2025KDIGO临床实践指南：儿童肾病综合征的管理

2025KDIGO临床实践指南：儿童肾病综合征的管理儿童肾病综合征的诊疗新标准目录第一章第二章第三章疾病概述与定义诊断评估标准初始治疗策略目录第四章第五章第六章复发与难治性NS管理并发症防治措施长期随访与患者教育疾病概述与定义1.临床特征定义：儿童肾病综合征（NS）的核心表现为大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量>50mg/kg或尿蛋白/肌酐比值>2.0mg/mg）、低白蛋白血症（血清白蛋白<2.5g/dL）、高脂血症及水肿，其中前两项为诊断必备条件。激素敏感型（SSNS）：指初始激素治疗（泼尼松/泼尼松龙）4周内达到完全缓解的病例，占儿童NS的80%-90%，预后通常良好。激素耐药型（SRNS）：激素治疗4周未缓解或仅部分缓解，需通过4-6周“确认期”进一步评估，若6周仍未完全缓解则确诊，可能与遗传或病理类型相关。特殊亚型分类：包括频复发型（FRNS，6个月内≥2次复发或12个月内≥3次）、激素依赖性（SDNS，减量期间复发）及继发性SRNS（初治敏感后耐药），不同亚型治疗策略差异显著。儿童NS临床定义与分类免疫因素主导:占比达35%，反映T细胞功能紊乱是儿童肾病综合征的核心发病机制，需重点关注糖皮质激素治疗方案。感染诱发显著:链球菌等感染占30%，提示预防呼吸道感染对疾病管理至关重要。遗传基础明确:20%病例与NPHS1/2基因突变相关，这类患儿需早期基因检测和个性化治疗。流行病学与高危因素输入标题免疫调节异常足细胞损伤机制原发性NS多因足细胞裂孔隔膜蛋白（如nephrin、podocin）基因突变或免疫介导损伤，导致电荷/尺寸屏障破坏，引发选择性蛋白尿。少数由感染（HBV/HIV）、药物（NSAIDs）或系统性疾病（狼疮）引发，需通过病史及活检鉴别。SRNS中约30%存在单基因突变（如NPHS1/2、WT1），常伴肾外表现（如眼、神经异常），需基因检测确诊。T细胞功能失调（如Th2优势）促进循环因子释放，增加血管通透性，激素治疗有效者多与此通路相关。继发性因素遗传性病因病理生理机制简述诊断评估标准2.临床表现与初始检查儿童肾病综合征的核心表现为大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量>50mg/kg或尿蛋白/肌酐比值>2.0）、低白蛋白血症（血清白蛋白<2.5g/dL）及水肿。部分患儿可伴高脂血症和脂尿。典型三联征需详细询问家族遗传病史、感染史及药物暴露史；体格检查重点评估水肿分布（如眼睑、下肢）、血压及生长发育情况，排除继发性病因（如系统性红斑狼疮）。病史与体格检查包括尿常规（确认蛋白尿）、血清白蛋白、血脂、肾功能（血肌酐、尿素氮）及补体水平（C3、C4），必要时检测抗核抗体（ANA）以排除自身免疫性疾病。初步实验室筛查蛋白尿定量核心地位：24小时尿蛋白≥50mg/kg是诊断金标准，直接反映肾小球滤过屏障损伤程度。低白蛋白连锁反应：血清白蛋白<25g/L引发水肿和高脂血症，需同步监测肝功能与营养状态。继发性鉴别关键：通过抗核抗体、补体检测等排除SLE、乙肝相关性肾炎等继发因素。水肿动态评估：从眼睑水肿发展到全身性水肿提示病情进展，需警惕胸腹水并发症。治疗监测重点：胆固醇>5.7mmol/L时需干预，预防动脉粥样硬化等远期并发症。