2025年医保知识测评题库：医保定点医疗机构管理规定及解析试题

2025年医保知识测评题库：医保定点医疗机构管理规定及解析试题一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2024年修订的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，申请医保定点的医疗机构需满足“正式运营至少（）”的基本条件。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月解析：正确答案为B。依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第七条，申请医保定点的医疗机构需“正式运营至少3个月”，此条款旨在确保机构具备稳定的服务能力后再纳入医保管理体系，避免因运营初期管理不规范影响基金安全。2.医保经办机构与定点医疗机构签订的服务协议有效期一般为（）。A.1年B.2年C.3年D.5年解析：正确答案为A。根据《暂行办法》第十五条，服务协议有效期一般为1年，期满前3个月双方可协商续签。短期协议设计便于动态调整管理要求，适应医保政策和医疗行业发展变化。3.定点医疗机构因名称、法定代表人变更需向医保经办机构报告的，应在变更事项发生后（）个工作日内提出申请。A.5B.10C.15D.20解析：正确答案为B。《暂行办法》第二十一条明确，定点医疗机构名称、法定代表人、主要负责人等重大信息变更的，需在10个工作日内向医保经办机构提出变更申请，确保医保信息系统与机构实际情况一致，避免因信息滞后导致基金支付错误。4.定点医疗机构被查实存在“虚构医药服务项目”行为，医保经办机构可依据（）直接解除服务协议。A.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条B.《暂行办法》第四十条C.《社会保险法》第八十七条D.《医疗机构管理条例》第四十七条解析：正确答案为B。《暂行办法》第四十条列举了20类可解除协议的违规情形，其中“虚构医药服务项目”属于严重骗保行为，医保经办机构可直接解除协议并向医保行政部门报告；《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条主要规定行政处罚措施，与协议解除分属不同管理维度。5.定点医疗机构开展医保电子凭证全流程应用的考核指标中，门诊电子凭证结算率需不低于（）。A.60%B.70%C.80%D.90%解析：正确答案为C。2024年国家医保局《关于推进医保电子凭证全场景应用的通知》明确，定点医疗机构门诊电子凭证结算率需达到80%以上，住院患者入院、出院、结算环节电子凭证使用率需达到100%，此指标旨在提升医保服务便捷性和数据规范性。二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.下列属于医保定点医疗机构准入必备条件的有（）。A.具备独立法人资格B.按规定悬挂《医疗机构执业许可证》C.有与医保管理相适应的专职管理人员D.近1年内未因医保违规被行政处罚解析：正确答案为BC。根据《暂行办法》第七条，准入条件包括：（1）正式运营至少3个月；（2）符合医疗机构规划；（3）按规定悬挂《医疗机构执业许可证》；（4）有与医保管理相适应的专职管理人员；（5）有满足医保需要的信息系统；（6）符合法律法规和医保政策。选项A错误，部分诊所、门诊部等可由非独立法人主体申请；选项D错误，准入时仅要求“无重大违法违规记录”，未明确“近1年”限制。2.医保服务协议应包含的核心内容有（）。A.服务人群、范围及方式B.医疗费用结算标准与方式C.药品、耗材集中采购约定D.医保基金监管责任划分解析：正确答案为ABCD。《暂行办法》第十四条规定，服务协议需涵盖服务内容、质量、费用结算、药品耗材管理、信息报送、违约责任等12项核心内容，其中集中采购约定（如落实国家集采政策）和监管责任划分（如机构自查与医保抽查的配合义务）为2024年修订新增条款。3.定点医疗机构在医保费用结算中需遵守的规则包括（）。A.不得将不属于医保支付范围的费用纳入医保结算B.按规定向医保经办机构提供费用明细及相关凭证C.可根据患者要求将自费项目转为医保项目D.对异地就医患者执行就医地医保目录、参保地报销政策解析：正确答案为ABD。