急诊科危重症患者评估指标及操作手册

急诊科危重症患者评估指标及操作手册一、前言急诊科作为急危重症患者的首诊阵地，病情的复杂性与时间的紧迫性要求医护人员具备快速、精准的评估能力。危重症患者的早期识别与规范评估，是启动针对性救治、改善预后的核心前提。本手册整合临床实践经验与循证医学证据，从评估指标体系、操作流程规范到特殊场景应对，为急诊医护人员提供系统化的评估指引，助力提升危重症患者的救治效率与质量。二、评估指标体系（一）生命体征与循环功能评估1.心率（HR）成人静息心率正常范围为____次/分，儿童随年龄增长逐渐下降（新生儿____次/分，学龄儿童____次/分）。心率＞130次/分或＜40次/分需警惕循环衰竭风险：过快心率可能由感染、休克、心律失常驱动，过慢则提示传导阻滞、严重缺氧或颅内高压。动态监测心率变异度（如与体温、容量状态的关联），可辅助判断代偿机制是否有效。2.血压（BP）收缩压（SBP）＜90mmHg、平均动脉压（MAP）＜65mmHg或较基础值下降＞40mmHg，提示休克可能。需结合脉压差（正常30-40mmHg）分析：脉压差减小（＜20mmHg）常见于低血容量、心源性休克；脉压差增大（＞60mmHg）需排查主动脉夹层、甲亢危象。儿童血压评估需参照年龄别公式（如收缩压下限=70+2×年龄），避免因“正常范围”误判低血容量。3.氧合状态脉搏血氧饱和度（SpO₂）＜94%（未吸氧状态）或需高流量吸氧（FiO₂≥0.5）维持SpO₂≥94%，提示氧合障碍。动脉血气分析中，PaO₂/FiO₂比值＜300提示急性肺损伤，＜200则符合急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断。需注意，碳氧血红蛋白（COHb）、高铁血红蛋白血症会干扰SpO₂准确性，此时需结合血气乳酸（Lac）水平（＞2mmol/L提示组织缺氧）综合判断。4.呼吸频率（RR）成人RR＞24次/分或＜10次/分、儿童RR＞30次/分（学龄期）/＞40次/分（婴幼儿），提示呼吸功能障碍。观察呼吸节律（如陈-施呼吸提示脑缺氧，间停呼吸提示脑干病变）、辅助肌参与（三凹征、点头呼吸）及呼吸做功（如使用BIPAP时的触发灵敏度），可快速识别呼吸衰竭类型（中枢性/外周性）。（二）意识与神经系统评估1.格拉斯哥昏迷评分（GCS）从睁眼（4-1分）、语言（5-1分）、运动（6-1分）三维度评分，总分3-15分。≤8分提示重度脑损伤，需立即气道干预；13-14分为轻度，10-12分为中度。动态监测GCS变化（如2小时内下降≥2分），需警惕颅内压升高、脑疝风险，结合瞳孔对光反射（双侧不等大提示脑疝）、肢体活动对称性（偏瘫提示脑血管意外）进一步定位诊断。2.神经功能快速筛查采用“FAST”原则（面部不对称、肢体无力、言语含糊、时间urgency）识别卒中，同时评估肢体肌力（MMT分级）、感觉平面（脊髓损伤线索）、病理征（Babinski征阳性提示锥体束受损）。对于抽搐患者，记录发作类型（全面性/局灶性）、持续时间，监测血糖（排除低血糖）、电解质（低钙/低镁）及抗癫痫药物浓度。（三）器官功能与代谢状态1.肾功能每小时尿量＜0.5ml/kg（成人＜30ml/h）提示肾灌注不足，需结合肌酐（Cr）动态变化（48小时内升高≥0.3mg/dl或较基础值升高≥50%）诊断急性肾损伤（AKI）。注意区分肾前性（容量不足）、肾性（急性肾小管坏死）、肾后性（梗阻）因素，监测尿比重（＞1.020提示肾前性）、尿钠浓度（＜20mmol/L支持肾前性）辅助鉴别。2.肝功能总胆红素（TBil）＞34.2μmol/L、转氨酶（ALT/AST）＞正常上限2倍，提示肝细胞损伤。