诊断指标检测方法临界值标准临床意义大量蛋白尿24小时尿蛋白定量≥50mg/(kg·d)反映肾小球滤过膜损伤程度，是诊断核心指标低蛋白血症血清白蛋白检测<25g/L导致胶体渗透压下降引发水肿，需监测营养状况高脂血症血清胆固醇/甘油三酯检测胆固醇>5.7mmol/L肝脏代偿性合成增加，增加心血管风险水肿体格检查+影像学评估组织凹陷性水肿从眼睑开始发展至全身，严重者需排查胸腹水继发性因素排除免疫学/病毒学检测排除SLE/乙肝等标志物阳性鉴别原发性与继发性肾病，指导治疗方案选择关键实验室诊断指标激素耐药型患者对足量糖皮质激素治疗4-6周无应答（尿蛋白持续阳性）者需行肾活检，明确病理类型（如局灶节段性肾小球硬化、微小病变等）。不典型临床表现伴血尿、高血压、低补体血症或肾功能快速下降者，需早期活检以排除非微小病变型肾病（如膜性肾病、IgA肾病）。复发性或难治性病例频复发（≥2次/年）或激素依赖性患者若出现治疗抵抗，活检可指导二线免疫抑制剂（如钙调磷酸酶抑制剂）的选择。010203肾活检指征与时机初始治疗策略3.糖皮质激素规范方案初始剂量选择：推荐每日口服泼尼松/泼尼松龙60mg/m²或2mg/kg（最大剂量60mg/天），持续4或6周；随后调整为隔日40mg/m²或1.5mg/kg（最大剂量40mg）再维持4或6周，总疗程8或12周。该方案基于激素敏感型肾病综合征（SSNS）的疗效证据，兼顾缓解率与副作用平衡。疗程灵活性：指南提出8周（4+4）或12周（6+6）两种总疗程选择，需结合患儿个体情况（如年龄、体重、地域流行病学差异）调整，避免过度治疗或疗效不足。感染期个体化调整：若治疗期间合并感染，需权衡激素持续使用的风险与获益，必要时暂缓减量或联合抗感染治疗，避免诱发严重并发症。完全缓解定义以24小时尿蛋白肌酐比（uPCR）<0.2g/g或尿蛋白定性阴性为准，同时需检测首次晨尿排除体位性蛋白尿干扰，确保结果准确性。确认期机制激素治疗第4至6周为SRNS诊断确认期，期间可加用甲强龙冲击或RAS抑制剂；第6周达完全缓解者为迟发应答者，第4周部分缓解但第6周未达标者定义为SRNS。预后相关性治疗1年内复发频率（如频复发≥2次/6个月或激素依赖）是预后的关键指标，需早期识别并调整二线治疗策略。部分缓解判定uPCR下降>50%但未达完全缓解标准时，需结合临床评估是否需延长激素疗程或转换治疗方案。01020304治疗反应性评估标准定期监测血糖、血压及电解质，尤其长期使用激素者需警惕库欣综合征、高血糖及低钾血症的发生。感染风险防控重点关注结核、水痘等机会性感染，治疗前需完善疫苗接种史筛查，必要时预防性使用免疫球蛋白或抗病毒药物。骨骼健康管理长期激素治疗可能导致骨质疏松，建议补充钙剂及维生素D，并定期进行骨密度检测（尤其青春期患儿）。代谢异常筛查激素副作用监测要点复发与难治性NS管理4.频繁复发型治疗方案采用低剂量泼尼松长期维持（0.1-0.2mg/kg/隔日），或根据尿蛋白水平动态调整剂量，以减少激素依赖和副作用。糖皮质激素调整方案推荐环孢素A（3-5mg/kg/d）或他克莫司（0.1-0.2mg/kg/d）作为二线药物，需定期监测血药浓度及肾功能。免疫抑制剂联合治疗对激素耐药病例可考虑利妥昔单抗（375mg/m²/周×1-4次），通过靶向CD20B细胞降低复发风险。