护士值班交接与信息传递规范

护士值班交接与信息传递规范一、引言护士值班交接与信息传递是保障患者诊疗连续性、规避医疗差错的核心环节。从急诊抢救的无缝衔接，到慢性病患者的长期照护，规范的交接流程能确保患者信息在班次更迭中准确传递，为医疗安全筑牢防线。本文结合临床实践经验，梳理值班交接与信息传递的核心规范，为护理团队提供实操指引。二、值班交接内容规范（一）患者基础信息与病情动态1.基础信息交接：需涵盖患者姓名、年龄、诊断、过敏史、当前生命体征（体温、心率、血压、血氧等），尤其关注特殊人群的护理要点。例如，老年患者需交接跌倒风险等级、压疮预防措施；过敏患者需明确致敏原及应急处理预案。2.病情动态追踪：重点交接新入院、术后、危重、突发病情变化患者的状态。如术后患者需交接手术名称、伤口敷料情况、引流管通畅度及引流量；危重患者需说明最新医嘱执行情况（如升压药滴速、呼吸机参数）、实验室检查结果（如血气分析、电解质）。（二）治疗与护理措施交接1.用药交接：核对患者当前用药（包括口服、注射、外用药物）的名称、剂量、频次，特别关注特殊药物（如抗凝药、胰岛素）的使用时间及效果观察要点。同时交接药品基数（如抢救车药品）的数量与效期，确保应急时可及。2.护理操作交接：未完成的操作（如输液续瓶、标本采集、管道维护）需明确时间节点与注意事项；已完成的操作需记录效果，如压疮护理后皮肤状态、康复训练的患者配合度。（三）物品与环境交接1.物品交接：包括患者个人物品（如义肢、眼镜）、医疗设备（如微量泵、监护仪）的功能状态，以及耗材（如注射器、引流袋）的储备量。例如，呼吸机需交接参数设置、湿化罐水位；轮椅需检查刹车、轮胎状态。2.环境交接：病房整洁度、安全隐患（如地面水渍、床栏固定情况）、特殊患者的防护措施（如约束带使用时长、防坠床标识）需逐一确认。（四）文书与记录交接护理记录需做到“实时、准确、完整”，交接时需核对体温单、护理记录单、医嘱执行单的一致性。例如，患者出入量记录需与输液单、尿量记录匹配；特殊事件（如患者跌倒、家属纠纷）需详细记录时间、经过及处理措施，避免信息断层。三、信息传递流程与要求（一）口头交接：清晰精准，避免歧义采用“闭环沟通”方式，即交接者说明信息后，接收者复述确认。例如，交接“3床患者15:00血糖10.2mmol/L，已遵医嘱调整胰岛素剂量”，接收者需重复关键信息并确认理解。禁止使用模糊表述（如“患者情况还好”），需量化、具体化（如“生命体征平稳，心率78次/分，血压120/80mmHg”）。（二）书面交接：规范记录，有据可查使用统一的交接记录本或电子系统，内容需包含交接时间、交接双方姓名、患者核心信息。例如，电子交接单可设置“重点患者”模块，自动抓取危重、新入院患者的信息，减少手动录入误差。记录时需使用医学术语，避免口语化（如“拉肚子”改为“腹泻，每日3次，稀便”）。（三）床旁交接：直面患者，验证信息床旁交接是确保信息准确的关键环节，需携带病历、交接单到患者床旁，核对患者身份（腕带）、当前状态（如意识、管道在位情况），并与患者/家属沟通确认。例如，交接“您的输液还剩200ml，预计1小时输完，请不要自行调节滴速”，同时观察患者反应，判断其对治疗的认知程度。四、质量控制与持续改进（一）培训与考核新入职护士需接受交接流程专项培训，通过情景模拟考核（如模拟危重患者交接、药品基数核对）后方可独立值班。定期组织案例分析会，针对交接失误案例（如信息遗漏导致用药错误）复盘，强化风险意识。（二）督查与反馈护士长需每日抽查交接记录，重点检查“高风险环节”（如危重患者交接、药品交接）的完整性。建立“交接问题登记本”，记录信息遗漏、沟通不畅等问题，每周汇总分析，提出改进措施（如优化交接单模板、增加交接时间提示）。（三）流程优化根据临床反馈动态调整交接规范，例如针对夜间交接易疲劳的问题，简化非关键信息记录，突出“危急值”“未完成操作”等核心内容；针对多科室协作患者（如转科患者），设计跨科室交接单，明确双方责任边界。五、常见问题与应对策略（一）信息遗漏：清单式交接制定“交接核查清单”，将核心内容（如患者过敏史、未执行医嘱、特殊设备）列项，交接时逐项勾选，避免遗漏。例如，术后患者交接清单需包含“伤口情况、引流管、镇痛泵、下床时间”等必查项。（二）沟通不畅：标准化话术设计标准化交接话术，如“患者基本信息-病情变化-治疗措施-注意事项”四步沟通法，确保信息传递逻辑清晰。例如：“患者张XX，70岁，脑梗，对青霉素过敏；今晨左侧肢体肌力从3级降至2级，已通知医生，医嘱予甘露醇快速静滴；输液剩余150ml，15分钟后续瓶，注意观察头痛症状。”（三）记录不规范：模板化管理统一护理记录模板，设置必填项（如生命体征、特殊用药、操作记录），系统自动提示缺失内容。例如，电子护理记录单在保存时，若未填写“患者出入量”，则弹出提示“请确认出入量记录