对于创伤患者，需警惕“创伤性凝血病”相关的肝功能异常，结合国际标准化比值（INR）＞1.5、血小板＜100×10⁹/L评估凝血功能。肝性脑病患者需监测血氨水平，同时排查感染、电解质紊乱（低钠/低钾）诱因。3.代谢指标血糖（Glu）＞11.1mmol/L或＜3.3mmol/L均需紧急干预：高血糖增加感染风险，低血糖可诱发心律失常、脑损伤。血清乳酸（Lac）＞2mmol/L提示组织缺氧，若同时伴pH＜7.35，需考虑代谢性酸中毒；酮体（血β-羟丁酸＞3mmol/L）结合血糖，可快速诊断糖尿病酮症酸中毒（DKA）或高渗性昏迷。（四）创伤与感染相关评估1.创伤严重度评分（ISS）基于AIS-2005（解剖学损伤评分），将身体分为6个区域（头颈部、面部、胸部、腹部、四肢、体表），取3个最严重区域的AIS评分平方和，总分≥16分提示重度创伤。需重点评估“致死三联征”（低体温、酸中毒、凝血病）：核心体温＜35℃、pH＜7.2、INR＞1.5，此类患者死亡率显著升高，需启动损伤控制性复苏（DCR）。2.脓毒症评估（SOFA评分）序贯器官衰竭评分（SOFA）从呼吸、凝血、肝、循环、中枢、肾6个维度评分，基线到入院后48小时内评分增加≥2分，结合感染证据（血培养阳性、降钙素原PCT＞0.5ng/ml）可诊断脓毒症。qSOFA（快速SOFA）通过意识改变、RR≥22次/分、SBP≤100mmHg三项快速筛查，适合急诊床旁评估。三、操作流程规范（一）接诊快速评估（ABCDE法则）1.A（Airway）气道：观察患者有无发绀、舌后坠、异物梗阻，采用“仰头抬颏法”开放气道，评估通气阻力（如使用简易呼吸器时的潮气量是否达标）。对于GCS≤8分、呕吐风险高的患者，立即置入口咽/鼻咽通气管，必要时气管插管（参考“不能保护气道”的指征：严重意识障碍、严重低氧血症、呼吸骤停）。2.B（Breathing）呼吸：听诊双肺呼吸音（有无啰音、哮鸣音），观察胸廓起伏对称性（气胸/连枷胸线索）。若SpO₂＜90%且FiO₂≥0.5仍无改善，结合胸片/超声（肺点征提示气胸）快速排查病因，启动无创通气（BiPAP）或有创通气（潮气量6-8ml/kg理想体重）。3.C（Circulation）循环：触诊桡/股/颈动脉搏动（判断灌注压），记录毛细血管再充盈时间（CRT，＞2秒提示低灌注）。建立至少2条外周静脉通路（16G以上），对于休克患者，首选晶体液（林格液/生理盐水）快速补液（30ml/kg，30分钟内），同时监测CVP（目标8-12cmH₂O）、ScvO₂（≥70%）指导容量复苏。4.D（Disability）神经功能：快速完成GCS评分、瞳孔检查、肢体活动评估，记录首次评估时间。对于疑似卒中患者，启动“卒中绿色通道”，在4.5小时内完成头颅CT（排除出血）、静脉溶栓评估。5.E（Exposure）暴露与环境控制：去除患者衣物（注意保护隐私），全面查体（重点排查创伤、皮疹、压疮），维持环境温度（创伤患者避免低体温，可使用升温毯、加热输液）。（二）系统评估与辅助检查1.病史采集：采用“AMPLE”法则快速获取关键信息：过敏史（Allergies）、用药史（Medications）、既往史（Pastillness）、末次进食（Lastmeal）、事件经过（Events）。对于意识障碍患者，通过家属/目击者补充中毒、创伤、癫痫等线索。2.辅助检查启动时机：休克/创伤患者：床旁超声（FAST检查，评估心包积液、腹腔积血、气胸）、血常规（Hb、HCT评估失血）、血气（Lac、pH）、凝血功能（INR、APTT）；感染患者：血培养（使用抗生素前）、PCT、CRP、降钙素原；神经急症：头颅CT（卒中、脑疝）、颈椎CT（创伤后截瘫）；代谢急症：血糖、电解质（K⁺、Na⁺、Ca²⁺）、酮体。