外科学第四十四章 急腹症的诊断与鉴别诊断

外科学第四十四章急腹症的诊断与鉴别诊断1:消化性溃疡急性穿孔的典型体征是A.腹式呼吸基本消失B.腹部压痛最显著的部位C.腹肌强直呈板样D.右下腹柔软无压痛E.腹胀、肠鸣音消失答案：C标准解析腹肌强直呈板样（C对）为高度肌紧张表现为“板状腹”，为消化性溃疡急性穿孔的典型体征，见于胃肠穿孔，因穿孔后胃肠内容物流入腹腔产生强烈的化学刺激，使腹壁肌肉高度紧张、强直呈板样。腹式呼吸基本消失（A错）不具有特异性，也可见于膈肌麻痹。腹部压痛最显著的部位（B错）为弥漫性腹膜炎病因的判断依据。腹胀、肠鸣音消失（E错）常为肠麻痹的表现。右下腹柔软无压痛（D错）为阴性体征，可降低考虑急性阑尾炎的可能性。外科学第四十四章急腹症的诊断与鉴别诊断1:以下关于急腹症手术适应证的描述最恰当的是A.急性胰腺炎，血淀粉酶不高者不考虑手术B.消化道穿孔不是剖腹手术的绝对适应证C.肠梗阻只有明确诊断绞窄时才可手术D.粘连性肠梗阻不需手术治疗E.先有发热的急性腹痛，一般是外科急腹症，均应考虑手术答案：B标准解析临床上消化性溃疡引起的穿孔大多经内科治疗便可痊愈，若穿孔后出现轻中度腹膜刺激征先保守治疗，仅腹膜刺激征严重的患者才需手术，所以消化道穿孔不是剖腹手术的绝对适应证（B对）。急性胰腺炎患者多有血淀粉酶升高的表现，但只有胰液外漏引起重度腹膜刺激征时，患者才需手术，一般急性胰腺炎患者多采取内科治疗，故血淀粉酶升高不是急性胰腺炎患者手术的指征（A错）。消化道穿孔肠梗阻发生后，单纯性肠梗阻可先行非手术治疗，绞窄性和完全性梗阻常并发缺血，导致肠壁发生缺血坏死，所以应行手术，解除梗阻，而并非只有明确诊断绞窄时才可手术（C错）。粘连性肠梗阻易发生完全梗阻或出现绞窄性梗阻，可因肠壁缺血而坏死，为避免病情恶化，应及时进行手术治疗（D错）。患者先有发热和急性腹痛等表现的急腹症，应先判断急腹症的原因，若其原因为胰液外漏等原因，应及时进行手术治疗，若其原因为腹膜感染，则无需进行手术，所以伴有发热的急腹症无需都行手术（E错）。外科学第四十四章急腹症的诊断与鉴别诊断1:男，65岁。既往有胆石病病史10年，突发右肝区绞痛，伴右肩区疼痛。右肩区疼痛的性质是A.牵涉痛B.躯体痛C.痉挛性痛D.体腔壁痛E.扩散性疼痛答案：A标准解析腹痛依据接受痛觉的神经分为内脏神经痛、躯体神经痛和牵涉痛。内脏神经主要感受胃肠道膨胀等机械和化学刺激，通常腹痛定位模糊，范围大，不准确。躯体神经属于体神经，主要感受壁层和脏腹膜的刺激，定位清楚、腹痛点聚焦准确，如胆石病突发右肝区绞痛。牵涉痛也称放射痛，是腹痛时牵涉到远处部位的疼痛，如肩部，这是因为两者的痛觉传入同一神经根（A对）。外科学第四十四章急腹症的诊断与鉴别诊断1:男，30岁。突发上腹剧痛3小时，怀疑消化道穿孔，无休克表现，为进一步明确诊断。首选的检查方法是A.腹腔诊断性穿刺B.立位腹部X线平片C.CT检查D.B超检查E.X线胃肠钡餐检查答案：B标准解析患者为青年男性。突发上腹剧痛3小时，怀疑消化道穿孔，无休克表现（病情尚处于稳定状态），为进一步明确诊断，首选的检查方法是立位腹部X线平片（B对）。该检查相对简便易行，价格低廉，立位腹部平片检查膈下可见新月状游离气体影，有助于该疾病的鉴别诊断。腹腔诊断性穿刺（P320）（A错）作为腹部损伤的检查，阳性率高达90%以上，对于判断腹腔内脏器有无损伤和哪类脏器损伤有很大帮助。CT检查（C错）可以清晰的反映腹腔内脏器损伤的情况，但操作较难，价格昂贵，不常用于消化道穿孔的诊断。B超检查（D错）常用于实质脏器损伤的诊断，操作简便易行，价格低廉，但对于空腔脏器损伤如消化道穿孔诊断价值有限。