处理，增强医护人员的责任感和自律性。（二）强化医疗质量管理，持续改进医疗服务质量1.进一步加强质量控制指标的管理，明确各科室的质量控制目标和责任，定期对质量控制指标进行分析和评估，及时发现问题并采取整改措施。2.加强医护人员的风险意识教育，开展医疗风险评估和预警工作，制定有效的风险防范措施，降低医疗风险。3.定期开展医疗质量检查和考核，对表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题的科室和个人进行督促整改。（三）完善药品与医疗器械管理，确保质量安全1.加强药品储存条件的管理，定期检查药品储存环境，确保药品质量稳定。完善药品养护记录，及时处理过期、变质药品。2.进一步规范医疗器械的维护记录，明确维护责任人、维护时间和维护内容。定期对医疗器械进行校准和检测，确保其性能良好。3.加强药品与医疗器械采购环节的管理，严格审核供应商资质，确保采购的药品和医疗器械质量可靠。（四）加强院感防控工作，杜绝医院感染事件发生1.加大院感防控知识的培训力度，提高医护人员对院感防控工作的认识和重视程度。定期组织院感防控知识考试，检验医护人员的学习效果。2.加强消毒隔离管理，严格执行消毒技术规范和隔离制度。定期对消毒效果进行监测，确保消毒质量达标。3.强化手卫生管理，在各科室配备充足的手卫生设施，定期开展手卫生宣传和培训活动，提高医护人员的手卫生依从性。五、整改效果与持续改进（一）整改效果通过近一段时间的整改，医院依法执业水平得到了明显提高。医护人员的依法执业意识显著增强，能够自觉遵守法律法规和规章制度；医疗质量管理得到进一步加强，医疗服务质量稳步提升；药品与医疗器械管理更加规范，质量安全得到有效保障；院感防控工作得到有效落实，医院感染事件发生率明显降低。（二）持续改进依法执业是医院生存和发展的基石，是保障医疗质量和医疗安全的重要前提。我们将以此次自查整改为契机，建立健全依法执业长效管理机制，不断加强医院管理，持续改进医疗服务质量。