3.检查结果解读：强调“动态对比”原则，如创伤患者每30分钟复查Hb（进行性下降提示活动性出血），脓毒症患者每6小时复查SOFA评分（评估治疗反应）。（三）动态监测与多学科协作1.监测频率：极危重症（如心跳骤停后、休克未纠正）：每15分钟记录生命体征、尿量；危重症（如重症感染、中度创伤）：每30-60分钟评估；病情稳定者：每2-4小时监测，直至转出急诊。2.预警指征：出现以下情况需升级干预：生命体征：SBP＜90mmHg持续＞30分钟、RR＞30次/分伴PaO₂/FiO₂＜200；实验室指标：Lac＞4mmol/L、Cr24小时内升高＞0.5mg/dl；意识状态：GCS评分下降≥2分。3.多学科启动时机：创伤ISS≥16分：通知创伤团队（骨科、胸外科、神经外科）；脓毒症SOFA≥4分：启动ICU会诊，考虑转入；孕产妇急症：通知产科、新生儿科（如胎心＜110次/分或＞160次/分持续＞10分钟）。四、特殊场景评估要点（一）儿童危重症1.生理特点：儿童代偿能力强，失代偿前可仅表现为“烦躁不安”（如低血容量早期），心率增快（婴儿＞180次/分）、毛细血管再充盈时间＞3秒是休克的核心体征。需使用“儿童改良GCS”（语言评分结合年龄调整），避免因“不配合”误判意识障碍。2.评估重点：感染：高热伴抽搐需排查脑膜炎（脑脊液检查），PCT＞2ng/ml提示细菌感染；创伤：儿童骨骼柔韧性强，“无骨折脱位型脊髓损伤”（SCIWORA）发生率高，需行颈椎MRI；代谢：糖尿病患儿DKA常表现为“腹痛、呕吐”，易误诊为急腹症，需常规查尿酮体。（二）老年危重症1.症状隐匿：老年患者感染可无高热（体温＜38℃但心率＞100次/分），休克时可无明显低血压（因基础高血压），需结合“非特异性症状”（如乏力、纳差、意识淡漠）评估。2.基础疾病干扰：慢性心衰患者的“呼吸困难”需区分急性加重（BNP＞400pg/ml）与肺栓塞（D-二聚体＞500ng/ml+超声心动图右心扩大）；糖尿病患者低血糖可表现为“精神异常”，需与脑卒中鉴别。（三）孕产妇急症1.母体-胎儿评估：宫缩频率（＞5次/10分钟提示早产）、胎心监护（变异减速提示脐带受压，晚期减速提示胎盘功能不良）。孕产妇休克时，需维持子宫灌注（左侧卧位、避免过度利尿）。2.特殊急症：子痫：血压＞160/110mmHg+蛋白尿+抽搐，需硫酸镁负荷量（4-6g）控制；异位妊娠：停经史+腹痛+阴道出血，床旁超声排查附件包块、腹腔积液。五、质量控制与持续改进（一）培训与演练1.定期考核：每季度开展“模拟急救演练”，考核ABCDE评估、休克复苏、卒中溶栓等核心技能，记录“评估时间-干预时间”（Door-to-Balloon时间＜90分钟为卒中质控目标）。2.案例复盘：针对死亡/不良事件，采用“根本原因分析（RCA）”，重点排查“评估遗漏”（如创伤患者漏诊腹膜后血肿）、“指标误判”（如将酮症酸中毒误诊为胃肠炎）。（二）指标优化与信息化支持1.动态更新：每年参照《2024年脓毒症指南》《高级创伤生命支持（ATLS）》更新评估指标（如qSOFA扩展为“qSOFA+Lac”提高敏感度）。2.电子病历预警：在急诊信息系统中设置“危重症预警模块”，当患者SpO₂＜90%、Lac＞3mmol/L时自动弹出提醒，关联“评估模板”（如点击“休克”自动生成补液、血管活性药物医嘱）。（三）多学科协作机制1.联合查房：每周与ICU、感染科、神经科开展联合查房，讨论疑难病例的评估难点（如免疫抑制患者的感染征象不典型）