X线胃肠钡餐检查（E错）常用于消化道疾病的诊断，但是对于已经存在消化道穿孔的病人，可能出现钡剂遗漏在腹腔中的风险，加重病情，故不选用此检查方法。外科学第四十四章急腹症的诊断与鉴别诊断1:某心脏病患者突发剧烈全腹痛，3小时不缓解，下列哪项检查应为首选A.钡剂肠系造影B.肠系膜血管造影C.钡灌肠D.腹腔镜E.纤维结肠镜答案：B标准解析心脏病患者心腔内可形成附壁血栓，血栓脱落后可随血液循环进入肠系膜动脉，形成栓塞，导致相应节段肠管急性缺血，引起剧烈疼痛。肠系膜血管造影（B对）可以明确显示栓塞部位。钡剂肠系造影（A错）、钡灌肠（C错）、纤维结肠镜（E错）均不能确诊血管性疾病。腹腔镜（D错）检查创伤相对较大，一般不作为首选检查。外科学第四十四章急腹症的诊断与鉴别诊断1:成人阑尾炎切除术后1天出现烦躁、剧烈腹痛，心率112次/分，血压90/60mmHg，腹胀、全腹压痛，肠鸣音弱，为除外腹腔内出血最主要的检查是A.B超B.CTC.MRID.腹腔穿刺E.立位腹平片答案：D标准解析患者阑尾炎切除术后1天，烦躁，心率112次/分，血压90/60mmHg，腹胀、腹痛，全腹压痛，肠鸣音弱，可考虑为腹腔内出血或阑尾周围渗液、术中清洗液残留腹腔。此时首要的检查是腹腔穿刺（D对），如穿刺抽得不凝血即为腹腔内出血，抽得其他性质液体可除外腹腔内出血。相比之下，B超（A错）、CT（B错）、MRI（C错）、立位腹平片（E错）不能直观判断积液性质，故不是最主要的检查方法。外科学第四十四章急腹症的诊断与鉴别诊断1:男性，42岁，餐后上腹隐痛4年，此次饱餐后突发上腹刀割样剧痛2小时，疼痛很快扩散到全腹。体检：脸色苍白，出冷汗，体温36.5℃，脉搏96次/分，血压110/80mmHg，全腹压痛，反跳痛、肌紧张，以中上腹最明显，肠鸣音消失，白细胞12000/mm³，中性80%为协助诊断，首先应作哪项检查A.急查血淀粉酶B.急症胃镜检查C.急症钡餐检查D.腹部站立位X线透视E.急查尿淀粉酶答案：D标准解析42岁男性患者，餐后上腹隐痛4年（胃溃疡典型的临床表现为规律发作的餐后痛）。饱餐后（穿孔的常见诱因）突发上腹刀割样剧痛2小时，扩散至全腹（穿孔的典型腹痛表现）。体检：全腹压痛，反跳痛、肌紧张，以中上腹最明显，肠鸣音消失（典型的腹膜刺激征表现），白细胞12000/mm³，中性粒细胞占比约80%（白细胞绝对计数升高，中性粒细胞比值升高，提示存在感染），诊断考虑消化性溃疡穿孔合并继发性腹膜炎。腹部左侧卧位或站立位X线透视（D对）若观察到膈下游离气体可以支持穿孔的诊断，阳性率约70%，但是该检查阴性也不能排除穿孔可能。急查血尿淀粉酶（AE错）主要用于辅助诊断急性胰腺炎。上消化道穿孔急性期不宜行急症胃镜检查（B错），胃镜检查时需用流水冲洗视野以便获得清晰的影像，水流可经穿孔处流入腹腔，加重腹膜炎。钡餐主要用于胃溃疡、胃部占位性疾病的诊断，对于已经发生穿孔的病人，不可采用急诊钡餐检查（C错）。外科学第四十四章急腹症的诊断与鉴别诊断1:女性，22岁。无诱因突发右下腹部剧烈疼痛，向腰骶及会阴部放射，伴头晕、恶心、出大汗、欲排大便感，未作任何处理来院急诊。在询问病史中，对明确腹痛病因价值最大的是A.转移性腹痛史B.泌尿系结石史C.婚姻月经史D.不洁饮食史答案：C标准解析22岁女性患者（育龄期），无诱因突发右下腹剧痛，向腰骶部及会阴部放射（异位妊娠破裂常见临床表现），伴头晕、恶心、出大汗（内出血征象）、欲排大便感（提示盆腔内有积血），诊断考虑输卵管异位妊娠破裂出血。妊娠时，妊娠黄体分泌大量的雌激素及孕激素可导致停经，因此对明确腹痛病因价值最大的是婚姻月经史（C对）。