选项C错误，《暂行办法》第三十二条明确禁止“串换药品、耗材、诊疗项目”等行为，将自费项目转为医保项目属于典型骗保；选项D正确，异地就医遵循“就医地目录、参保地政策”的结算原则，此规则在《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》中进一步明确。4.医保经办机构对定点医疗机构的考核方式包括（）。A.日常检查B.年度考核C.智能审核D.第三方评估解析：正确答案为ABCD。《暂行办法》第二十七条规定，考核方式包括日常检查、年度考核、智能监控（如医保大数据平台分析）及引入第三方专业机构评估，多维度确保考核客观性。5.定点医疗机构出现（）情形时，医保经办机构应终止服务协议。A.医疗机构依法终止执业B.连续2年年度考核不合格C.被吊销《医疗机构执业许可证》D.因医保违规被处暂停协议6个月解析：正确答案为AC。《暂行办法》第四十一条规定，终止协议的情形包括：（1）机构依法终止执业；（2）被吊销执业许可证；（3）协议期满未续签；（4）其他法定终止情形。选项B属于解除协议情形（第四十条第（十九）项“连续2年考核不合格”）；选项D“暂停协议”为阶段性处理措施，非终止。三、判断题（每题2分，共20分，正确填“√”，错误填“×”）1.个体诊所因规模较小，可由兼职人员负责医保管理工作。（）解析：×。《暂行办法》第七条第（四）项要求，定点医疗机构需“有与医保管理相适应的专职管理人员”，个体诊所虽规模小，但必须配备专职人员，确保医保政策执行的专业性和连贯性。2.定点医疗机构可根据自身经营需要，自行调整医保药品目录内药品的销售价格。（）解析：×。根据《关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》，医保目录内药品需执行集中采购中选价格或挂网限价，医疗机构不得擅自涨价；目录外药品需明码标价并向患者告知自费属性。3.医保经办机构发现定点医疗机构存在违规行为后，应立即终止服务协议。（）解析：×。《暂行办法》第三十九条规定，医保经办机构需经调查核实后，根据违规情节采取约谈、限期整改、暂停拨付费用、暂停协议等措施；仅对严重违规（如骗保）才解除协议，终止协议需符合第四十一条法定情形。4.定点医疗机构为提升结算效率，可将多个患者的医保费用合并申报。（）解析：×。《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，医疗机构应“如实向医保经办机构提供参保人员费用结算所需的全部资料”，合并申报可能导致费用明细不清，掩盖分解住院、重复收费等违规行为。5.异地就医患者在定点医疗机构发生的医保费用，需由患者先行垫付后回参保地报销。（）解析：×。2024年《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》要求，普通门诊、住院、门诊慢特病费用已实现全国联网直接结算，患者只需支付个人自付部分，无需垫付全款。四、案例分析题（共20分）2023年12月，某市医保局通过智能监控发现某二级医院（医保定点）存在以下异常数据：（1）11月骨科住院患者次均费用1.8万元，同比增长40%，且耗材费用占比达65%（正常为40%-50%）；（2）某医师开具的“关节置换术”病历中，手术记录与耗材使用清单不一致（记录使用进口假体，清单显示国产假体）；（3）10-11月共为12名未实际住院的患者办理“挂床住院”，涉及医保基金5.2万元。问题：1.该医院的行为违反了哪些医保定点管理规定？（8分）2.医保经办机构应采取哪些处理措施？（6分）3.若医院对处理结果有异议，可通过何种途径申诉？（6分）解析：1.违规行为及依据：（1）次均费用异常增长且耗材占比过高，可能涉及“过度医疗”，违反《暂行办法》第三十一条“合理诊疗、合理收费”的约定；（2）病历与耗材清单不一致，属于“串换耗材”，违反《暂行办法》第四十条第（五）项“串换药品、耗材、诊疗项目”的规定；（3）“挂床住院”属于“虚构医药服务”，违反《暂行办法》第四十条第（一）项“虚构医药服务项目”的规定，同时触犯《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“骗取基金支出”的禁止性条款。2.处理措施：（1）暂停医保费用拨付，要求限期整改（《暂行办法》第三十九条）；（2）追回违规使用的医保基金5.2万元，并处2倍罚款（《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条）；（3）解除服务协议（《