生物靶向治疗环孢素与他克莫司作为一线选择，需维持谷浓度在80-120ng/ml（环孢素）或5-8ng/ml（他克莫司）至少12个月钙调磷酸酶抑制剂优先针对多次复发且对CNI无效者，推荐375mg/m²每周1次×4周方案，用药前需筛查乙肝及免疫球蛋白水平利妥昔单抗应用适用于不能耐受CNI的患儿，剂量600mg/m²bid，需监测淋巴细胞亚群及胃肠道反应霉酚酸酯替代方案激素需缓慢阶梯式减量（每2-4周减0.25-0.5mg/kg），配合免疫抑制剂重叠使用≥3个月个体化减停策略激素依赖型药物选择123对所有SRNS患儿应进行NPHS1/2/WT1等基因检测，突变阳性者避免盲目使用免疫抑制剂基因检测先行环孢素A剂量可增至5-7mg/kg/d（分2次），目标谷浓度150-200ng/ml，联合ACEI/ARB降低蛋白尿钙调磷酸酶抑制剂强化对FSGS病理类型可试用阿巴西普（10mg/kgiv每月）或Ofatumumab，需在三级医疗中心实施生物制剂尝试激素抵抗型二线疗法并发症防治措施5.感染风险防控策略免疫抑制状态的高危性：儿童肾病综合征患者因长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂，导致免疫功能显著下降，对细菌、病毒及机会性病原体的易感性增加，需建立分层防护体系。疫苗接种的关键作用：强调在疾病缓解期完成常规免疫接种（如肺炎球菌疫苗、流感疫苗），同时避免使用活疫苗（如麻疹-腮腺炎-风疹疫苗）以防诱发感染。抗生素预防性使用的指征：对于频繁复发或激素耐药型患儿，在合并低补体血症或特定病原体暴露史时，可短期预防性应用抗生素（如复方磺胺甲噁唑）。风险评估工具应用采用Padua评分或改良的Khichan标准，结合血清白蛋白水平（<20g/L）、D-二聚体升高及既往血栓史进行分层。对高危患儿推荐低分子肝素（如依诺肝素0.5mg/kgq12h）或华法林（目标INR2-3），同时监测出血倾向；中危患儿可考虑小剂量阿司匹林（1-3mg/kg/d）。对于活动受限或中心静脉置管患儿，使用间歇充气加压装置或梯度加压弹力袜改善静脉回流。抗凝方案选择机械性预防措施血栓栓塞预防管理早期识别与评估预警指标监测：重点关注尿量骤减（<0.5ml/kg/h持续6小时）、血肌酐升高（较基线增加≥50%）及电解质紊乱（如高钾血症）。病因学鉴别：通过尿钠分数（FENa）、尿沉渣镜检及肾脏超声排除肾前性（如脱水）、肾性（如急性肾小管坏死）或肾后性梗阻因素。分级干预措施1-2级AKI管理：停用肾毒性药物（如NSAIDs），优化容量状态（晶体液复苏），调整利尿剂剂量（呋塞米1-2mg/kgiv）。3级AKI紧急处理：当合并严重代谢性酸中毒（pH<7.2）或液体超负荷时，启动肾脏替代治疗（CRRT或间歇性血液透析），并联合肾病专科会诊。急性肾损伤干预流程长期随访与患者教育6.缓解期监测项目通过晨尿蛋白/肌酐比值（uPCR）或24小时尿蛋白定量监测疾病活动性，早期发现复发迹象，建议每月检测1次稳定期患者，复发高风险者需增加频次。定期尿蛋白检测每3-6个月检测血清肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）及电解质，评估激素或免疫抑制剂对肾脏的潜在影响，尤其关注钙磷代谢异常风险。肾功能评估长期使用激素患者需定期检查骨密度、眼科（白内障/青光眼）及生长曲线，免疫抑制剂使用者应监测血常规、肝功能和感染指标。药物副作用筛查接种前需确保尿蛋白稳定（uPCR<200mg/mmol），接种后密切监测72小时内的疾病活动性变化。特殊注意事项接受大剂量免疫抑制剂（如环磷酰胺、利妥昔单抗）治疗期间及停药后3-6个月内禁止接种活疫苗（如麻疹、水痘疫苗），需评估免疫重建情况后补种。活疫苗禁忌期所有患儿应接种肺炎球菌多糖疫苗、流感灭活疫苗及乙肝疫苗，肾病综合征缓解期可考虑接种HPV疫苗以降低感染相关并发症。推荐接种疫苗疫苗接种调整原则饮食管理：低盐（<2g/天）、优质蛋白（0.8-1g/kg/天）饮食，水肿期限制液体摄入；长期激素治疗者需补充钙剂（500-1000mg/天）和维生素D