转移性腹痛史（A错）多提示急性阑尾炎，但阑尾炎一般不出现内出血征象。泌尿系结石史（B错）多表现为阵发性绞痛，不出现内出血征象。不洁饮食史（D错）多提示急性胃肠炎，亦不出现内出血征象。外科学第四十四章急腹症的诊断与鉴别诊断1:女性，22岁。无诱因突发右下腹部剧烈疼痛，向腰骶及会阴部放射，伴头痛、恶心、出大汗、欲排大便感，未作任何处理来院急诊。该患者体检中不可能出现的体征是A.肠鸣音亢进B.腹部移动性浊音阳性C.血压下降、心率增快D.右下腹压痛、反跳痛答案：A标准解析异位妊娠破裂导致大量血液进入腹腔，腹部移动性浊音阳性（B对）。血液对腹膜有一定的刺激性，可引起腹膜刺激征，导致右下腹压痛、反跳痛（D对）。出血量大的病人可因循环血量不足，出现血压下降、心率增快（C对）。异位妊娠破裂导致大量血液进入腹腔，可引起腹膜刺激征，腹肌强直，肠鸣音一般不亢进（A错，为本题正确答案），甚至可消失。出血若进入肠腔内，可刺激肠道蠕动，导致肠鸣音活跃。外科学第四十四章急腹症的诊断与鉴别诊断1:男性，80岁。因突发全腹剧痛8小时来院，途中频繁呕吐，随后出现气急、喘憋。既往有房颤史。入院查体：P95次/分，BP84/60mmHg，急性病容，呼吸急促，两肺均可闻及哮鸣音及湿啰音，右侧为著，心率120次/分，节律不整，腹部膨隆，全腹均有压痛，右侧更明显，轻度反跳痛，肌紧张，肠鸣音弱。化验Hb124g/L，WBC30×10⁹/L，中性粒细胞90%。即刻应采取的处理措施是A.快速补液加升压药B.增强CTC.血管造影D.减慢心率答案：A标准解析老年男性患者急性起病，心率120次/分（心率增快），血压仅84/60mmHg，考虑合并休克，因此治疗首选快速补液加升压药（A对），以恢复血容量，提高全身组织灌流，缓解组织缺氧。在休克状态下，不宜作过多检查，以免耽误时间导致休克复苏延迟，因此此时不宜做增强CT（B错）、血管造影（C错）。心率加快为血容量下降时机体正常的代偿机制，可以在一定程度上提高血压，补足血容量后，心率自然会减慢（D错）。外科学第四十四章急腹症的诊断与鉴别诊断1:男性，80岁。因突发全腹剧痛8小时来院，途中频繁呕吐，随后出现气急、喘憋。既往有房颤史。入院查体：P95次/分，BP84/60mmHg，急性病容，呼吸急促，两肺均可闻及哮鸣音及湿啰音，右侧为著，心率120次/分，节律不整，腹部膨隆，全腹均有压痛，右侧更明显，轻度反跳痛，肌紧张，肠鸣音弱。化验Hb124g/L，WBC30×10⁹/L，中性粒细胞90%。患者突发严重的喘憋可能的原因是A.哮喘发作B.吸入性肺炎C.肺栓塞D.急性心衰答案：B标准解析老年男性患者频繁呕吐后（吸入性肺炎的常见诱因），突然出现气急、憋喘、呼吸急促（呼吸道梗阻的典型临床表现）、两肺哮鸣音及湿啰音（肺部存在炎症渗出病灶），诊断考虑吸入性肺炎（B对）。哮喘发作（A错）与频繁呕吐无密切关系。肺栓塞（C错）典型表现为胸痛，呼吸困难，咯血等症状。急性心衰（D错）常有呼吸困难，咳嗽，咳粉红色泡沫痰等症状，听诊可有双侧对称性湿啰音。外科学第四十四章急腹症的诊断与鉴别诊断1:男性，80岁。因突发全腹剧痛8小时来院，途中频繁呕吐，随后出现气急、喘憋。既往有房颤史。入院查体：P95次/分，BP84/60mmHg，急性病容，呼吸急促，两肺均可闻及哮鸣音及湿啰音，右侧为著，心率120次/分，节律不整，腹部膨隆，全腹均有压痛，右侧更明显，轻度反跳痛，肌紧张，肠鸣音弱。化验Hb124g/L，WBC30×10⁹/L，中性粒细胞90%。患者的下列拟诊中可排除的是A.上消化道穿孔B.肠系膜上动脉